ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.04.2019
Просмотров: 1765
Скачиваний: 1
Протодиастолический «ритм галопа» характеризуется возникновением III тона через 0,12-0,2 секунды после II тона. Он возникает при значительном снижении тонуса миокарда желудочков (инфаркте миокарда, миокардитах, декомпенсированных пороках сердца). Наполнение желудочков кровью в начале диастолы сопровождается быстрым растяжением их стенок, что приводит к возникновению звуковых колебаний, воспринимаемых как добавочный тон.
Пресистолический «ритм галопа» характеризуется появлением IV тона в конце диастолы, возникающем при систоле предсердий, менее прогностически неблагоприятный. Он возникает при значительном снижении тонуса миокарда желудочков (инфаркте миокарда, миокардитах, декомпенсированных пороках сердца), при замедлении атриовентрикулярной проводимости, стенозе устья аорты (усиленное сокращение предсердий).
Суммационный (мезодиастолический) «ритм галопа» представляет собой значительно усиленные III и IV тоны, которые при тахикардии сливаются в единый «галопный» тон. Этот «ритм галопа» трудно распознать. Для дифференциации этого типа «галопа» надавливают на область каротидного синуса или область солнечного сплетения, что приводит к замедлению сердечных сокращений. При суммационном типе «галопа» ритм становится четырехчленным. Суммационный «ритм галопа» появляется при значительном снижении тонуса миокарда желудочков (инфаркте миокарда, миокардитах, декомпенсированных пороках сердца), при замедлении атриовентрикулярной проводимости, при наличии значительной тахикардии.
18.
Механизм образования щелчка открытия митрального клапана, систолического щелчка, перикардтона.
Тон (щелчок) открытия митрального клапана - громкий, но короткий отрывистый (щелкающий) звук, выслушиваемый через 0,07-0,12 секунды после II тона в протодиастолу. Нередко звучность тона открытия превосходит звучность II тона и напоминает его эхо. Лучше всего тон открытия выслушивается в IV и V межреберных промежутках между левым краем грудины и верхушкой сердца, при выдохе он усиливается. Происхождение тона открытия связано с ударением крови и колебаниями склерозированных створок митрального клапана в начальном периоде диастолы. Появление тона характерно только для митрального стеноза.
Систолический щелчок – возникает при пролапсе митрального клапана (бывает у 5% взрослого населения). Это высокий звук, имеющий «щелкающий» характер, обусловлен пролабированием створок митрального клапана в предсердие во время систолы желудочков.
Перикардтон - возникает при слипчивом перикардите, появляется во время диастолы через 0,08—0,14 с после II тона, связан с быстрым и резким растяжением желудочков швартами в начале диастолы.
Характеристика «ритма перепела», диагностическое значение его выявления.
«Ритм перепела» - это трехчленный ритм, характерный только для митрального стеноза:
- I тон на верхушке сердца усилен;
- II тон неизмененный или акцент II тона на легочной артерии;
- щелчок открытия митрального клапана.
Резкое учащение сердечного ритма приводит к укорочению диастолической паузы настолько, что она становится почти равной систолической. Если при этом тоны сердца, выслушиваемые у верхушки, приблизительно одинаковы по звучности, возникает своеобразная аускультативная картина, напоминающая тоны сердца плода или ход часов: эмбриокардия, или маятникообразный ритм. Это наблюдается при острой сердечной недостаточности, приступе пароксизмальной тахикардии, высокой лихорадке и других патологических состояниях.
19.
Сердечные шумы – это периодические, продленные звуки, выслушиваемые в области сердца, синхронно связанные с его деятельностью, не имеющие четкого начала и конца, определяемые в промежутке между тонами, и не только на участке проекции клапанов, но и на большем пространстве сердечной области и вне области сердца.
Особенности аускультации сердца при выявлении сердечных шумов.
1. При наличии шума сердца, аускультацию предсердной области можно проводить следующим образом: начинают с верхушки сердца, а затем последовательно («шаг за шагом») выслушивают сердце по направлению к левому краю грудины, далее аускультацию продолжают по левому краю грудины вверх до II межреберья, оттуда перемещают стетофонендоскоп во II межреберье справа от грудины и по правому ее краю опускаются вниз до основания мечевидного отростка.
2. Аускультацию сердца необходимо проводить в положении стоя и лежа.
3. Для улучшения выслушивания шумов сердца, связанных с патологией митрального клапана, необходимо придать больному положение на левом боку, когда верхушка сердца ближе подходит к грудной стенке.
4. Для улучшения выслушивания шумов сердца, связанных с поражением клапана аорты, необходимо придать больному вертикальное положение со скрещенными и поднятыми над головой руками, положение лежа на правом боку.
5. Для улучшения аускультации шумов сердца, связанных с поражением правого атриовентрикулярного клапана, целесообразно придать больному положение на правом боку или на спине с поднятыми кверху ногами.
6. Сердечные шумы лучше выслушивать при задержке дыхания после обычного (неглубокого) вдоха, чтобы не мешали дыхательные шумы.
7. С целью изменения условия внутрисердечной гемодинамики применяются специальные пробы: а) проба Мюллера – больной на глубине выдоха, закрыв рот и зажав нос, делает попытку вдохнуть; б) проба Вальсальвы – при тех же условиях на высоте вдоха больной натуживается; в) проба с дозированной физической нагрузкой (обычной – 10 приседаний, усиленной - 20 приседаний); г) проба с применением лекарственных препаратов (н.п. нитроглицерина).
Назовите классификацию сердечных шумов.
Сердечные шумы классифицируют по:
1) локализации источника шума:
- внесердечные (экстракардиальные);
- внутрисердечные (интракардиальные);
2) внутрисердечные (интракардиальные) шумы классифицируют по причине возникновения:
- органические;
- неорганические (функциональные);
3) отношению шума к фазе сердечной деятельности (систоле и диастоле):
- систолические;
- диастолические;
- систоло-диастолические (непрерывные).
4) локализации его наилучшей слышимости (эпицентр):
- на верхушке сердца (в 1 точке аускультации);
- во II межреберье у правого края грудины (во 2 точке аускультации);
- во II межреберье у левого края грудины (в 3 точке аускультации);
- у места присоединения мечевидного отростка к телу грудины (в 4 точке аускультации);
- слева от грудины в месте прикрепления III—IV ребер (в 5 точке аускультации - точке Боткина — Эрба);
5) зоне распространения:
- шум не проводится;
- шум проводится в левую подмышечную область, в левую подключичную область, на сосуды шеи, в межлопаточную область;
6) физическим характеристикам шума:
а) громкости;
б) продолжительности;
в) тембровой разновидности;
г) типу изменения громкости от момента возникновения до окончания.
20.
Внутрисердечные шумы - шумы, источник которых локализуется внутри сердца.
Органические внутрисердечные шумы – это внутрисердечные шумы, обусловленные структурными изменениями элементов клапанного аппарата сердца или незаращением эмбриональных отверстий сердца.
Основные клинические варианты внутрисердечных органических шумов:
1) шум при недостаточности митрального клапана;
2) шум при стенозе левого атривентрикулярного отверстия (митральном стенозе);
3) шум при недостаточности клапана аорты;
4) шум при стенозе устья аорты;
5) шум при недостаточности клапана легочной артерии;
6) шум при стенозе устья легочной артерии;
7) шум при недостаточности трехстворчатого клапана;
8) шум при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидальном стенозе).
Неорганические (функциональные) внутрисердечные шумы – это шумы, выслушиваемые в сердце при отсутствии структурных изменений элементов клапанного аппарата сердца, незаращений эмбриональных отверстий сердца.
Основные клинические варианты внутрисердечных функциональных шумов:
1) шумы, обусловленные изменениями функционального состояния некоторых элементов клапанного аппарата сердца (тонуса папиллярных мышц или мышечного кольца клапана) – это мышечные шумы с растяжением и без растяжения клапанного отверстия);
2) шумы, обусловленные понижением вязкости крови (анемические);
3) шумы, обусловленные ускорением тока крови через полости и отверстия сердца при нормальном функционировании клапанов (гемодинамические).
21.
Назовите основные характеристики шума при недостаточности митрального клапана.
Шум при недостаточности митрального клапана:
- систолический (голосистолический);
- появляется вместе с первым тоном или вместо него,
- эпицентр шума на верхушке сердца;
- проводится в подмышечную область (при регургитации по задней комиссуре) и в третье межреберье у левого края грудины (при регургитации по передней комиссуре) в т.н. зону Нунина;
- дующий, скребущий;
- лучше выслушивается в горизонтальном положении, в положении лежа на левом боку во время выдоха;
- уменьшается при приеме под язык нитроглицерина и увеличивается после внутривенного введения небольшой дозы мезатона;
- сила шума зависит от величины зияния атриовентрикулярного отверстия – при очень незначительной или большой митральной недостаточности интенсивность шума снижается.
Какова причина возникновения шума при митральной недостаточности? Какие заболевания приводят к этому пороку?
При недостаточности митрального клапана происходит завихрение струи крови, вызванное обратным ее током через отверстие несомкнутого митрального клапана во время систолы желудочка (шум обратного выброса или регургитации).
Структурные изменения в митральном клапане, приводящие к его органической недостаточности:
- деформация и сморщивание клапана;
- склероз и укорочение сухожильных хорд;
- разрыв хорд или папиллярных мышц;
- растяжение фиброзного и мышечного кольца клапанного отверстия;
- пролапс митрального клапана.
Заболевания, при которых возможны структурные изменения в митральном клапане, приводящие к его органической недостаточности:
- ревматический эндокардит;
- атеросклероз;
- инфаркт миокарда (папиллярных мышц);
- травмы с разрывом створок клапана или хорд.
Заболевания, при которых развивается функциональная недостаточность митрального клапана:
- нарушение мышечного аппарат, обеспечивающего закрытие митрального клапана (при нарушении различных отделов вегетативной нервной системы);
- изменение реологических свойств крови (при снижении вязкости при анемии);
- нарушение условий внутрисердечной гемодинамики (при лихорадочных состояниях, тиреотоксикозе);
- расширение полости левого желудочка с увеличением клапанного отверстия (тяжелое поражение миокарда, недостаточность аортального клапана, артериальная гипертензия, аневризма левого желудочка);
- пролапс митрального клапана.
Назовите основные характеристики шума при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.
Шум при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия:
- диастолический (начинается через короткий интервал после II тона, мезодиастолический или пресистолический);
- эпицентр над проекцией верхушки сердца (пресистолический) или в третьем межреберье у левого края грудины (мезодиастолический);
- пресистолический шум характеризуется краткостью, нарастающий, сливается с I тоном, мезодиастолический – убывающий, отдаленно напоминает «раскат», «рокот» - «р-р-р»;
- характеризуется отсутствием или малой проводимостью;
- низкочастотный;
- по характеру урчащий;
- лучше выслушивается после физической нагрузки в положении лежа на левом боку в фазе выдоха;
- шуму сопутствует тон открытия митрального клапана в начале диастолы, хлопающий I тон.
Какова причина возникновения шума при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия? Какие заболевания приводят к развитию данного порока?
При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия в диастолу желудочка во время сокращения левого предсердия кровь изгоняется в левый желудочек через суженное отверстие, происходит завихрение струи крови (турбулентность потока) дистальнее и проксимальнее суженного отверстия (диастолический шум наполнения).
Структурные изменения в митральном клапане, приводящих к органическому стенозу клапанного отверстия:
- сращение створок клапана в области комиссур;
- утолщение и ригидность створок;
- сужение фиброзного кольца клапана.
Заболевания, при которых возможны структурные изменения в митральном клапане, приводящие к органическому стенозу клапанного отверстия:
- ревматический эндокардит;
- врожденный порок сердца (изолированный врожденный митральный стеноз или синдром Лютембаше – врожденный митральный стеноз, сочетающийся с дефектом межпредсердной перегородки);
- инфекционный эндокардит;
- диффузные заболевания соединительной ткани.
Заболевания, при которых возможен относительный стеноз клапанного отверстия:
- аортальная недостаточность;
- аневризма сердца;
- некоторые врожденные пороки сердца (дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток);
- опухоли (миксомы) или тромбы левого предсердия.
22.
Назовите основные характеристики шума при недостаточности клапанов аорты.
Шум при недостаточности клапана аорты:
- диастолический (протодиастолический);
- эпицентр в точке Боткина-Эрба;
- выслушивается над аортой и проводится по левому краю грудину почти до верхушки сердца;
- по тембру - нежный, льющийся, дующий;
- убывающий;
- высокочастотный;
- продолжительный шум, начинающийся после II тона;
- лучше выслушивается в вертикальном положении на глубине вдоха; для улучшения аускультации можно использовать прием Сиротинина- Куковерова – наклон больного вперед с поднятыми вверх или положенными на голову руками;
- сопутствует увеличение пульсового АД.
Какова причина возникновения шума при недостаточности клапанов аорты? Какие заболевания приводят к этому пороку?
При недостаточности клапанов аорты во время диастолы желудочков происходит обратный ток крови через отверстие несомкнутого клапана, завихрения струи регургитации крови (шум регургитации или обратного тока крови).
Структурные изменения в аортальном клапане, приводящие к его органической недостаточности: