Файл: Гостищев. Общая хирургия.pdf

385 

подкожный, ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный и ретроректальный 
(рис. 112). 

Подкожный парапроктит локализуется под кожей около заднепроходного отверстия. 

Больные ощущают резкую боль в области заднепроходного канала, особенно при 
дефекации. Повышается температура тела. Отчётливо определяется болезненная 
припухлость, кожа над ней гиперемирована. При абсцедировании можно определить 
симптом флюктуации. 

Рис. 112. Расположение гнойников при остром парапроктите. Поперечный (а) и 

сагиттальный (б) срезы. 1 - подкожный; 2 - ишиоректальный; 3 - пельвиоректальный; 4 - 

подслизистый; 5 - ретроректальный. 

Ишиоректальный парапроктит протекает с тяжёлыми общими явлениями. Процесс, 

захватывая глубокие слои клетчатки седалищно-прямокишечных впадин, 
распространяется позади прямой кишки на другую сторону до предстательной железы и, 
идя кверху, захватывает тазовую клетчатку. Больные отмечают пульсирующую боль в 
области прямой кишки, высокую температуру тела, иногда озноб. 

Отёк, гиперемия кожных покровов при общей интоксикации облегчают диагностику у 

больных с этой формой парапроктита. Однако в начальной стадии заболевания, когда 
отсутствуют внешние его признаки, необходимо произвести бимануальное исследование, 
вводя палец одной руки в прямую кишку и помещая палец другой руки на припухлость 
снаружи. При этом можно определить болезненный инфильтрат. 

Подслизистый парапроктит локализуется в подслизистом слое прямой кишки выше 

заднепроходных столбов. При пальцевом исследовании можно определить отёчность и 
болезненность в области заднепроходного отверстия. В отличие от подкожных абсцессов 
боль при подслизистой форме парапроктита менее интенсивная. 

Пельвиоректальный парапроктит - редкая, но самая тяжёлая форма 

околопрямокишечных гнойников. Абсцесс формируется выше тазового дна, но может 
быть расположен также низко, спереди, сзади, по бокам прямой кишки. Заболевание в 
начальной стадии характеризуется отсутствием каких-либо наружных признаков 
воспаления в области заднего прохода, ишиоректальных впадин. В дальнейшем 
воспалительный процесс, перфорируя мышцу, поднимающую задний проход, спускается 

386 

книзу между сухожильной дугой и запирательной фасцией в клетчатку седалищно-
прямокишечной впадины, при этом здесь возникает гнойник с характерными 
клиническими признаками ишиоректального абсцесса. 

Если пельвиоректальные абсцессы располагаются низко над мышцей, поднимающей 

задний проход, то при пальцевом исследовании прямой кишки сравнительно рано можно 
определить выбухание. 

Ретроректальный парапроктит образуется в результате занесения инфекции в 

лимфатические узлы и отличается от пельвиоректального только тем, что сначала гнойник 
располагается в клетчатке позади прямой кишки, а затем может также спуститься в 
ишиоректальную клетчатку и вызвать её флегмонозное воспаление. 

Лечение 

В самой начальной стадии заболевания при наличии небольшого инфильтрата в 

перианальной области применяют консервативные методы лечения: сидячие тёплые 
ванны с раствором перманганата калия, поясничную прокаиновую блокаду, грелки, УВЧ-
терапию и др. Все тепловые процедуры сочетают с антибиотикотерапией. 

Оперативное лечение острого парапроктита включает раннее экстренное 

хирургическое вмешательство путём вскрытия гнойника с удалением гноя и 
некротизированных тканей, обследование полости гнойника пальцем, разделение 
перемычек и дренирование полости. 

Применяют радиальный, полулунный, крестообразный разрезы, наиболее удобные из 

них - полулунный и радиальный (рис. 113, 114). Они обеспечивают зияние раны и отток 
гнойного экссудата, а также менее травматичны. Необходим строгий постельный режим. 
При рефлекторной задержке мочи больным кладут грелку на область мочевого пузыря 
или внутривенно вводят 5-10 мл 40% раствора метенамина. 

Рис. 113. Разрезы, применяемые при остром парапроктите: 1 - пе- рианальный 

абсцесс; 2 - позадипрямокишечный; 3 - ишиоректальный. 

387 

Рис. 114. Хирургические доступы, применяемые при ишиоректальном (1) и 

пельвиоректальном (2) абсцессах. 

При гнилостно-некротическом парапроктите во время операции производят полное 

иссечение омертвевшей клетчатки в пределах здоровых тканей, а также выполняют два-
три дополнительных разреза кожи и подкожной клетчатки для дренирования. 

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЖЕЛЕЗИСТЫХ ОРГАНОВ 

Паротит 

Паротит (parotitis) - гнойное воспаление околоушной железы. 

Этиология и патогенез 

Возбудителями гнойного паротита чаще являются стафилококки, встречается 

ассоциация микробов, проникающих в околоушные слюнные железы, чаще из полости 
рта. Благоприятным условием для восходящей инфекции в железу по протоку 
околоушной железы (стенонову протоку) является уменьшение или прекращение 
выделения слюны. Ослабление защитных сил организма и нарушение выделения слюны 
приводят к тому, что паротит может развиться у обезвоженных больных при общих 
инфекционных заболеваниях или в послеоперационном периоде после обширных 
операций. Микроорганизмы могут проникнуть в околоушную железу также лимфогенным 
или гематогенным путём. Развиваются воспаление выводного протока железы, отёк его 
слизистой оболочки, нарушение оттока слюны. Застой секрета усугубляет развитие 
воспаления, которое с протоков переходит на железистую ткань. Вначале воспаление 
носит характер серозного, затем происходит гнойная инфильтрация долек железы. 
Образовавшиеся мелкие гнойные очаги сливаются между собой с образованием абсцесса. 
Развившийся тромбоз сосудов железы приводит к образованию участков некроза. 
Гнойный процесс может обусловить расплавление капсулы железы и образование 
гнойных затёков в области шеи, виска, наружного слухового прохода. 

Клинические проявления 

В области околоушной железы рано появляется болезненная, увеличивающаяся 

припухлость, при пальпации которой боли усиливаются. Температура тела повышается до 
39-40 ?C. Из-за болей затрудняются жевание и глотание. Напряжение тканей с каждым 
днём увеличивается, кожа истончается, краснеет, в глубине ощущается нечёткая 
флюктуация. Общее состояние больного непрерывно ухудшается, отёчность тканей 
распространяется на шею, щёку, подчелюстную область. При особенно тяжёлом течении 

388 

отмечается также отёчность мягкого нёба и боковой стенки глотки. Открывание рта резко 
затруднено вследствие сведения челюстей в результате распространения воспаления и 
отёка на жевательные мышцы. У некоторых больных возникает парез лицевого нерва. 
Исследование крови в этот период указывает на нарастание количества лейкоцитов за счёт 
нейтрофильных форм. При дальнейшем развитии паротита, если не предпринято 
эффективное консервативное или оперативное лечение, гной расплавляет часть капсулы 
железы, выходит в подкожную клетчатку с образованием флегмоны, прорывается наружу 
через кожу, образуются свищи. Кроме обильного гнойного отделяемого, через свищи 
выходят секвестры омертвевшей паренхимы и капсулы железы. 

Лечение 

В зависимости от формы паротита лечение может быть консервативным или 

оперативным. Если лечение начато рано, то в большинстве наблюдений воспалительный 
процесс в околоушной железе подвергается обратному развитию и гнойный процесс 
предупреждается. Основой консервативного лечения является антибиотикотерапия. 
Необходимо ограничить движения нижней челюсти (протёртая пища, ограничение 
разговоров). 

Если консервативные меры оказываются безуспешными и развивается гнойный 

паротит, показано оперативное лечение, цель которого - вскрытие гнойных очагов в 
железе и создание хорошего оттока гноя (рис. 115). 

Рис. 115. Вскрытие абсцесса околоушной железы у её нижнего полюса одним 

разрезом (а), вскрытие двумя разрезами и дренирование трубкой (б). 

Особенно большое значение имеет выбор места, направления и длины разреза. При 

наличии флюктуации разрез обычно делают в месте наибольшего размягчения, обследуют 
гнойную полость пальцем и дренируют её. Производя разрез, необходимо учитывать 
направление основных ветвей лицевого нерва (рис. 116). Разрез должен идти 
параллельно, но ни в коем случае не перпендикулярно к ним. Рассекают кожу, 
подкожную клетчатку и обнажают капсулу околоушной железы. После надсечения 
капсулы тупо пальцем или пинцетом осторожно проникают в гнойник, удаляют гной, 

389 

секвестры и дренируют полость. При этом вмешательстве всегда велика опасность пареза 
ветвей лицевого нерва, который может быть вызван растяжением их при тупом 
расширении раны. Следует избегать особо опасных разрезов в верхних отделах 
околоушной железы, у скуловой дуги, так как здесь поверхностно проходят ветви 
лицевого нерва. 

Из лечебных мероприятий в послеоперационном периоде необходимо введение 

антибиотиков, обезвоженным больным - инфузионная терапия и жидкая 
высококалорийная пища. 

Рис. 116. Разрезы, применяемые для вскрытия абсцессов и флегмон лица и головы: 1 - 

при флегмоне скуловой области; 2 - при флегмоне жирового тела щеки; 3 - при 

подмассетерной флегмоне; 4 - при подглазничной флегмоне; 5 - при гнойном паротите; 6 

- при флегмоне позадичелюстной ямки; 7 - при поднижнечелюстной флегмоне; 8 - при 

флегмоне глазницы; 9 - при флегмоне височной ямки; 10 - при подапоневротической 

флегмоне свода черепа. 

При рано диагностированном паротите и рациональной антибиотикотерапии прогноз 

благоприятный: у большинства больных удаётся предупредить развитие гнойного 
процесса. Гнойный паротит при своевременном и радикальном оперативном лечении и 
сочетании с антибиотикотерапией обычно не сопровождается тяжёлыми осложнениями. 

Мастит 

Мастит (mastitis) - воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной 

железы. Острый мастит в основном встречается в первые 2 нед послеродового периода у 
кормящих женщин - послеродовой (лактационный) мастит, реже - у некормящих, крайне 
редко - у беременных. Частота развития послеродового мастита колеблется от 1,5 до 6% 
(по отношению к количеству родов). Возникновению маститов способствует изменение 
видового состава возбудителей гнойной инфекции, их антигенных свойств и