ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.03.2019
Просмотров: 52782
Скачиваний: 1935
500
Клиническая картина
Врождённая недостаточность лимфатических сосудов проявляется в раннем возрасте,
но чаще - в период полового созревания, когда постепенно начинается утолщение стоп,
голеней, бедер, что и обнаруживают как косметический дефект.
При травматическом повреждении лимфатических путей, коллекторов (как это бывает
при удалении опухоли и лимфатических узлов) отёк может появиться уже на 2-й день
после операции, он быстро нарастает, но чаще стойкий лимфостаз развивается в течение
6-8 нед.
При местных воспалительных процессах (в основном при роже) отёк развивается
быстро, а через 5-7 дней воспаление проходит, отёк исчезает постепенно, но с каждым
последующим рецидивом воспаления лимфостаз и отёк увеличиваются, формируется
слоновость.
Рис. 168. Слоновость нижней конечности: а, б - слоновость правой нижней
конечности; в - слоновость левой нижней конечности и ягодицы (Из кн.; Мед- ведев П.М.
Слоновость конечностей и половых органов. - М., 1964.).
При филяриатозе (см. главу 15) процесс начинается с лимфангиита и лимфаденита с
постепенным образованием отёка, который сохраняется годами с формированием
слоновости. Кроме отёка, у больных резко увеличиваются лимфатические узлы. Они
жалуются на отёк, увеличение объёма конечности, появление в ней тяжести при
физической нагрузке, обострение воспалительного процесса, наличие экземы,
трофических язв, уплотнение кожи, изменение её окраски.
При осмотре больных с лимфостазом или развившейся слоновостью обнаруживают
увеличение объёма конечности (рис. 168) или мошонки (рис. 169). Кожа тонкая,
блестящая, в начале заболевания гладкая. При сформировавшейся слоновости появляются
папилломатозные разрастания, гиперкератоз, при роже - явления экземы, изъязвления.
501
Отёк при нарушении лимфообращения следует дифференцировать с венозным отёком.
Характерно увеличение объёма конечности, кожа бледная (при венозном отёке -
синюшная, атрофичная, видна пигментация в области нижней трети голени), больных
беспокоит боль в конечности. При лимфатическом отёке нет варикозного расширения вен,
характерного для хронической венозной недостаточности. В анамнезе при венозном отёке
отмечают острый глубокий тромбофлебит. При пальпации лимфатический отёк плотный,
на месте давления пальцем ямок не остаётся (как при отёках другого происхождения).
Рис. 169. Слоновость мошонки. Группа больных с вухерериозом (по Monchet) (Из кн.;
Медведев П.М. Слоновость конечностей и половых органов. - М., 1964.).
Наиболее ценным диагностическим методом исследования служит лимфография -
рентгенологическое исследование лимфатических сосудов и узлов, заполненных
рентгеноконтрастным веществом. При исследовании выявляют уменьшение просвета
лимфатических сосудов, их расширение или облитерацию.
Лечение
Большое значение имеет лечение основного заболевания, ставшего причиной
расстройства лимфообращения, - рожи, туберкулёза. В начальном (обратимом) периоде
лимфостаза назначают лечебную физкультуру, массаж, изменяют режим работы -
ограничивают длительное пребывание на ногах, на конечность накладывают давящую
повязку. Из физиотерапевтических методов показаны грязи, сероводородные ванны. Для
восстановления лимфообращения используют хирургическое лечение -
микрохирургическую технику (наложение анастомоза между лимфатической системой и
венами). При развитии слоновости выполняют пластические операции - иссечение всей
рубцово-изменённой клетчатки с приживлением полностью освобождённых от жировой
клетчатки кожных лоскутов на фасцию. Существуют различные варианты таких операций
на конечностях, половых органах.
НЕКРОЗЫ, ГАНГРЕНА, ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ, СВИЩИ, ПРОЛЕЖНИ
Некроз
Некроз - омертвение тканей, части или всего органа живого организма.
Причинами некроза могут быть внешние воздействия, например высоких и низких
температур, химических веществ, лучистой или электрической энергии (см. Термические
поражения в главе 10), механической травмы - раздавливание или размозжение тканей
(см. Закрытые повреждения мягких тканей в главе 10). Эти воздействия непосредственно
приводят к гибели тканей или органа (первичный некроз). Чаще некроз обусловлен
расстройствами местного кровообращения вследствие тромбоза, эмболии, облитерации
502
сосуда (непрямой, вторичный некроз). К некрозу приводят нарушения трофической
иннервации при повреждении нервов, сирингомиелии и проказе.
Некроз может быть коагуляционным, или сухим (при ожогах, сухой гангрене), и
колликвационным, или влажным (при ожоге щёлочами, влажной гангрене). Явные
признаки некроза появляются через 4-6 ч после омертвения тканей. Омертвевшие ткани
подвергаются отторжению, и если некротические массы расположены на поверхности
органа, это приводит к образованию язвы. При обширных некрозах распад тканей и
всасывание токсических продуктов ведут к развитию интоксикации.
Гангрена
Гангрена - одна из форм некроза, обусловленная первичным нарушением
кровообращения с развитием омертвения тканей или всего органа.
Причиной гангрены могут быть как внешние, так и внутренние факторы, приводящие
к тяжёлому нарушению кровообращения. К внешним факторам относят обширные
раздавливания, размозжения тканей, повреждения сосудов, сдавление органа (например,
гипсовой повязкой) или заворот кишки со сдавлением сосудов, длительное нахождение
жгута, тромбозы и эмболии сосудов, облитерирующий атеросклероз, облитерирующий
эндартериит. Наиболее частой причиной гангрены бывает острая и хроническая
артериальная непроходимость.
Различают сухую и влажную гангрену (рис. 170, см. цв. вкл.).
• Сухая гангрена характеризуется быстрым высыханием омертвевших тканей
(мумифицированием) без присоединения инфекции.
• При влажной гангрене некроз тканей протекает по типу колликвационного с
присоединением гнилостной инфекции, что приводит к распаду омертвевших тканей и
развитию тяжёлой интоксикации. Распадающиеся ткани грязно-зелёного или чёрного
цвета, со зловонным запахом.
Развитие гангрены вследствие острого прекращения кровообращения в органе
сопровождается сильной ишемической болью. Боль локализуется ниже места закупорки
сосуда. Внешний вид конечности быстро изменяется: она становится бледной, затем
мраморно-синеватой, холодной, исчезает чувствительность кожи. При развитии сухой
гангрены участок некроза постепенно высыхает, появляется чёткая демаркационная линия
на границе здоровых и омертвевших тканей. Кожа становится чёрной. Интоксикация
отсутствует или выражена незначительно.
При влажной гангрене состояние больного сразу становится тяжёлым вследствие
присоединения гнилостного распада тканей и всасывания продуктов распада в кровь.
Характерны высокая температура тела, тахикардия, озноб, жажда, сухость кожи и
слизистых оболочек. В области некроза (чаще это стопа и нижняя треть голени) кожа
становится синеватой, с тёмно-красными пятнами, появляются пузыри с геморрагическим
содержимым. Конечность отёчна, увеличена в объёме, ткани грязно-серые, со зловонным
запахом.
При первых признаках некроза необходимо создать покой, наложить асептическую
повязку.
503
Лечение
Лечение некроза зависит от вызвавшей его причины. Общие действия при лечении
любого некроза - рассечение (некротомия) и удаление (некрэктомия) некротизированных
тканей. При некротомии проводят несколько параллельных разрезов омертвевших тканей,
не прибегая к анестезии, затем накладывают спиртовые повязки или применяют средства
физической антисептики (см. главу 2), способствующие удалению расплавленных
некротизированных тканей. В результате уменьшается интоксикация организма.
Некрэктомию можно выполнить с помощью скальпеля, ножниц (механическая
некрэктомия), протеолитических ферментов (химическая некрэктомия), физических
факторов - ультразвука, лазерных лучей (физическая некрэктомия).
При прогрессирующей влажной гангрене следует выполнить высокую ампутацию
конечности, не дожидаясь отграничения процесса. При сухой гангрене выжидают, пока не
образуется демаркационная линия; ампутацию производят выше неё, в пределах здоровых
тканей.
Трофические язвы
Трофическая язва - одна из форм некроза, дефект кожи или слизистой оболочки с
малой тенденцией к заживлению. Язвы образуются после отторжения некротизированной
ткани - кожи или слизистой оболочки.
В развитии трофических язв имеют значение различные патологические процессы:
• травматические воздействия (ожоги - химические, термические, лучевые,
электроожоги; отморожения, обширные и скальпированные раны);
• хронические расстройства крово- и лимфообращения (хроническая артериальная и
венозная недостаточность, слоновость);
• болезни нервной системы (повреждения периферических нервов, сирингомиелия,
сухотка спинного мозга - tabes dorsalis);
• нарушения обмена веществ (сахарный диабет, авитаминоз);
• системные заболевания (коллагенозы, болезни крови и кроветворных органов);
• инфекционные болезни (туберкулёз, сифилис, проказа, рожа, глубокие микозы);
• опухоли (распад раковой опухоли).
Несмотря на многообразие причин, общие признаки всех трофических язв - нарушение
питания (трофики) тканей и их распад (некроз). Трофические расстройства могут быть как
местного (сосудистая недостаточность, воздействие травмы, разрушение опухоли), так и
общего (системные болезни, болезни обмена веществ) характера.
Причина вазотрофических язв - нарушение притока (оттока) крови или лимфы. При
посттравматических язвах к трофическим расстройствам приводят нарушения
кровообращения вокруг язвы вследствие образования рубцовой ткани. Такие язвы
504
называют рубцово-трофическими. Язвы, возникающие при нарушении иннервации
органа, называют нейротрофическими.
В хирургической практике в основном встречают трофические язвы, обусловленные
расстройствами кровообращения в конечностях (хроническая артериальная или венозная
недостаточность). При обследовании больного с трофической язвой необходимо выяснить
её причину, поскольку это важно для выбора тактики лечения. При осмотре определяют
размеры, форму язвы, особенности её краёв и дна. Край язвы может быть ровным или
неровным, подрытым, плотным, выступающим над кожей. Дно покрыто некротическими
тканями, фибрином и грануляциями. Трофические язвы при различных заболеваниях
имеют свои клинические особенности.
Атеросклеротические язвы возникают у пожилых людей. Локализованы они в нижней
трети голени, на стопе, бывают небольших размеров, округлой или овальной формы.
Грануляции вялые, бледные, края язвы плотные, неровные, отмечают выраженные
признаки хронической артериальной недостаточности (см. Артериальная непроходимость
в главе 13).
Варикозно-трофические язвы бывают большими, чаще локализованы в области
внутренней лодыжки. Язвы глубокие, ткани вокруг них склерозированы, уплотнены, кожа
с тёмными пятнами. Пальпация язв малоболезненна. Всегда отмечают сочетание язв с
варикозным расширением поверхностных вен, что очень важно для установления
диагноза.
Язвы, возникшие на фоне хронической венозной недостаточности при
посттромбофлебитическом синдроме нижних конечностей, - посттромбофлебитические -
локализуются чаще в области внутренней лодыжки голени. Язвы могут иметь размеры от
незначительных (несколько сантиметров) до гигантских. Последние циркулярно (в виде
манжеты) охватывают всю нижнюю треть голени. Язвы чаще всего поверхностные, с
плоскими краями, покрыты вялыми грануляциями. Кожа голени в нижней трети, особенно
вокруг язв, отёчна, уплотнена, резко склерозирована (индуративный целлюлит).
Лучевые язвы возникают в результате воздействия ионизирующего излучения -
лучевой терапии или случайного облучения. Образованию некроза предшествуют
изменения кожи: очаговая пигментация, яркокрасные телеангиэктазии, выпадение волос,
атрофия кожи. Затем развивается некроз с возникновением трофической язвы. Такие язвы
глубокие, округлой или овальной формы, с неровными краями, иногда проникают до
мышц и кости. Вокруг язвы определяют зону склерози- рованной подкожной клетчатки и
атрофичной кожи.
При изъязвлении опухоли обнаруживают плотный инфильтрат, уходящий в глубину,
несмещаемый, спаянный с окружающими тканями и органами; на нём располагается язва.
Последняя имеет утолщённые, плотные, бугристые, неровные края, дно покрыто
некротическими тканями, часто видны участки разрастания по краям язвы
(продолжающийся активный рост опухоли).
Установление диагноза язвы как дефекта тканей не представляет трудностей - важно
определить причину её возникновения. Для этого необходимо не только знать
особенности трофических язв, но и тщательно обследовать больного. При длительно
существующих трофических язвах с плотными омозолелыми краями - каллёзных язвах -
обязательно берут для биопсии несколько кусочков тканей из краёв и дна язвы, что