Файл: Гостищев. Общая хирургия.pdf

370 

Некротизирующий фасциит 

Некротизирующий фасциит - инфекционный некроз поверхностной фасции тела. 

Ранее болезнь была известна как эпифасциальная гангрена, фагаденическая язва, её 
отличает особая тяжесть течения и высокая летальность. Заболевание полиэтиологической 
природы, которое вызывают различные микроорганизмы (аэробные и анаэробные). 
Стрептококковый фасциит вызывает β-гемолитический стрептококк (S. pyogenes). 
Фасциит вызывают также бактероиды, другие виды стрептококка, энтеробактерии, 
пептококки, пептострептококки. Клостридиальный некротизирующий фасциит следует 
рассматривать отдельно, как одну из форм газовой гангрены. 

Инфицирование фасции происходит при различных травматических повреждениях 

кожи и глубжележащих тканей. Развитию заболевания способствуют различные 
истощающие заболевания: сахарный диабет, туберкулёз, авитаминоз, наркомания и др. 
Иногда некротизирующий фасциит развивается как осложнение таких заболеваний, как 
рожа, мастит, гидраденит. 

В основе заболевания лежит прогрессирующий некроз поверхностной (подкожной) 

фасции с последующим развитием некроза кожи. В основе изменений кожи лежит 
токсический фактор, некроз кожи развивается как следствие тромбоза сосудов, питающих 
кожу. В патогенезе болезни не исключается аллергический компонент, протекающий по 
типу феномена Санарелли-Шварцмана. 

Первичный некротический фасциит сразу начинается с поражения фасции, 

проявляется болезненностью, припухлостью кожи на изолированном пространстве. Кожа 
гиперемирована, отёчна. При стрептококковом фасциите быстро развиваются местные 
проявления в виде тёмных пятен на коже с образованием пузырей, наполненных тёмным 
экссудатом, с формированием участков поверхностного некроза кожи. Некрозы могут 
сливаться, образуя обширный некроз всей толщи кожи. 

При нестрептококковых фасциитах местные явления не столь резко выражены. 

Заболевание развивается постепенно с появлением образования деревянистой плотности, 
уплотнения кожи, её отёчности. Кожные покровы меняют цвет: появляются 
эритематозные, бледные пятна на фоне распространения уплотнения кожи. При наличии 
раны определяют грязно-серого цвета фасцию, мутный экссудат, иногда экссудат 
коричневого цвета, при инструментальном исследовании подкожная клетчатка легко 
отслаивается от фасции. 

Заболевание проявляется общими признаками интоксикации: высокая лихорадка, 

иногда гектического типа, тахикардия, слабость. В крови лейкоцитоз. 

В случаях вторичного некротического фасциита, когда он развивается на фоне 

запущенных гнойных заболеваний кожи, клиническая картина его наслаивается на 
признаки основного заболевания, сопровождается ухудшением состояния больного и 
развитием местных некротических проявлений на месте локализации первичного 
гнойного очага. 

Дифференцировать неспецифический некротизирующий фасциит следует от 

клостридиального фасциита (газовой гангрены), осложняющего течение ран (см. Раны). 
Газообразование в подкожной клетчатке является дифференциальным признаком, грязно-
серое отделяемое, мутный экссудат содержат капельки газа. Бактериоскопия позволяет 
верифицировать возбудитель. 

371 

Лечение 

Лечение некротизирующего фасциита только хирургическое, основой операции 

является некрэктомия. Во время операции определяют некроз фасции, её отслойку от 
подлежащих тканей и подкожной клетчатки, оценивают характер отделяемого, его запах, 
наличие газа, капель жира. 

Разрез кожи проводят в пределах некротизированной фасции. При сформировавшемся 

сухом некрозе ткани иссекают в пределах границ здоровой кожи, иссечение поражённой 
фасции выполняют в полном объёме. При обширных поражениях, трудностях с чётким 
определением границ нежизнеспособной фасции или при прогрессировании некроза 
выполняют этапные некрэктомии. Неизменённую кожу не иссекают. 

Механическую некрэктомию дополняют ультразвуковой кавитацией, химической 

некрэктомией с использованием гипохлорита натрия, протеолитических ферментов. 

Антибактериальную терапию начинают как можно раньше. При установленной 

стрептококковой инфекции применяют бензилпенициллин в дозе 4-5 млн ЕД каждые 4 ч. 
При комбинированном характере микрофлоры при некротизирующем фасциите 
назначают антибиотики широкого спектра действия, комбинируют с препаратами, 
обладающими действием на анаэробную флору (например, 
гидроксиметилхиноксилиндиоксидом). 

Дезинтоксикационную терапию проводят по общим принципам лечения больных с 

гнойно-воспалительными заболеваниями. 

Лечение гнойных ран после некрэктомии выполняют с использованием 

ультразвуковой кавитации во время перевязок, протеолитических ферментов, 
антисептических мазей на водорастворимой основе, при необходимости проводят 
дополнительное иссечение некрозов. В фазу регенерации используют средства для 
стимуляции заживления ран, для закрытия раневого дефекта - аутодермопластику. 

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ РЫХЛОЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ 

ТКАНИ (КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ) 

Глубокая флегмона шеи 

Особенности проявления и распространения флегмоны шеи определяются богато 

развитой в области шеи сетью лимфатических сосудов и узлов, а также особенностями 
строения фасций шеи, между которыми образуются отграниченные щели и пространства, 
выполненные рыхлой клетчаткой и лимфатическими узлами. 

Острые гнойные процессы в области задней поверхности шеи (в отличие от передней и 

боковой) весьма редки, к процессам этой локализации относятся глубокие флегмоны 
между затылочными мышцами. Они могут возникнуть как следствие остеомиелита 
шейных позвонков или затылочной кости. 

Этиология и патогенез 

Первичными очагами, послужившими источником флегмоны шеи, могут быть 

гнойничковые процессы в области волосистой части головы и другие инфицированные 
очаги (ссадины, трещины) в области ушей, щёк, нижней губы и подбородка, 

372 

воспалительные процессы в полости рта и носоглотки (ангина, кариозные зубы, стоматит 
и др.), проникающие ранения в области шеи с непосредственным внесением инфекции, 
воспалительные процессы в области гортани, трахеи, пищевода, а также повреждение 
указанных образований инородными телами, остеомиелит шейных позвонков. Иногда 
возможно развитие гнойников в области шеи вследствие септикопиемии. 

Возбудителем флегмоны шеи являются стафилококки, стрептококки, энтеробактерии, 

неспорообразующие анаэробы и др. Наличие в полости рта гнилостной путридной 
инфекции, особенно когда её источником являются кариозные зубы, влечёт за собой 
образование гнилостной флегмоны. Последняя в связи с литическими свойствами 
представителей этой флоры склонна к образованию затёков, иногда весьма обширных, по 
межфасциальным щелям и пространствам. 

Клинические проявления и диагностика 

Воспалительная припухлость располагается в поднижнечелюстной, подбородочной 

области или в области верхней или нижней половины грудино-ключично-сосцевидной 
мышцы, т.е. там, где заложены главные лимфатические узлы шеи (рис. 102). Припухлость 
вначале плотная, иногда слегка бугристая, несколько подвижна. В связи с глубоким 
расположением очага под мышцами кожа над ним вначале не изменена и имеет обычную 
окраску. В начальных стадиях не наблюдается и отёка. 

Рис. 102. Глубокие абсцессы шеи: 1 - заглоточный; 2 - экстрадуральный; 3 - при 

остеомиелите остистого отростка; 4 - между трахеей и пищеводом; 5 - 

предгрудинный; 6 - надгрудинного межапоневротического пространства; 7 - 

предвисцерального пространства; 8 - позади пищевода. 

При поверхностной подчелюстной аденофлегмоне в подбородочной области имеются 

местные признаки воспаления - ограниченная краснота, припухлость, болезненность. При 
глубокой подчелюстной флегмоне (флегмоне дна полости рта, ангине Людвига) 
заболевание начинается бурно и протекает с выраженным диффузным отёком дна полости 
рта и подчелюстной области, выраженными признаками общего воспаления, резкой 

373 

болезненностью, усиливающейся при жевании и глотании; отмечаются слюнотечение, 
спазм жевательной мускулатуры, затруднённое дыхание. 

При флегмонах шеи, расположенных вдоль сосудисто-нервного пучка, больные 

избегают малейших движений головой и держат её слегка повёрнутой и наклонённой в 
больную сторону, за счёт чего уменьшается давление на расположенный под мышцей 
воспалительный инфильтрат. 

Если гнойник располагается в клетчатке, окружающей влагалище сонной артерии и 

яремной вены, он сравнительно быстро распространяется вдоль сосудов, особенно при 
наличии вирулентной инфекции. Примером этого может служить острый гнойный 
процесс, источником которого являются кариозные зубы. В этих случаях первоначально 
поражается также верхняя группа шейных лимфатических узлов, расположенных под 
верхним концом грудино-ключично-сосцевидной мышцы на яремной вене. Отсюда после 
расплавления лимфатических узлов гнойник распространяется в клетчатку сосудистого 
влагалища и далее - в подключичную и подмышечную ямки. 

При локализации процесса в области подчелюстных, подбородочных и других групп 

лимфатических узлов боли возникают в соответствующих областях. 

Кроме общих клинических признаков воспаления при глубоких флегмонах шеи, 

следует ориентироваться на косвенные симптомы - такие, как выраженный отёк на 
стороне поражения, вынужденное положение головы и шеи (спастическая кривошея), 
выраженная болезненность в мышцах при активных и пассивных движениях. 

Лечение 

Прежде всего должен быть создан покой, как общий, так и в области воспалительного 

очага: больному предписывают постельный режим, используют антибиотикотерапию - 
полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды. Местно - тепло в 
виде грелки, согревающего компресса, УВЧ-терапия. Местное применение холода может 
быть рекомендовано только на самых ранних стадиях заболевания, до появления 
воспалительного инфильтрата. В ранних стадиях (стадия серозного отёка) возможно 
применение диадинамофореза протеолитических ферментов. Сочетание всех 
перечисленных мер может вызвать обратное развитие воспалительного процесса, о чём 
будут свидетельствовать уменьшение температуры тела, исчезновение отёка, болей, 
улучшение самочувствия, уменьшение общих проявлений воспаления. 

Нарастание указанных явлений - признак прогрессирования процесса, его перехода в 

стадию гнойного расплавления, что определяет необходимость оперативного 
вмешательства. При его выполнении надо строго руководствоваться 
топографоанатомическими соотношениями органов и локализацией гнойника. Место 
разреза должно соответствовать участку наиболее отчётливой флюктуации. Осторожное 
послойное рассечение тканей предотвращает возможность повреждения важных 
образований, в первую очередь сосудов. 

Иногда причиной глубоких флегмон является повреждение стенки пищевода или 

трахеи инородными телами с последующим развитием по окружности воспаления. 
Особенно это относится к глотке и пищеводу на уровне шеи, повреждения которых 
проглоченными инородными телами (иглами, булавками, другими острыми предметами) 
нередки. Своевременное извлечение инородного тела и назначение 

374 

противовоспалительной терапии, в том числе антибиотиков, позволяет в ряде случаев 
избежать грозных осложнений. 

Глубокие флегмоны задней поверхности шеи возникают редко, причиной их может 

послужить гематогенный остеомиелит шейных позвонков или затылочной кости. 
Гнойники вскрывают с учётом их глубокого расположения между мышцами затылка. При 
этом необходимо помнить о возможности ранения затылочной артерии или глубокой вены 
шеи. 

Все операции вскрытия флегмон шеи должны заканчиваться дренированием раны 

(рис. 103, 104). Тампоны помогают остановить капиллярное кровотечение в глубине раны, 
а также предохраняют полость гнойника от преждевременного (до отторжения 
некротических тканей и образования грануляций) её спадения. 

Гнойный медиастинит 

Гнойный медиастинит - гнойное воспаление рыхлой соединительной клетчатки 

средостения. 

Этиология и патогенез 

Возбудители заболевания - чаще стафилококки, энтеробактерии, реже - стрептококк, 

пневмококк, а также смешанная гнойная и гнилостная флора, в отдельных случаях - 
анаэробы. Медиастинит в абсолютном большинстве случаев (кроме проникающих 
ранений груди) - заболевание вторичное и является осложнением перфорации пищевода и 
трахеи, острых гнойных процессов в полости рта и зеве, флегмоны шеи, пневмонии, 
нагноительных процессов в лёгких и плевре и др.  

Рис. 103. Разрезы, применяемые для вскрытия флегмон шеи: 1 - при подподбородочной 

флегмоне; 2 - при поднижнечелюстной флегмоне; 3 - при окологлоточном абсцессе; 4, 5 - 

при флегмоне сосудистого влагалища в нижнем (4) и верхнем (5) отделах; 6 - разрез по 

Кютнеру; 7 - разрез по де Кервену; 8 - при флегмоне бокового треугольника шеи; 9 - при 

предтрахеальной флегмоне и гнойном струмите; 10 - при надгрудинной 

межапоневротической флегмоне.