ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 7843
Скачиваний: 6
В системе противоэпидемических мероприятий особое место занимают раннее активное выявление инфекционных больных или подозрительных на инфекционное заболевание, своевременная диагностика, оказание неотложной помощи и эвакуация в инфекционные стационары.
Выявление больных. При возникновении эпидемических вспышек инфекционных заболеваний раннее активное выявление инфекционных больных должно быть организовано по территориальному признаку медицинскими бригадами (врач, медицинская сестра), формирующимися на базе поликлиник, диспансеров и медицинских пунктов, с проведением опроса населения и осмотра больных или подозрительных на инфекционное заболевание. После постановки предварительного диагноза оказывается первая врачебная помощь, включая неотложную помощь больным в тяжелом состоянии, или проводится лечение больных при задержке эвакуации, одновременно производится забор материала для бактериологического исследования и направления в лабораторию СЭС.
Ранняя клиническая и дифференциальная диагностика. Эффективность противоэпидемических мероприятий и медицинской помощи инфекционным больным в значительной степени определяется своевременностью и правильностью диагностики.
В большинстве случаев диагностика вспышек инфекционных заболеваний не представляет для практических врачей больших затруднений, особенно в период ее разгара и поступления больных с характерными клиническими проявлениями заболевания. Тем более, что чаще всего наблюдаются эпидемические вспышки или эпидемии заболеваний, хорошо знакомых участковым врачам и врачам поликлиники: острые кишечные инфекции (шигеллез, эшерихиоз, сальмонеллез, тифопаратифозные и другие заболевания), вирусные гепатиты и острые респираторные заболевания (грипп, парагрипп, аденовирусные, респираторно-синтициальные, энтеровирусные и многие другие инфекции).
Однако во многих регионах России могут встречаться эпидемические вспышки заболеваний, менее известных широкому кругу врачей, таких, как кишечные (холера, псевдотуберкулез), природно-очаговые и трансмиссивные (лептоспироз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, клещевой энцефалит, клещевой боррелиоз, малярия, сыпной тиф и др.), не исключен занос в нашу страну и опасных геморрагических лихорадок (Эбола, Ласса, Марбург и др.). Кроме того, в крупных городах при авариях канализационных и водопроводных систем, в регионах с теплым и жарким климатом и в сельской местности не исключено появление эпидемических вспышек сочетанных кишечных инфекций (шигеллез, брюшной тиф, вирусный гепатит, холера и др.), при которой клиническая картина заболеваний не укладывается в какую-либо одну нозологическую форму.
В связи с этим на догоспитальном этапе в ряде случаев в процессе ранней клинической диагностики нозологической формы болезни могут возникнуть серьезные затруднения, особенно при выявлении первых больных в начальном периоде болезни, до развития характерных, наиболее типичных для того или иного инфекционного заболевания симптомов. В этих случаях целесообразно использовать принцип клинико-синдромальной диагностики путем выявления ведущих, главных синдромов заболевания.
На основании синдромального предварительного диагноза представляется возможным проведение ранней неотложной помощи, а также рациональной патогенетической и, в ряде случаев, этиотропной терапии. Это особенно важно при оказании экстренной помощи больным с тяжелыми молниеносными формами некоторых инфекционных заболеваний (менингококковая инфекция, дифтерия, сальмонеллез, холера, геморрагические лихорадки и др.). Кроме того, выделение ведущего синдрома позволяет более точно определять направление и комплекс лабораторных и специальных исследований для уточнения клинической диагностики.
Медицинская сортировка на догоспитальном этапе. Важнейшее условие правильной организации лечебно-эвакуационных и противоэпидемических мероприятий — осуществление медицинской сортировки инфекционных больных. Медицинская сортировка инфекционных больных на амбулаторно-поликлиническом этапе должна предусматривать выделение однородных групп больных.
Чаще всего эпидемические вспышки или эпидемии обусловлены какой-либо одной инфекцией (моноинфекцией). В этих случаях главным является проведение медицинской сортировки по тяжести состояния и эвакуационному предназначению.
Тяжесть состояния больных определяется на основании клинико-патогенетических признаков, выявленных у больного, как крайне тяжелое, тяжелое, средней тяжести и удовлетворительное. В соответствии с тяжестью состояния больного должна быть оказана медицинская помощь и определена очередность эвакуации в инфекционный стационар.
При эпидемических вспышках, вызванных несколькими инфекциями (полиинфекцией), необходимо, кроме того, выделять однородные группы больных по предварительному диагнозу (с учетом преимущественного поражения отдельных органов и систем) и по эпидемиологической опасности.
Предварительный диагноз в ранние сроки заболевания базируется на выявляемом ведущем клиническом синдроме (пневмония, острая кишечная инфекция, гепатит, менингит и др.).
Неотложная помощь. Оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе должно проводиться всем больным в тяжелом состоянии. В связи с тем, что диагноз нозологической формы в начальном периоде эпидемической вспышки у каждого конкретного больного может быть неизвестен, объем неотложных терапевтических мероприятий определяется на основании выявления признаков клинико-патогенетических синдромов неотложных состояний, описанных в соответствующей главе.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе является первым этапом проведения интенсивной терапии и не должна задерживать эвакуацию больных в лечебные учреждения. Поэтому введение инфузионных средств необходимо проводить во время транспортировки, в лечебных учреждениях мероприятия неотложной помощи по своему объему и характеру должны соответствовать интенсивной терапии.
При развитии признаков инфекционно-токсического шока (тахикардия, артериальная гипотензия, олигоанурия) необходимо внутривенное струйное введение плазмозамещающих (реополиглюкин — 400 мл или гемодез — 400 мл) или изотонических (0,9% раствор натрия хлорида — 400 мл) растворов и глюкокортикоидов (преднизолон 60–120 мг), ингаляция кислорода, при отсутствии эффекта и продолжающемся падении артериального давления — внутривенное введение мезатона 1% раствора в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
При появлении симптомов церебральной гипертензии (менингеальные симптомы, общая гиперестезия, рвота) целесообразно внутримышечное введение преднизолона (30–60 мг), фуросемида (лазикса) 1% раствора 2 мл и димедрола 1% раствора 1 мл, внутривенно (медленно) эуфиллина 2,4% раствора 10 мл и глюкозы 40% раствора 10 мл или подкожно кофеина бензоата натрия 20% раствора 2 мл, ингаляция кислорода.
При инфекционно-токсической энцефалопатии (оглушенность, сопор, кома) показано внутривенное капельное введение гемодеза — 400 мл или 10% раствора глюкозы — 500 мл, преднизолона — 30 мг, внутримышечное введение лазикса 1% раствора 2 мл.
При дегидратационном синдроме (жажда, сухость кожи и слизистых оболочек, тахикардия, склонность к артериальной гипотензии, снижение тургора кожи, олигоанурия) следует проводить первичную регидратацию с использованием внутривенного введения солевых растворов (“Трисоль”, “Хлосоль”, “Ацесоль”, “Лактасол”) до 2 л и более. Первые 1000 мл вводят струйно, последующие — по 120–140 капель в минуту. При сердечной слабости — внутривенно капельно коргликона 0,06% раствор 1 мл.
При печеночной коме внутривенно вводится 5% раствор глюкозы (1000 мл), преднизолон — 60 мг, 5% натрия аскорбинат — 5 мл; внутримышечно витамин B12 — 500 мкг и 1 % раствор викасола — 1 мл, оксигенотерапия.
В случаях диагностики нозологической формы заболевания неотложная помощь на догоспитальном этапе существенно дополняется.
При тяжелом течении гриппа, независимо от синдрома неотложного состояния, неотложная помощь включает внутримышечное введение противогриппозного донорского гамма-глобулина (6 мл внутримышечно), а при его отсутствии — донорского противокоревого гамма-глобулина или сывороточного полиглобулина, метициллина (500 тыс. ЕД) или пенициллина (1 млн ЕД), преднизолона (60 мг), при гипертермии — анальгина 50% раствора 2 мл.
При генерализованных формах менингококковой инфекции необходимо ввести внутримышечно 3 млн ЕД бензилпенициллина или 1,0 г левомицетина сукцината натрия, дифференцированные мероприятия неотложной помощи проводятся в зависимости от клинико-патогенетического синдрома неотложного состояния.
При дифтерии, осложненной стенозом гортани, внутримышечно (после внутрикожной и подкожной пробы) вводят: противодифтерийной сыворотки — 100 000 ME, преднизолона — 90 мг, бензилпенициллина — 1 млн ЕД, димедрола 1% раствора 1 мл. При локализованном крупе показана интубация, при нисходящем — трахеостомия с последующим удалением пленок из гортани, трахеи с помощью электроотсоса.
При малярийной коме внутривенно капельно вводят делагила 5% раствора 5 мл в 500 мл 5% глюкозы или хинина дигидрохлорида 50% раствора 1 мл в 250 мл 0,9% натрия хлорида, одновременно—преднизолон (60 мг), кофеина бензоата натрия 20% раствора 2 мл, внутримышечно сульфата магния 25% раствора 10 мл. При обезвоживании—внутривенно капельно 0,9% хлорида натрия или 5% глюкозы 1000 мл.
При ботулизме необходимо немедленное промывание желудка 2% раствором натрия гидрокарбоната, солевое слабительное (30 г магния сульфата в двух стаканах воды), обильное и частое питье со стимуляцией диуреза (гипотиазид 0,025 г или фуросемид 0,04 г внутрь). Обязательно парентеральное введение противоботулинических антитоксических сывороток, до установления типа ботулотоксина — внутримышечно в дозах по 15 000 ME типов А и Е, 5000 ME типа В.
Лечение на догоспитальном этапе. В случае задержки эвакуации объем медицинской помощи инфекционным больным, независимо от тяжести состояния, должен быть увеличен и приближен к объему медицинской помощи в инфекционном стационаре (антибиотики, антитоксические сыворотки, парентеральное введение жидкостей, оксигенотерапия, сердечно-сосудистые и другие средства).
Всем больным непосредственно после осмотра назначают этиотропное лечение. В случаях неустановленного этиологического диагноза выбор этиотропных средств зависит от преобладающего типа органных поражений у больных и резистентности возбудителей к антибиотикам и химиопрепаратам.
При лечении некоторых тяжелых вирусных инфекций (грипп, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, коревые менингоэнцефалиты и другие нейроинфекции, вирусный гепатит В) эффективны лейкоцитарный интерферон, реаферон и интерфероногены, при клещевом энцефалите — противоэнцефалитный донорский гамма-глобулин и рибонуклеаза.
Терапия больных с преимущественным поражением органов дыхания должна проводиться с учетом широкого распространения пневмококковых пневмоний, наиболее эффективными при которых остаются антибиотики пенициллиновой группы. Пенициллин может быть использован также при поражениях легких, вызванных гемолитическим стрептококком и лептоспирами. При стафилококковых пневмониях более эффективны оксациллин и метициллин.
При ряде поражений легких показано применение антибиотиков тетрациклинового ряда. К таким болезням относятся пневмонии, вызванные хламидиями (орнитоз), микоплазмами, бруцеллами. При легионеллезе антибиотиком выбора является эритромицин, при легочной форме мелиоидоза — левомицетин.
При лечении больных с преимущественным поражением органов пищеварительной системы применяют препараты фуразолидонового ряда, тетрациклиновой группы, бактрим, левомицетин, ампициллин, при их недостаточной эффективности — полимиксин, ко-тримоксазол, препараты фторхинолинового ряда.
При менингококковой инфекции используют массивные дозы препаратов пенициллинового ряда, гентамицин или рифампицин, при дифтерии — массивные дозы пенициллина, эритромицин.
При лечении больных с выраженным синдромом общей интоксикации без локальных органных поражений целесообразно применение этиотропных препаратов самого широкого спектра действия с возможным использованием антибиотиков резерва (ампиокс, доксициклин, гентамицин, рифампицин) в случаях тяжелого течения болезни.
Эвакуация больных в стационар. При эпидемической вспышке моноинфекции очередность эвакуации зависит от тяжести состояния больных: в первую очередь с учетом транспортабельности эвакуации в инфекционный стационар подлежат тяжелые больные, затем среднетяжелые и легкие больные.
При полиэтиологичной эпидемической вспышке в первую очередь эвакуируются тяжелые больные и все зараженные высококонтагиозными заболеваниями и имеющие признаки поражения органов дыхания. Больные в состоянии средней тяжести и больные контагиозными инфекциями с признаками поражения органов пищеварения эвакуируются во вторую очередь, все остальные категории больных — в третью очередь.
Лечение больных легкими формами контагиозных, малоконтагиозных и неконтагиозных инфекций может в зависимости от обстоятельств проводиться в домашних условиях с использованием этиотропной терапии.
Больных высококонтагиозными инфекциями направляют в инфекционные больницы, где развертывают боксированные отделения, работающие в строгом противоэпидемическом режиме. Больных контагиозными инфекциями направляют в инфекционные отделения многопрофильных больниц. При недостатке коек размещение больных малоконтагиозными и неконтагиозными инфекциями осуществляют в терапевтических отделениях, переведенных на режим работы инфекционных отделений.
Часть больных может оказаться нетранспортабельными. Их количество может возрастать при длительной задержке эвакуации в лечебные учреждения. Следует учитывать, что транспортабельность инфекционных больных будет определяться, кроме тяжести состояния, условиями транспортировки (расстояние, продолжительность, вид транспорта, характер дороги при эвакуации автотранспортом, высота полета при эвакуации авиатранспортом и другие факторы).
Инфекционных больных эвакуируют в лечебные учреждения специальным санитарным транспортом. Для этого используют в первую очередь санитарные автомобили больниц, городской неотложной помощи, а также поликлиник. Категорически запрещается эвакуировать инфекционных больных совместно с соматическими больными, а также транспортом общественного пользования. В одной машине можно перевозить только больных с одним и тем же инфекционным заболеванием или с неконтагиозными инфекциями.