ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.03.2019
Просмотров: 53527
Скачиваний: 1953
490
• Стадия III - некротическая - характеризуется развитием гангрены. Наступает через
24-48 ч после эмболии. В этой стадии конечность утрачивает все виды чувствительности и
возможность движения. Восстановление проходимости магистральных сосудов не спасает
конечность от развития гангрены, но нередко снижает уровень демаркации и
соответственно уровень ампутации конечности.
Определение стадии развития ишемии конечности позволяет выбрать метод лечения:
при I и II стадиях показано радикальное вмешательство - восстановление проходимости
артерии, при III (некротической) стадии заболевания оно бесполезно. В последнем случае
речь идёт о спасении жизни больного, и с этой целью предпринимают ампутацию
конечности.
Клиническая картина
Клинические проявления заболевания совпадают с началом эмболии и выражаются
болевым синдромом. Боль появляется внезапно. Она бывает выраженного характера и
обусловлена острой ишемией вследствие не только закупорки артерии, но и
рефлекторного спазма коллатеральных сосудов. Боль - первый и постоянный симптом
эмболии. Она может быть настолько интенсивной, что в некоторых случаях развивается
шок. Чаще боль возникает в дистальных отделах конечности, но иногда появляется
сначала в месте локализации эмбола, а затем распространяется на дистальные отделы.
Если сначала появляются онемение, ощущение ползания мурашек, парестезии,
похолодание конечности, а боль присоединяется потом, это означает, что произошла
неполная закупорка артерии эмболом. Полную непроходимость артерии вызывает
присоединившийся вторичный тромбоз с развитием симптомов ишемии конечности.
Такое подострое течение заболевания встречают у 1 из 10 больных с тромбоэмболией
крупных артерий.
Очень быстро развиваются неврологические симптомы: сразу же за болью появляется
ощущение онемения в конечности, ползания мурашек, затем исчезают все виды
чувствительности. Вслед за болью или чуть позже больные отмечают утрату движений в
конечности или выраженное снижение мышечной силы.
У больных с тромбоэмболией значительно ухудшается общее состояние, так как
эмболия чаще развивается на неблагоприятном фоне - у тяжелобольных с сердечно-
сосудистым заболеванием. Выявляют учащение пульса, цианоз губ и слизистых оболочек,
учащение дыхания, падение АД, т.е. развивается шок.
При осмотре конечности отмечают изменение окраски кожного покрова: он
становится бледным, почти белым, с пятнами синюшной окраски («мраморная кожа»),
участки цианоза напоминают трупные пятна. Ногтевые ложа синюшны. Кожа при
пальпации холодная на ощупь. Похолодание конечности больше выражено в
периферических её отделах. Температура кожи ниже, чем на здоровой конечности, на 2-3
градуса. Снижается как болевая, так и тактильная кожная чувствительность - проверяют с
помощью иглы. Больной с закрытыми глазами определяет прикосновение тупым
предметом или лёгкие уколы иглой. Если больной не воспринимает прикосновения и
уколов, это свидетельствует о полной утрате болевой и тактильной чувствительности и
необратимых изменениях в тканях (кровообращения в конечности недостаточно для
сохранения её жизнеспособности). При исследовании конечности отмечают исчезновение
пульсации периферических артерий.
491
Отсутствие пульса в сочетании с картиной острой ишемии имеет большое
диагностическое значение.
При обследовании больного важно определить способность к активным движениям и
их объём. Движения раньше утрачиваются в пальцах конечности: сначала они ограничены
(мышечная сила снижена), затем наступает паралич.
Все симптомы острой ишемии конечности, если не предприняты меры для
восстановления кровообращения, нарастают, бледность кожного покрова сменяется
цианозом, кожа становится сухой, сморщивается, приобретает чёрную окраску,
развивается гангрена (чаще сухая).
Лечение
Первая помощь при тромбоэмболии артерий включает введение обезболивающих и
сердечных средств, транспортную иммобилизацию конечности стандартными или
импровизированными шинами, обкладывание конечности пузырями со льдом и быструю
транспортировку больного в хирургическое отделение.
Лечение тромбоэмболии артерий должно быть индивидуальным, в зависимости от
локализации эмболии, давности заболевания, стадии ишемии. Начинают лечение с
консервативных мероприятий, проводимых при наличии показаний к операции в течение
1,5-2 ч. Если ишемия конечности не проходит, болевая чувствительность не
восстанавливается, выполняют операцию.
Консервативное лечение показано в ранней стадии (в течение 6 ч от начала
заболевания) при очень тяжёлом общем состоянии больного, эмболии мелких артерий
(голени, предплечья), неясной клинической картине заболевания, а также как
вспомогательное при оперативном лечении.
Консервативное лечение включает следующие назначения:
• антикоагулянты (гепарин натрия, антикоагулянты непрямого действия) и
фибринолитические средства (стрептокиназа, стрептодеказа) - для предотвращения
образования или лизиса продолженного тромба;
• антиспастическую терапию - для снятия спазма сосудов (сосудорасширяющие
средства, прокаиновые блокады);
• средства, улучшающие коллатеральное кровообращение (токи Бернара, вакуум-
аппараты на конечность).
Хирургическое лечение включает радикальные операции - эмболэктомию (рис. 167),
пластику артерий, шунтирование сосудов. Эти операции выполняют с целью
восстановления проходимости артерий. Паллиативные операции направлены на
улучшение коллатерального кровообращения без восстановления проходимости
магистрального сосуда. К таким операциям относят симпатэктомию. При развитии
гангрены показана ампутация конечности.
492
Рис. 167. Эмболэктомия баллонным катетером.
Хроническая артериальная непроходимость
Хроническая артериальная непроходимость - патологическое состояние,
обусловленное развитием постепенно нарастающего сужения артерий и проявляющееся
синдромом ишемии конечности. Возможны следующие причины хронической ишемии
конечностей.
• Облитерирующий эндартериит, облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера),
болезнь Рейно. В связи с тем, что клинические проявления при этих заболеваниях
практически идентичны, их объединяют в одну группу - облитерирующий эндартериит.
Особенность болезни Рейно - поражение верхних конечностей, болезни Бюргера -
одновременное поражение мелких поверхностных вен (мигрирующий тромбофлебит).
• Облитерирующий атеросклероз, в основе которого лежит атеросклеротический
процесс с сужением и облитерацией просвета сосуда.
Общий признак всех этих заболеваний - развитие хронической артериальной
недостаточности, проявляющейся ишемическим синдромом. Обнаружение этого
синдрома, определение его выраженности и скорости нарастания позволяют
диагностировать заболевание и установить степень недостаточности кровообращения.
Жалобы больных при облитерирующих заболеваниях конечностей обычно начинаются
с болей. Ведущая жалоба на перемежающуюся хромоту - не самый ранний симптом, хотя
большинство больных связывают начало заболевания с её возникновением. Этот симптом
- показатель значительного нарушения кровообращения в конечности. Он заключается в
появлении при ходьбе выраженных болей в икроножных мышцах и стопе, что вынуждает
больного останавливаться, а после стихания болей продолжать движение. По тому, в
какой степени выражен этот симптом, определяют выраженность ишемии конечности: I
степень - боли возникают при ходьбе через 500 м от начала движения, II степень - через
200 м, III степень - через 20-30 м и в покое, IV степень - появление некроза, гангрены.
493
В клиническом течении хронической артериальной недостаточности выделяют четыре
стадии.
В I стадии - компенсации - больные жалуются на быструю утомляемость, чувство
тяжести и боли в икроножных мышцах при ходьбе, ощущение зябкости стоп,
перемежающуюся хромоту через 200-500 м, онемение, мышечную слабость, покалывание
в концах пальцев.
В анамнезе у больных бывают указания на злоупотребление курением, длительное
переохлаждение, нервно-психические перегрузки. При осмотре внешний вид конечности
изменён незначительно: отмечают уменьшение волосяного покрова (облысение), кожные
покровы ног бледные, холодные на ощупь, больше в области пальцев и стоп. Выявляют
ослабление пульса на периферических артериях. При надавливании на кожу стопы
остаётся бледное пятно.
Стадия II - субкомпенсации - характеризуется преходящими явлениями ишемии.
Больные отмечают похолодание пальцев стоп, чётко выражен симптом перемежающейся
хромоты. Кожа стоп бледная, температура её понижена. В покое явления ишемии
исчезают. После проведённого консервативного лечения наступает компенсация
кровообращения.
Стадия III - декомпенсации кровообращения и трофических расстройств. Больные
жалуются на выраженные боли, возникающие не только при ходьбе, но и в покое,
особенно по ночам, что приводит к бессоннице. Боли локализуются в пальцах, на
подошве, тыльной поверхности стопы, реже в голени. Больные вынуждены сидеть в
постели, часто с опущенной ногой. Кожа становится сухой, бледной, с синюшными
пятнами, ногти утолщены, ломкие, мышцы атрофичны. Пульсация на артериях стопы
отсутствует. Возникают очаги некроза (на пальцах появляются тёмно-синие пятна),
пальцы становятся синюшными и отёчными.
Стадия IV - гангренозная. Выражены симптомы ишемии конечности, боли становятся
постоянными и непереносимыми. Нарастают отёк и цианоз, захватывающие всю стопу.
Пальцы (или стопа) приобретают синюшно-чёрный цвет, сморщиваются - развивается
сухая гангрена, а при присоединении инфекции - влажная гангрена.
Облитерирующий атеросклероз
Облитерирующий атеросклероз - местное проявление общего атеросклероза. Чаще
заболевание приводит к ишемическому синдрому - хронической артериальной
недостаточности нижних конечностей. Заболевают лица старше 50 лет,
злоупотребляющие курением. Часто в анамнезе у них отмечают сахарный диабет,
нарушения холестеринового обмена, авитаминоз, длительные переохлаждения ног.
Происходит поражение крупных артерий - страдают бифуркация аорты, подвздошные,
бедренные, подколенные артерии. Сосуды верхних конечностей в патологический процесс
почти не вовлечены.
Больные облитерирующим атеросклерозом выглядят старше своего возраста. В
анамнезе у них часто отмечают нарушения коронарного (инфаркты миокарда) и мозгового
кровообращения, гипертоническую болезнь. Часто отсутствует пульс на бедренных
артериях, но участки некроза на стопах возникают не всегда.
494
При ангиографии выявляют зазубренность, изъеденность стенки артерии, окклюзию
проксимальных отделов артерии, на рентгенограммах определяют обызвествление стенки
сосудов.
Облитерирующий эндартериит
Облитерирующий эндартериит - хроническое системное нейродистрофическое
заболевание сосудов, сопровождающееся сегментарной окклюзией артерий
преимущественно нижних конечностей. Заболевание начинается с мелких сосудов
нижних конечностей, нередко происходит поражение и сосудов верхних конечностей. В
основном болеют мужчины (97%) в возрасте 20-40 лет.
Этиология и патогенез
В этиологии облитерирующего эндартериита большинство клиницистов в настоящее
время основную роль отводят нервно-рефлекторному фактору и аутосенсибилизации.
Факторы, провоцирующие развитие болезни (предрасполагающие), включают
отморожения нижних конечностей, длительное курение, переохлаждения ног.
В основе патологических изменений, наблюдаемых при эндартериите, лежит сужение
просвета сосудов с последующим тромбозом. В начальной стадии выявляют отслойку
эндотелия с развитием капиллярного ангиоматоза внутренней оболочки. В последующем
отмечают гипертрофию средней оболочки, инфильтрацию стенки
лимфоидногистиоцитарными элементами с большим количеством клеток, мышечный
слой сохранён. Внутренняя эластическая мембрана утолщена. В венах обнаруживают
изменения, сходные с таковыми в поражённой артерии, а также гипертрофию
артериовенозных анастомозов. В анамнезе - нервно-психические перенапряжения,
злоупотребление курением, переохлаждения, отморожения ног. Очень редко отмечают
нарушения коронарного или мозгового кровообращения, гипертоническую болезнь,
сахарный диабет.
Клиническая картина
Сначала болезнь характеризуется преходящими несильными болями, ощущением
ломоты и похолодания I пальца стопы или пяточной области. Отмечают выпадение волос
на наружной поверхности голени. В это время, как правило, больные к врачу не
обращаются, но знать эти признаки важно для выявления заболевания при
профилактических осмотрах. В последующем больные ощущают зябкость, парестезии в
виде ощущения ползания мурашек, онемения, беспричинной усталости в ногах. Иногда
появляются интенсивные спастические боли при физической нагрузке.
Больные плохо переносят тепло: появляются тяжесть, боли в ногах. Довольно часты
грибковые поражения ногтей, панариции. Вследствие ишемии ломота и тяжесть в
икроножных мышцах возникают при ходьбе (перемежающаяся хромота). Отмечают
преходящее исчезновение пульса (спазм сосудов) на артериях стопы, повышенную
потливость ног, общий гипергидроз.
Прогрессирование болезни приводит к выраженной недостаточности кровообращения.
Боли становятся постоянными, усиливаются в ночное время (больной не спит по ночам).
Симптом перемежающейся хромоты резко выражен, во время ходьбы больные из-за боли
часто и надолго останавливаются. В ногах - зябкость, жжение кожи стоп, ощущение
онемения. При осмотре кожа багрово-синюшного цвета, пальцы атрофичны («пустой»