- деформация или укорочение полулуний клапана;

- деструкция или перфорация полулуний клапана;

- растяжение клапанного отверстия.

Заболевания, при которых возможны структурные изменения в аортальном клапане, приводящие к его органической недостаточности:

- ревматический эндокардит;

- инфекционный эндокардит;

- атеросклероз аорты;

- врожденный порок.

Заболевания, при которых возможно развитие относительной недостаточности, вследствие расширения устья аорты:

- артериальная гипертензия;

- атеросклероз;

- сифилитический аортрит;

- системные васкулиты (аортит);

- диффузные заболевания соединительной ткани.

Назовите основные характеристики шума при стенозе устья аорты.

Шум при стенозе устья аорты:

- систолический;

- эпицентр во II межреберье у правого края грудины;

- проводится на сонные артерии, реже – на верхушку сердца;

- громкий;

- нарастающее – убывающий (ромбовидный);

- тембр - грубый, пилящий, скребущий;

- лучше выслушивается в положении лежа на правом боку с задержкой дыхания в фазе форсированного выдоха;

- усиливается после приема под язык нитроглицерина и уменьшается после внутривенного введения небольшой дозы мезатона;

- сопутствует ослабление II тона на аорте, снижение пульсового АД;

- характерно дрожание грудной клетки в области II межреберья у правого края грудины.

Каковы причины возникновения шума при стенозе устья аорты? Какие заболевания приводят к формированию данного порока?

При стенозе устья аорты в систолу левого желудочка кровь изгоняется из левого желудочка через суженное отверстие, происходит завихрение струи крови (турбулентность потока) дистальнее и проксимальнее суженного отверстия (систолический шум изгнания).

Структурные изменения в аортальном клапане, приводящие к органическому стенозу клапанного отверстия:

- сращение полулуний клапана;

- утолщение и ригидность полулуний клапана;

- вегетации, отложения холестерина, кальциноз створок клапана.

Заболевания, при которых возможо развитие стеноза устья аорты:

- ревматический эндокардит;

- инфекционный эндокардит;

- атеросклероз аорты;

- врожденный порок.

Заболевания, при которых возможно развитие относительного стеноза устья аорты:

- расширение восходящей части аорты вследствие повышения давления в ее просвете (артериальной гипертензии);

- потеря стенкой аорты эластичности при атеросклерозе.

23.

Назовите причины возникновения функциональных внутрисердечных шумов и состояния, при которых они выявляются.

По причине возникновения шумы делят на органические (могут возникать при анатомических изменениях в строении клапанов сердца) и функциональные (появляются при нарушении функции неизмененных клапанов).

Причины внутрисердечных неорганических шумов:

- понижение вязкости крови в сочетании с ускорением кровотока (анемические);

---

- ускорение гемодинамики, сопровождающиеся повышением скорости тока крови через отверстия клапана (гемодинамические) - при тиреотоксикозе, лихорадочных состояниях, у подростков и юношей, при функциональной лабильности тонуса вегетативной нервной системы, сопровождающейся повышением или понижением тонуса папиллярных мышц;

- относительно узкое отверстие клапанного кольца в сравнении с увеличенным объемом камеры сердца, выбрасывающей кровь через указанное отверстие (мышечный шум без расширения клапанного кольца) или относительно широкое отверстие клапанного кольца, вызванное увеличенным объемом камеры сердца, выбрасывающей кровь через указанное отверстие (мышечный шум с расширением клапанного кольца).

Функциональные мышечные шумы:

- шум Грехема Стилла (диастолический на легочной артерии) - при относительной недостаточности клапана легочной артерии вследствие ее дилатации, развившейся в результате гипертензии в малом круге кровообращения;

- шум Флинта (пресистолический на верхушке сердца) – при относительно узком левом атриовентрикулярном отверстии, возникающий в результате смещения створки митрального клапана при возврате крови в диастолу из аорты в левый желудочек у больных с недостаточностью аортального клапана;

- шум Кумбса (диастолический на верхушке сердца) - при относительно узком левом атриовентрикулярном отверстии для увеличенного объема крови, выбрасываемого дилатированным левым предсердием у больных с недостаточностью митрального клапана (мышечный шум без растяжения клапанного кольца);

- шум Корригана (систолический на аорте) - при относительно узком устье аорты по отношению к увеличенному объему крови, выбрасываемому дилатированным левым желудочком у больных с недостаточностью аортального клапана (мышечный шум без растяжения клапанного кольца).

Шумы функциональные внутрисердечные:

- чаще всего систолические;

- выслушиваются над верхушкой сердца или во II межреберье у левого края грудины (над легочной артерией);

- по тембру - дующие, мягкие (скребущие и другие грубые шумы к функциональным не относятся);

- короткие;

- тихие (не более 2-3 баллов);

- локализованы (не проводятся);

- нестабильны (изменяются по громкости или исчезают при изменении положения тела, физических нагрузках и во времени);

- не сопровождаются патологическими изменениями тонов или другими признаками пороков сердца;

- возникают даже у здоровых лиц чаще у детей и лиц молодого возраста.

Механизм возникновения интракардиальных шумов легко понять, вспомнив физические законы,

касающиеся течения жидкости в трубках. Известно, что если в трубке, имеющей одинаковый просвет, создать сужение, то при прохождении через сужение жидкости возникает шум. Этот шум обусловлен турбулентным током жидкости выше места сужения, который вызывает колебания самой трубки. Сила шума зависит в основном от двух факторов: скорости движения жидкости и степени сужения просвета сосуда. Чем выше скорость движения жидкости, тем интенсивнее шум. При уменьшении скорости шум может ослабевать или исчезать. Что касается степени сужения, то здесь прямая зависимость силы шума от выраженности сужения сохраняется до известного предела. При очень большой степени сужения шум может ослабевать и даже исчезать. Турбулентное движение жидкости возникает и при переходе ее из узкой трубки в расширенную часть.

---

Наиболее частой причиной возникновения органического шума являются пороки сердца.

24.

Что такое внесердечные шумы, в результате чего они появляются? Перечислите клинические варианты внесердечных шумов.

Внесердечные шумы – это шумы, выслушиваемые в области сердца и синхронно связанные с его деятельностью, источник которых локализуется не в полости сердца, а на его поверхности или в прилежащих к сердцу участках соседних органов (плевры, легких).

Клинические варианты внесердечных шумов:

1) шум трения перикарда - обусловлен фибринозным экссудатом на поверхности листков перикарда, неровностью их поверхности;

2) плевроперикардиальный шум – обусловлен фибринозным экссудатом на листках медиастинальной плевры, неровностью ее поверхности;

3) кардиопульмональный шум - обусловлен дополнительным заполнением воздухом альвеол участков легких, прилегающих к сердцу, в фазу систолы (сокращения) сердца при высокой степени эластичности легочной ткани.

Назовите варианты шумов по отношению к фазам сердечной деятельности; по их продолжительности; по громкости; по тембру.

Клинические варианты сердечных шумов по отношению к фазам сердечной деятельности:

1) систолический шум - шум, выслушиваемый в интервале между I и II тонами (в систолу желудочков); совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонных артериях;

2) диастолический шум - шум, выслушиваемый в интервале между II и I тонами (в диастолу желудочков); не совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонных артериях.

Клинические варианты сердечных шумов по громкости:

1) громкий шум - шум, звучащий громче нор­мальных тонов;

2) тихий шум - шум, звучащий тише нормальных тонов.

Громкость шума оценивают по 6-балльной шкале:

1 балл – едва слышимый шум (при максимальном напряжении слуха), выслушиваемый не во всех положениях и временами исчезающий;

2 балла – более громкий шум, выслушиваемый постоянно сразу после прикладывания стетоскопа к грудной клетке;

3 балла – еще более громкий шум, но без дрожания грудной стенки;

4 балла – громкий шум, обычно с дрожанием грудной стенки, ощущаемый также ладонью (в виде “кошачьего мурлыканья”), положенной на грудную стенку;

5 баллов – очень громкий шум, выслушиваемый не только над областью сердца, но и в любой точке грудной клетки; его можно выслушать даже при неплотном прилегании стетоскопа к грудной стенке;

6 баллов – очень громкий шум, выслушиваемый с поверхности тела вне грудной клетки, например с плеча, или когда стетоскоп не касается грудной стенки.

Клинические варианты сердечных шумов по их продолжительности:

1) продолжительный шум - шум, продолжающийся более половины фазы сердечного цикла;

2) короткий шум - шум, продолжающийся менее половины фазы сердечного цикла.

Клинические варианты сердечных шумов по изменению их громкости в процессе сердечной фазы:

---

1) убывающие шумы - шум, громкость которого равномерно убывает с момента возникновения до момента исчезновения;

2) нарастающий шум - шум, громкость которого возрастает с момента возникновения;

3) убывающе-нарастающий шум - шум, громкость которого убывает, а затем начинает возрастать;

4) нарастающе-убывающий шум - шум, громкость которого с момента возникновения нарастает, а затем начинает убывать;

5) монотонные шумы - шумы, громкость которых не изменяется в процессе звучания.

Клинические варианты сердечных шумов по тембру:

1) дующие шумы;

2) скребущие шумы;

3) шуршащие шумы;

4) пилящие шумы;

5) рокочущие шумы;

6) льющиеся шумы;

7) музыкальные шумы.

25.

Что такое систолическое артериальное давление, диастолическое артериальное давление, пульсовое артериальное давление?

Под термином “артериальное давление” понимается давление крови внутри артерий. Масса крови, находящаяся в сосудистой системе, обладает инерцией, поэтому во время каждого сердечного сокращения ускорение получает не вся жидкость в сосудах. Вначале ток крови ускоряется только в проксимальном сегменте аорты, где наблюдается кратковременное повышение артериального давления, называемое пульсовым колебанием давления.

При этом, давление сначала возрастает столь же быстро, как и кровоток, затем скорость его нарастания снижается. В конце систолы наблюдается быстрый кратковременный спад давления, обусловленный расслаблением левого желудочка и частичным обратным током крови.

Во время диастолы артериальное давление равномерно снижается, однако в отличие от скорости кровотока оно не падает до нуля. Это связано с действием аортальных клапанов, эластическими свойствами артерий и общим периферическим сопротивлением.

Таким образом, около 50% сердечного выброса оттекает в периферические реактивные сосуды во время систолы, остальные 50% - во время диастолы.

Максимальное давление артериальной крови, регистрируемое во время систолы, называется систолическим артериальным давлением, минимальное давление в диастолу – диастолическим. Среднее артериальное давление, наиболее точно отражающее движущую силу кровотока – это давление, усредненное по времени сердечного цикла, рассчитывается по формуле: АД средн. = ДАД + (САД – ДАД)/3.

Пульсовое артериальное давление – это разница между систолическим и диастолическим артериальным давлением.

Необходимо отметить, что на настоящем этапе развития кардиологии, диастолическое артериальное давление не считается более значимым показателем, чем систолическое. Также, установлена роль пульсового артериального давления как независимого фактора риска неблагоприятного долгострочного прогноза в отношении смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

Правила измерения артериального давления:

- положение больного — сидя в удобной позе, рука на столе;

---

- манжета накладывается на пле­чо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба;

- исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием;

- исключается курение в течение 30 минут до измерения АД;

- отмена приема симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли;

- АД измеряется в покое после 5-минутного от­дыха; в случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая нагрузка или эмоци­ональная нагрузка, период отдыха следует уве­личивать до 15-30 мин;

- размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты долж­на охватывать не менее 80% окружности руки; для взрослых лиц применяется манжета шириной 12-13 см и длиной 30-35 см (средний размер);

- столбик ртути или стрелка тонометра перед на­чалом измерения должны находиться на нуле­вой отметке;

- для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнять не менее двух измерений с интервалом не менее 1 минуты; при разнице ≥ 5 мм рт.ст. – производя 1 дополнительное измерение; за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений;

- для подтверждения повышенного уровня АД должно быть выполнено не менее двух измере­ний с интервалом между ними не менее недели;

- быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм рт.ст, превышающего систолического артериального давления;

- АД измеряется с точностью до 2 мм рт.ст.;

- снижать давление в манжете на 2 мм рт.ст. в 1 секунду;

- уровень давления, при котором появляется 1 тон, соответствует систолическому артериальному давлению (1 фаза тонов Короткова);

- уровень давления, при котором происходит ис­чезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) соответствует диастолическому артериальному давлению;

- у детей и при некоторых патологических состояниях у взрослых невозможно определить 5 фазу, тогда следует попытаться определить 4 фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов;

- если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кис­тью, а затем измерение повторяют;

- не следует силь­но сдавливать артерию мембраной фонендоскопа;

- при первичном осмотре пациента следует изме­рить давление на обеих руках; в дальнейшем из­мерения производят на той руке, где АД выше;

- у больных старше 65 лет, при наличии сахарного диабета и у получающих антигипертензивную терапию, следует измерить также АД через 2 мин пребывания в положении стоя;

- целесообразно измерять давление на ногах, особенно у больных старше 30 лет; измерять АД на ногах желательно с помощью широкой манже­ты (той же, что и у лиц с ожирением); фонен­доскоп располагается в подколенной ямке;

- уровень АД 135/85 мм рт.ст., измеренного пациентом в домашних условия, соответствует АД 140/90 мм рт.ст., измеренному на приеме у врача;

---

Смотрите также файлы

• Практика - вопр.doc

• Романьков Л.В. ЭКГ и ФКГ.pdf

• Таблички.doc

• Тезисы Романькова.pdf

• Общий осмотр пациента с заболеваниями внутренних органов.docx