ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.03.2019
Просмотров: 52834
Скачиваний: 1935
375
Рис. 104. Дренирование при флегмонах шеи: 1 - при подчелюстной флегмоне; 2 - при
флегмоне сосудистого влагалища шеи; 3 - при предтрахеальной флегмоне; 4 - при
абсцессе переднего средостения; 5 - при бецольдовской флегмоне; 6 - при флегмоне
области бокового треугольника шеи.
Инфекция может распространяться в средостение, если не считать случаев
проникающих ранений, лимфогенным и гематогенным путями. Кроме того,
нагноительные процессы могут переходить в средостение и возникать непосредственно
при повреждениях пищевода инородными телами, инструментами, изъязвлении его
стенок (ожогах), расхождении швов желудочно-пищеводного анастомоза. Тот же путь
распространения возможен при заглоточных абсцессах, ангине Людвига и особенно часто
- при флегмонах шеи.
При абсцессах и гангрене лёгкого острый гнойный или гнилостный процесс
распространяется на корень лёгкого, откуда может произойти прорыв гнойника в
средостение. Одной из причин развития медиастинита может быть нагноившаяся
гематома средостения, возникающая вслед за тупой травмой грудной клетки.
Непосредственный переход гнойного процесса в средостение возможен при
остеомиелите грудины, перихондрите, гнойном воспалении грудино-ключичного
сочленения, остеомиелите грудного отдела позвоночника. Относительно большую группу
составляют метастатические медиастиниты, возникающие в связи с различными
первичными воспалительными очагами в организме, иногда в отдельных областях
(верхние и нижние конечности, таз и пр.).
Клинические проявления и диагностика
Острые гнойные и гнилостные процессы в средостении обычно начинаются внезапно,
часто с озноба, значительного повышения температуры тела и загрудинных болей.
Температура тела нередко становится гектического характера. Боль иррадиирует в
межлопаточную область, спину, область шеи, эпигастральную область.
376
Для переднего медиастинита характерны боли в грудине, усиление загрудинных болей
(при постукивании по грудине, откидывании головы назад), появление отёчности на шее и
в области грудной клетки. Для заднего медиастинита характерны боли в межлопаточной,
эпигастральной областях, спине. При вовлечении в воспалительный процесс стенки
пищевода может наблюдаться боль при глотании. Больные обычно стремятся принять
сидячее или полусидячее положение и держат голову наклонённой вперёд - это уменьшает
боли и облегчает дыхание. При заднем медиастините появление паравертебральной
отёчности свидетельствует о затруднении оттока венозной крови и тяжести
воспалительного процесса.
В тяжёлых случаях медиастинита на почве анаэробной или гнилостной инфекции
иногда можно рентгенологически определить эмфизему средостения, при
распространении процесса газ появляется и в области шеи, что можно определить
пальпаторно. Эмфизема - грозный признак, свидетельствующий о значительной тяжести
процесса. Медиастинит сопровождается нарушением сердечной деятельности. Пульс
частый, до 120 в минуту и больше, АД понижено, ЦВД повышено, набухают вены головы,
шеи и верхних конечностей, появляются цианоз, резкая одышка, головная боль, звон в
ушах. В дальнейшем может возникнуть выпот в области плевры и перикарда.
При заднем медиастините, развившемся при разрыве пищевода, отмечают выраженные
боли за грудиной, одышку, озноб, гнилостный запах изо рта. Для диагностики такой
формы медиастинита важно установить разрыв пищевода с использованием
рентгенологического метода (затекание контрастного вещества в средостение из
пищевода) или эзофагоскопии.
Перкуссией при переднем медиастините можно обнаружить расширение зоны
притупления в области грудины, при заднем - в паравертебральной зоне. Однако при
разлитых формах острого медиастинита перкуссия не даёт убедительных данных.
Неубедительны при медиастините также аускультативные признаки.
К числу очень важных и тяжёлых симптомов относятся явления расстройства дыхания
- одышка, цианоз вследствие сдавления трахеи или главных бронхов.
Лечение
При первых признаках острого медиастинита показана антибиотикотерапия -
полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды и др. Если
медиастинит развивается из инфицированных лимфатических узлов средостения,
возможно обратное развитие воспалительного процесса, находящегося в стадии серозного
воспаления. При наличии же признаков абсцедирования и, особенно, гнилостного
воспаления показано срочное оперативное вмешательство - медиастинотомия.
Существует много способов операций, предназначенных для дренирования
средостения. Наибольшее распространение получила шейная медиастинотомия (рис. 105,
106), благодаря которой появляется возможность проникнуть в переднее средостение из
разреза над грудиной. Применяют и чрезгрудинные доступы.
Доступом к заднему средостению служит задняя экстраплевральная медиастинотомия.
При нижнем заднем медиастините осуществляют трансдиафрагмальную
медиастинотомию с герметизацией тканей вокруг дренажа, введённого в средостение, и
подведением другого дренажа к линии герметизирующих швов на диафрагме (рис. 107).
377
С учётом значительной тяжести течения гнойного медиастинита в до- и
послеоперационном периоде необходимо использовать все средства борьбы с
интоксикацией. Антибактериальную терапию проводят с учётом чувствительности
микрофлоры к антибиотикам. Принимают активные меры борьбы с сосудисто-сердечной,
дыхательной недостаточностью.
Рис. 105. Шейная медиастинотомия переднего средостения: а - обследование
средостения пальцем; б - дренажная трубка введена в переднее средостение.
Рис. 106. Доступ к завнутренностной (околопищеводной) флегмоне: 1 - пищевод (края
перфорационного отверстия взяты на держалки); 2 - возвратный нерв; 3 - щитовидная
железа; 4 - m. omohyoideus (пересечена).
378
Рис. 107. Чрезбрюшинная нижняя медиастинотомия: а - диафрагмотомия; б -
аспирация гноя из средостения электроотсосом; 1 - диафрагма; 2 - печень; 3 - пищевод; 4
- дно желудка; 5 - наконечник электроотсоса; в - трансхиатальное дренирование заднего
средостения.
Глубокие флегмоны конечностей
Глубокие (субфасциальные, межфасциальные) флегмоны конечностей - гнойное
воспаление, распространяющееся по клетчаточным межмышечным, околососудистым
пространствам (рис. 108).
Этиология и патогенез
Возбудителями глубоких флегмон чаще бывают стрептококки и стафилококки, а также
кишечная и синегнойная палочки, гнилостные и анаэробные микроорганизмы. Развитие
379
флегмоны начинается с серозного отёка, затем появляется гнойная инфильтрация, которая
переходит в гнойное расплавление с некрозом тканей (мышц, фасций, жировой
клетчатки). При ограничении процесса образуются один или несколько абсцессов.
Верхняя конечность
В области плеча (см. рис. 105) глубокая флегмона может локализоваться и
распространяться по влагалищам сосудисто-нервного пучка и по ложам мышц сгибателей
и разгибателей. В верхней части плеча она может находиться под дельтовидной мышцей,
в нижней трети плеча - в ложе m. brachioradialis, распространяясь на предплечье, его
латеральную часть. Кроме того, флегмона может распространяться по фасциальным
пространствам плеча по ходу лучевого и локтевого нервов. По клетчатке, окружающей
лучевой нерв, флегмона из фасциального ложа сосудисто-нервного пучка в верхней трети
может попасть в ложе разгибателей, а по клетчатке, окружающей локтевой нерв, из
общего фасциального ложа - в ложе разгибателей.
В области предплечья флегмоны могут локализоваться в трёх фасциальных ложах (см.
рис. 103): сгибателей, разгибателей и наружном ложе. Не ограничиваясь одним ложем,
глубокая флегмона может распространяться по ложам сгибателей и разгибателей. В
пространстве Пирогова - Парона может локализоваться глубокая флегмона,
сообщающаяся со срединным клетчаточным пространством кисти (см. Гнойные
заболевания кисти в главе 11).
Нижняя конечность
Поверхностные флегмоны, расположенные в бедренном треугольнике, имеют
возможность распространяться по глубоким межмышечным пространствам и
образовывать глубокие флегмоны бедра (см. рис. 108). Развитие поверхностной флегмоны
и переход её в глубокую возможны по лимфатическим путям по направлению к бедренной
вене или через поверхностную фасцию. Кроме поверхностных флегмон, к глубоким
флегмонам бедра могут приводить различные гнойно-воспалительные процессы в
соседних областях. Гнойный процесс может распространяться, например, по ложу
приводящих мышц из области таза. По задней поверхности бедра могут образовываться
флегмоны ягодичной области, гнойно-воспалительный процесс в этом случае
распространяется из околопрямокишечной клетчатки.
В области голени флегмоны локализуются в трёх фасциальных ложах: переднем,
заднем и наружном (см. рис. 103). Со стопой глубокое межмышечное пространство бедра
соединяется по ходу клетчатки, окружающей основной сосудисто-нервный пучок голени.
Передний отдел фасциального пространства сообщается со стопой также по ходу
сосудов. Особенностью клинического течения глубоких флегмон голени при их
локализации в переднем и наружном клетчаточных пространствах является возможность
сдавления сосудов с последующим нарушением кровообращения и некрозом отдельных
мышечных групп. Это осложнение глубокой флегмоны может развиться в связи с тем, что
переднее и наружное ложа ограничены малоподатливыми фасциями и костями.
Клинические проявления и диагностика
Для глубокой флегмоны конечностей характерны общие симптомы: разлитая боль,
повышение температуры тела до 39-40 °C, озноб, общая слабость, потеря аппетита,
вялость, в ряде случаев (при запущенном заболевании) спутанное сознание. Начало