Файл: Часть VI Общие вопросы.doc

3. Двигательная активность реконвалесцентов и лечебная физкультура. В настоящее время со всей определенностью можно заявить, что абсолютная неподвижность на больничной койке и даже резкое ограничение двигательной активности больного являются устаревшими методами. Во всех случаях необходимо проводить лечебную гимнастику, соответствующую тяжести состояния больного и характеру местных изменений. Регламентированная двигательная активность способствует восстановлению моторной доминанты, что оказывает существенное влияние на состояние вегетативных центров и мобилизацию защитно-приспособительных механизмов организма реконвалесцента к возра-стающим физическим и нервно-психическим нагрузкам. Чем интенсивнее нагрузка в процедурах лечебной физкультуры, тем больше выражена ответная реакция организма, тем сильнее процесс восстановления и выше работоспособность. Только интенсивная и разнообразная мышечная деятельность, предъявляющая повышенные требования к организму, совершенствует и развивает его. При этом следует помнить, что критерием адекватности физической нагрузки служит физиологическая реакция на нее (нормотонический тип ответа, проявляющийся умеренным учащением ЧСС и подъемом систолического артериального давления или умеренным снижением диастолического давления наряду с учащением пульса и повышением систолического давления). Кроме того, должна учитываться функция наиболее пораженного органа или системы (например, функция печени при вирусном гепатите).

4. Физиотерапия, физические и физиолого-гигиенические средства и методы. У реконвалесцентов после инфекционных болезней могут широко применяться водные процедуры (душ, ванны и др.), воздушные и солнечные ванны, общее УФО, другие процедуры закаливания. По показаниям могут использоваться массаж и электрофизиологические методы — УВЧ, диатермия, диадинамик, соллюкс, токи Д’Арсонваля, отрицательная ионизация вдыхаемого воздуха, электросон (аппаратом “Ленар”), электростимуляция нервно-мышечного аппарата и др. В последнее время широко разрабатывается воздействие на биологически активные точки кожи в восстановительной терапии инфекционных больных. Эффективным средством купирования астенического синдрома после тяжелых инфекций, сопровождающихся выраженной гипоксией, может оказаться ингаляция кислорода под нормальным или избыточном давлением (гипербарическая оксигенация).

5. Психотерапевтические средства и методы. Целесообразно проведение психопрофилактических бесед с реконвалесцентами. Могут использоваться аутогенная тренировка, другие методы воздействия (гипноз, функциональная музыка и т. д.).

6. Фармакологические средства. Среди препаратов, которые могут использоваться в целях восстановления функций и работоспособности переболевших инфекционными болезнями, можно выделить несколько основных групп:

---

“психоаналептики” или стимуляторы. К ним относятся стимуляторы фенаминового ряда, кофеин и другие препараты, которые в короткие сроки резко увеличивают работоспособность (“допинги”), но требуют в последующем длительного отдыха. Понятно, что эти препараты мало пригодны для использования у реконвалесцентов после инфекционных болезней. Они могут применяться только в исключительных экстремальных случаях и критических ситуациях;

“психоэнергизаторы”. Эти препараты улучшают широкий круг обменных процессов, нормализуют энергетический баланс. К ним примыкают такие перспективные препараты как ноотропы. Последние являются высокоэффективными в восстановительной терапии переболевших менингококковой инфекцией. Кроме того, ноотропные средства могут быть использованы для купирования астенического синдрома и после других инфекционных заболеваний:

w “актопротекторы”. Это препараты, которые экономизируют использование кислорода и метаболитов-макроэргов, снимают фактор гипоксии и ускоряют процесс восстановления. Один из этих препаратов — бемитил с успехом апробирован в восстановлении работоспособности переболевших вирусным гепатитом. За счет усиления препаратом протеинсинтеза отмечено положительное его влияние на ускорение купирования цитолитического синдрома;

w “энергодающие соединения и субстраты”. К ним относятся калия и магния аспаргинаты (панангин), янтарная кислота, витамины группы В (В₁₂, В₆,B₂, B₁₅), глутаминовая кислота, рибоксин. Сюда же примыкают препараты, стимулирующие репаративные процессы и синтез белка — метилурацил, пентоксил и др. Основными недостатками препаратов этой группы являются необходимость длительного их применения и относительно небольшое увеличение работоспособности;

w “адаптогены”. Это вещества, повышающие неспецифическую сопротивляемость организма к широкому спектру факторов внешней среды. Они оптимизируют метаболические процессы, улучшают нервную и гормональную регуляцию функций, ускоряют восстановление работоспособности. Давно и хорошо известен такой адаптоген как дибазол, нашедший применение в восстановительной терапии при ряде инфекций. В последнее время особый интерес вызывают адаптогены животного (сапарал, пантокрин) и особенно растительного происхождения (элеутерококк, жень-шень, китайский лимонник, заманиха, золотой корень и др.). Однако для получения эффекта от этих препаратов также требуется длительный прием.

Адаптогены, так же как нейротропные средства (адреналин, норадреналин) и биостимуляторы, могут быть использованы в проведении неспецифической терапии на основе теории общих адаптационных реакций — тренировки и активации [Гарькави Л. X. с соавт., 1979]. Такая терапия может оказаться перспективной в восстановлении здоровья и работоспособности переболевших инфекционными болезнями.

---

Помимо приведенных выше общих методов воздействия на инфекционных больных в целях ускорения их реабилитации, дополнительно могут быть использованы средства, действующие целенаправленно на частные механизмы восстановления функций отдельных органов и систем. Так, у больных менингококковой инфекцией — это средства восстановления нарушенной микроциркуляции в сосудах головного мозга (трентал, доксиум), нормализации тканевого и клеточного обмена нервной ткани (ноотропы и др.). У больных вирусным гепатитом — это средства восстановления функций печени (гепатотропные препараты — эссенциале, легалон и др.; иммуномодуляторы и иммуностимуляторы). У больных гриппом и ОРЗ, корью — средства нормализации тонуса и секреции бронхиального дерева. У больных ангиной — средства, уменьшающие содержание токсических продуктов и иммунных комплексов в крови (дезинтоксикация, десенсибилизация, иммуномодуляторы). У больных кишечными инфекциями — средства, ускоряющие регенерацию слизистой оболочки кишечника (пентоксил, метацил и др.), и нормализующие секреторно-моторную функцию желудка и кишечника (заместительная ферментная терапия и др.). И так далее.

Вторым направлением, по которому можно улучшать восстановление функционального состояния и работоспособности переболевших инфекционными болезнями, является воздействие на окружающие реконвалесцента условия труда и быта. Это направление приобретает особое значение на завершающих стадиях реабилитации и диспансеризации. Оно включает все меры, направленные на оптимизацию объекта, содержания, условий и организации профессиональной деятельности переболевшего. Оно требует также учета возможно большего числа эргономических и психологических факторов. Рациональное трудоустройство может оказать решающее воздействие на полное восстановление здоровья и высокой профессиональной работоспособности переболевшего. При этом под рациональным трудоустройством понимается такое трудоустройство, которое не влияет отрицательно на общее состояние реконвалесцента, соответствует его способностям, обеспечивает моральное и экономическое вознаграждение. Кроме того, учитывает не только медицинские, но и социально-экономические факторы (характер труда, наличие неблагоприятных профессиональных факторов и др.).

Переходя к вопросам организации реабилитации и диспансеризации инфекционных больных, следует еще раз подчеркнуть необходимость раннего начала лечебно-восстановительных мероприятий. Они начинаются еще в стационаре, а заканчиваются, как правило, уже после того, как переболевший приступил к своей обычной повседневной трудовой деятельности. В этой связи очевидно, что реабилитация и диспансеризация не могут организовываться и осуществляться на всем протяжении одним специалистом (только врачом стационара, или только врачом реабилитационного отделения (центра), или только врачом поликлиники). На каждом этапе реабилитации и диспансеризации осуществлять восстановительные мероприятия будут различные врачи-инфекционисты. В этих условиях строгая последовательность и преемственность проводимых лечебно-восстановительных мероприятий может быть обеспечена только за счет единого методологического и методического подхода к реабилитации и диспансеризации. Такой подход предполагает одинаковые представления врачей-инфекционистов разных этапов о сущности, принципах и методах реабилитации и диспансеризации инфекционных больных. В связи с этим важно определить принципиальную схему реабилитации инфекционных больных. Один из вариантов такой схемы предусматривает, что основные этапы и мероприятия реабилитации должны быть приурочены к периодам болезни. Основными этапами являются:

---

1) инфекционное отделение стационара;

2) реабилитационное отделение (центр) или санаторий;

3) поликлиника по месту жительства (КИЗ) или медсанчасть предприятия.

На первом этапе в остром периоде болезни и в периоде ранней реконвалесценции осуществляются медицинские мероприятия реабилитации. На втором этапе в условиях реабилитационного отделения (центра) или санатория в периоде поздней реконвалесценции к медицинским мероприятиям добавляются также социально-экономические (в том числе специальные профессиональные). Наконец, на третьем этапе (поликлиника, медсанчасть предприятия) в периоде исходов перенесенной инфекции роль медицинского компонента существенно уменьшается, осуществляются в основном мероприятия социально-экономического характера (МСЭК, рациональное трудоустройство и др.). Следует заметить, что второй этап является факультативным и для большинства инфекционных больных основными этапами могут быть стационар и поликлиника. В некоторых случаях, когда инфекционные больные не госпитализируются, основным и единственным этапом может стать амбулаторно-поликлинический. В этой связи понятно, что ведущую роль в организации реабилитационных и диспансерных мероприятий будут играть инфекционисты кабинетов инфекционных заболеваний (КИЗ). Существование в нашей стране системы КИЗов создает благоприятные предпосылки для реализации основных положений реабилитации и диспансеризации инфекционных больных. Однако инфекционисты КИЗ должны взять на себя реабилитацию и диспансеризацию не всех инфекционных больных (что практически невозможно), а лишь тех, помощь которым требует специальных знаний, специфических методов обследования и лечения. Но одновременно инфекционисты КИЗ обязаны организовать осуществление реабилитационных и диспансерных мероприятий для всех инфекционных больных на амбулаторно-поликлиническом этапе. Даже если эти мероприятия проводит участковый терапевт (например, при ангине, ОРЗ и др.), они должны быть согласованы с инфекционистом КИЗ и проводиться по специально разработанным и научно обоснованным схемам. В этой связи возрастает роль КИЗ как организационно-методических центров. Новые возможности у инфекционистов КИЗ могут появиться в связи с проведением в стране политики на дальнейшее развитие специализированных служб, создание отделений профилактики и восстановительного лечения в поликлиниках. В сложных случаях, когда инфекционист КИЗ затрудняется в определении точного диагноза и составления адекватных программ и плана реабилитации переболевшего, он может направлять реконвалесцентов на консультацию в специализированный стационар или центр.

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ДИСПАНСЕРНОГО

НАБЛЮДЕНИЯ ЗА РЕКОНВАЛЕСЦЕНТАМИ ПОСЛЕ

ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Под диспансеризацией понимается активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья определенных контингентов населения (здоровых и больных), взятие этих групп на учет с целью раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения и комплексного лечения заболевших, проведения мероприятий по оздоровлению их условий труда и быта, предупреждению развития и распространения болезней, восстановлению трудоспособности и продлению периода активной жизнедеятельности. При этом основная цель диспансеризации состоит в сохранении и укреплении здоровья населения, увеличении продолжительности жизни людей и повышении производительности труда работающих путем активного выявления и лечения начальных форм заболеваний, изучения и устранения причин, способствующих возникновению и распространению заболеваний, широкого проведения комплекса социальных, санитарно-гигиенических, профилактических, лечебно-оздоровительных мероприятий.

---

Содержанием диспансеризации является:

• активное выявление больных в целях раннего распознавания начальных форм заболеваний;

• взятие на диспансерный учет и систематическое наблюдение;

• своевременное проведение лечебных и социально-профилактических мероприятий для скорейшего восстановления здоровья и трудоспособности; изучение внешней среды, производственных и бытовых условий и их улучшение;

• участие в диспансеризации всех специалистов.

Анализ определения, целей и содержания диспансеризации показывает, что общим для диспансеризации и реабилитации является проведение лечебных и социально-профилактических мероприятий для скорейшего восстановления здоровья и трудоспособности переболевшего.

При этом следует заметить, что мероприятия по восстановлению здоровья и трудоспособности все в большей и большей степени становятся прерогативой реабилитации. Причем дальнейшее совершенствование диспансеризации предусматривает все более активное развитие реабилитации. Таким образом, решение задач по восстановлению здоровья и трудоспособности постепенно переходит к реабилитации и приобретает самостоятельное значение.

Завершается реабилитация тогда, когда достигнуто восстановление адаптированности, закончился процесс реадаптации. Однако в тот момент, когда реабилитация завершается, лечение всегда уже закончено. Причем после окончания лечения реабилитация осуществляется одновременно с диспансерными мероприятиями. По мере восстановления здоровья и трудоспособности роль реабилитационного компонента становится все меньше, и, наконец, при полном выздоровлении и восстановлении трудоспособности реабилитация может считаться законченной. Переболевший подлежит только диспансерному наблюдению.

Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами после инфекционных болезней осуществляется в соответствии с приказами и руководящими документами Минздрава (Пр. № 408 от 1989 г. и др.). Регламентирована диспансеризация переболевших дизентерией, сальмонеллезом, острыми кишечными инфекциями неустановленной этиологии, брюшным тифом и паратифами, холерой, вирусными гепатитами, малярией, менингококковой инфекцией, бруцеллезом, клещевым энцефалитом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, лептоспирозом, инфекционным мононуклеозом. Кроме того, в научной литературе приводятся рекомендации по диспансеризации больных после псевдотуберкулеза, орнитоза, амебиаза, ангины, дифтерии, гриппа и других ОРЗ, кори и других “детских” инфекций. Обобщенная методика диспансеризации при основных инфекционных болезнях приведена в табл. 21.

Дизентерия. Перенесшие заболевание без бактериологического подтверждения выписываются не ранее трех дней после клинического выздоровления, нормализации стула и температуры тела. Имеющие непосредственное отношение к производству продуктов питания, их хранению, транспортировке и реализации и приравненные к ним подвергаются бактериологическому обследованию через 2 дня после окончания лечения. Выписываются только при отрицательном результате обследования.

---