Файл: Гостищев. Общая хирургия.pdf

380 

заболевания острое, флегмона развивается быстро. Из местных симптомов отмечают отёк 
и напряжение тканей, особенно кожи. Конечность увеличивается в объёме в результате 
нарушения венозного оттока. Определяются увеличенные болезненные лимфатические 
узлы. 

При более поверхностном расположении флегмоны (например, в бедренном 

треугольнике) можно отметить гиперемию кожи, припухлость и симптом флюктуации, 
что значительно облегчает постановку диагноза. 

Рис. 108. Глубокие флегмоны конечностей (схема). а - плечо: 1 - m. biceps brachii, 2 - m. 

brachialis, 3 - m. triceps brachii, 4 - флегмона в области сосудисто-нервного пучка плеча, 5 

- в области глубоких сосудов плеча и лучевого нерва, 6 - в толще трёхглавой мышцы; б - 

предплечье: 1 - m. flexor carpi radialis, 2 - m. flexor digitorum sublimis, 3 - m. flexor carpi 

ulnaris, 4 - m. flexor digitorum profundus, 5 - m. adductor policis et m. extensor policis longus, 6 

- m. extensor carpi radialis brevis, 7 - m. extensor digitorum communis, 8 - m. extensor carpi 

ulnaris, 9 - флегмона в области vasa radialia, 10 - в области vasa interossea, 11 - в области 

vasa ulnaria; в - бедро: 1 - m. rectus, 2 - m. vastus medialis, 3 - m. sartorius, 4 - m. gracilis, 5 - 

m semimembranosus, 6 - m. semitendinosus, 7 - caput longum m. biceps femoris, 8 - m. vastus 

lateralis, 9 - m. adductor magnus et longus, 10 - скопление гноя в m. vastus lateralis, 11 - в m. 

rectus femoris, 12 - флегмона в области сосудистого пучка, 13 - в области седалищного 

нерва; г - голень: 1 - fibula, 2 - tibia, 3 - m. tibialis anterior, 4 - m. extensor digitorum longus, 5 

- mm. peroneus longus et brevis, 6 - m. soleus, 7 - флегмона в области vasa tibialis posteriora, 

8 - в области vasa tibialis anteriora. 

381 

Рис. 109. Хирургические доступы при гнойных заболеваниях конечностей. а - верхних 

конечностей: 1 - переднелатеральный доступ к диафизу плеча, 2 - при флегмоне 

переднего фасциального ложа, 3 - при ладонной межмышечной и межкостно-мышечной 

флегмонах, 4 - разрезы для вскрытия флегмоны пространства Пирогова, 5 - доступ по 

Войно-Ясенецкому для вскрытия ладонной межкостно-мышечной флегмоны, 6 - разрез 

при флегмоне латерального фасциального ложа, 7 - разрезы при флегмоне локтевого 

влагалища, 8 - проекция плечевого сосудистого пучка, 9 - проекция лучевой артерии, 10 - 
проекция локтевой артерии; б - нижних конечностей: 1 - переднелатеральный доступ к 

бедренной кости, 2 - к переднемедиальной межмышечной флегмоне бедра, 3 - к 

сосудистому влагалищу, 4 - к передней межмышечной флегмоне бедра, 5 - к флегмоне 

переднего фасциального ложа голени, 6 - проекция сосудов бедра, 7 - проекция передней 

большеберцовой артерии. 

Лечение 

В инфильтративную фазу может применяться консервативное лечение: 

антибиотикотерапия, физиотерапевтическое лечение (УВЧ-терапия, токи Бернара), тепло, 
иммобилизация конечности. Если консервативное лечение неэффективно и заболевание 
прогрессирует, прибегают к хирургическому лечению (рис. 109). Производят вскрытие 
флегмон, иссечение некротизированных тканей и дренирование. При операции 
необходимо вскрыть все мышечные перегородки (обычно тупым способом). 

Если обеспечить хорошее дренирование гнойной полости через один разрез 

невозможно, прибегают к контрапертурам, которые производят параллельно основному 
разрезу. 

Полость глубокой флегмоны очищают от гнойного отделяемого и некротических 

тканей, промывают пероксидом водорода и антисептическими растворами, можно 
применять обработку полости УЗ, лазером. Операцию заканчивают дренированием. Через 
дренажные трубки можно осуществлять активную или пассивную аспирацию, а также 
ферментативный некролиз с промыванием полости растворами антисептических средств и 
антибиотиков с учётом чувствительности микрофлоры. 

382 

Флегмона забрюшинного пространства 

Флегмона забрюшинного пространства (phlegmone retroperitoneal) - острый гнойный 

процесс в ретроперитонеальной клетчатке поясничной и подвздошной областей. 

Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке, как правило, вторичного характера. 

Источником инфекции являются такие заболевания, как острый аппендицит, остеомиелит 
костей таза, позвоночника, воспалительные заболевания почки (карбункул почки, 
пионефроз), перфорация восходящей или нисходящей кишки при опухолевом процессе, 
их разрыве при травматических повреждениях и т.д. Очень редко возникает гематогенное 
инфицирование клетчатки забрюшинного пространства. В зависимости от локализации 
воспалительного процесса в забрюшинной клетчатке различают паранефрит, параколит, 
флегмоны и абсцессы подвздошной ямки. Чаще воспалительный процесс начинается с 
аденофлегмоны, возникающей в связи с лимфогенным распространением инфекции. 

Распространение воспалительных очагов определяется особенностями анатомического 

строения забрюшинного пространства. Через естественные щели в фасциях, а также при 
их разрушении воспалительный процесс может распространяться из одного пространства 
в другое, а по передней поверхности пояснично-подвздошной мышцы гной может 
проникать в подвздошную ямку и через мышечную лакуну - под паховую связку и на 
бедро с развитием абсцесса, флегмоны передневнутренней поверхности бедра. В 
запущенных случаях возможен прорыв гнойников в плевральную полость, прямую кишку, 
брюшную полость. 

Клинические проявления 

Клинические проявления острых гнойных процессов в забрюшинной клетчатке в 

начальном периоде выражены нечётко. При этом сначала возникают общие признаки 
воспаления (повышение температуры тела, озноб, общая слабость, недомогание, головная 
боль), а местные (боль, припухлость, болезненность при пальпации) появляются позже. В 
связи с этим в самом начале заболевание протекает под видом гриппа, иногда тифа, 
паратифа. 

Важным симптомом является боль. Боли могут быть локализованы в соответствующей 

половине живота, подвздошной, реже - в поясничной области. Локализация болей 
определяется соответственно патологическому процессу (параколит, абсцесс 
подвздошной ямки, паранефрит). 

Чаще боли бывают разлитого характера, иногда выходят за пределы соответствующей 

локализации. Из-за болей больные с трудом передвигаются. Боли усиливаются при 
попытке встать, при ходьбе больные сгибаются вперёд и в больную сторону. Иррадиация, 
усиление болей наблюдают при попытке сесть, встать, повернуться на бок, ротировать, 
поднять или разогнуть бедро, а также при пальпации по ходу поясничной мышцы, в 
области гребня подвздошной кости, позвоночника, крестца. 

Близкое анатомическое соседство околопочечной и собственно ретроперитонеальной 

клетчатки поясничной области являются причиной того, что клиническая картина острых 
гнойных процессов в этих отделах (особенно в ранних стадиях) имеет много сходных 
общих и местных симптомов. 

Из клинических симптомов имеет значение появление болезненности при 

поколачивании области поясницы. Можно определить контрактуру бедра - нахождение 

383 

его в положении сгибания с некоторой ротацией кнутри и небольшим приведением. 
Данный симптом обусловлен рефлекторным сокращением пояснично-подвздошной 
мышцы вследствие давления на неё гнойника, влияния лимфангиита, лимфаденита. 
Попытка выпрямить ногу приводит к усилению болей. Этот симптом известен под 
названием «псоас-симптом», он патогномоничен для воспалительных процессов, 
локализованных в собственно ретроперитонеальном пространстве. 

При пальпации болезненность определяется в соответствующей половине живота 

кнаружи от прямой мышцы, в подвздошной ямке, поясничной области. Через переднюю 
брюшную стенку можно пропальпировать воспалительный инфильтрат. При 
паранефритах инфильтрат может пальпироваться через брюшную стенку в области 
подреберья, по краю прямой мышцы живота, иногда он может распространяться от 
подреберья сверху до пупка по направлению к средней линии живота. 

Напряжение мышц поясницы больше свидетельствует о воспалительном процессе в 

собственно ретроперитонеальной клетчатке. Симптом флюктуации даже при обширных 
забрюшинных гнойниках не определяется. При поясничной локализации гнойника в ряде 
случаев отмечается сглаженность контуров соответствующей половины поясницы. 

При рентгенологическом исследовании можно обнаружить сколиоз позвоночника или 

исчезновение контуров поясничной мышцы на стороне поражения. Наличие 
воспалительного инфильтрата в забрюшинном пространстве, полости гнойника помогает 
выявить УЗИ. 

Лечение 

В начальных стадиях воспалительного процесса проводят антибактериальную терапию 

антибиотиками широкого спектра действия, дезинтоксикационную терапию. При 
безуспешности консервативной терапии, абсцедировании воспалительного инфильтрата 
применяют хирургическое лечение - вскрытие гнойников внебрюшинным доступом. 
Показанием к оперативному вмешательству считают отсутствие эффективности 
консервативного лечения: ухудшение самочувствия, значительное повышение 
температуры тела по вечерам, озноб, нарастание болезненности, увеличение припухлости, 
усиление контрактуры бедра. Операцию выполняют при первых признаках 
абсцедирования, её цель - удаление гноя и дренирование забрюшинного пространства 
(рис. 110). 

При установлении диагноза гнойного паранефрита используют люмботомический 

вертикальный разрез по наружному краю длинных мышц спины от XII ребра до гребня 
подвздошной кости. При забрюшинной флегмоне, когда не установлена точная её 
локализация, показано вскрытие забрюшинного пространства косым поясничным 
разрезом по Пирогову, Шевкуненко (рис. 111). 

Дренирование забрюшинного пространства выполняют, подводя дренажную трубку к 

нижней точке гнойника в положении больного на спине. Трубку выводят через рану или 
через дополнительный разрез (контрапертуру). 

Парапроктит 

Острый парапроктит (paraproctitis) - гнойное воспаление околопрямокишечной 

клетчатки. 

384 

Рис. 110. Вскрытие гнойника (при параколите) и абсцесса в области подвздошной 

мышцы. а - вскрытие гнойника при параколите: 1 - линии разреза, 2 - вскрытие гнойника; 

б - вскрытие гнойника в области подвздошной мышцы: 1 - используемые разрезы, 2 - 

вскрытие гнойника. 

Рис. 111. Разрезы для вскрытия забрюшинных флегмон: 1 - разрез по Пирогову; 2 - 

разрез по Шевкуненко. 

Этиология и патогенез 

Возбудителями парапроктита чаще являются кишечная палочка, золотистый и белый 

стафилококки, анаэробы и др. Как правило, определяется смешанная микрофлора. 

Внедрению микроорганизмов в параректальную клетчатку способствуют трещины 

заднего прохода, воспаление геморроидальных узлов, повреждение слизистой оболочки 
прямой кишки и заднепроходного канала, воспаление крипт, промежностные гематомы, 
расчёсы покровов заднего прохода и др. Флегмоны околокишечной клетчатки возможны 
как осложнение огнестрельных ранений, а также распадающейся опухоли. 
Воспалительный процесс отличается выраженным отёком и гнойной инфильтрацией 
рыхлой соединительной ткани. Гнилостная инфекция, распространяясь по 
околопрямокишечной клетчатке либо по лимфатическим путям на клетчатку таза, часто 
вызывает некроз - распад тканей без формирования гнойников (гнилостно-некротический 
парапроктит). Различают пять форм ограниченных параректальных гнойников: