Файл: Часть VI Общие вопросы.doc

Интенсивная терапия должна быть направленной в первую очередь на купирование факторов, инициировавших и поддерживающих синдром ДВС. К этой группе мероприятий следует отнести рациональную этиотропную и энергичную патогенетическую терапию инфекций с потенциальной угрозой нарушений системы свертывания крови. Необходимы своевременные и адекватные меры по профилактике и выведению больных из таких критических состояний, как инфекционно-токсический шок, острая печеночная и почечная недостаточности (см. выше). Эти мероприятия являются фоном, на котором осуществляются меры по восстановлению равновесия свертывающих, антикоагулянтных и фибринолитических свойств крови.

На ранних стадиях ДВС основными целями интенсивной терапии являются остановка диссеминированного свертывания крови и восстановление ее реологии. Для этого вводят гепарин в малых дозах 1000—5000 ЕД через 4–8 ч внутривенно и подкожно. Повторные введения осуществляются в 0,9% растворе натрия хлорида или 5% раствора глюкозы (100 мл). Количество и темп введения гепарина определяются необходимостью поддерживать время свертывания крови на уровне 15–20 мин по Ли–Уайту. Эффективность терапии гепарином возрастает, если его вводить со свежезамороженной плазмой, в которой в сбалансированном количестве содержатся все факторы гемостаза. Целесообразна предварительная гепаринизация свежезамороженной плазмы, для чего рекомендуется вводить 10–25 ЕД гепарина на 100 мл плазмы. Образование при этом комплекса антитромбин III-гепарин способствует более быстрому обрыву диссеминированного свертывания крови.

Таблица 20

Изменения параметров системы гемостаза в динамике ДВС-синдрома *

Исследуемый показатель	Норма	Стадии ДВС
		I	II	III	IV (восста- новление)
Количество тромбоцитов, · 109/л	150-400	300	150	100	200
Время свертывания крови, мин	5-10	4	10	20	7-10
Каолин-кефалиновое время, мин	45-55	40	50	60	45
Свертывающая активность на 10 минуте по АКТ, %	93-103	103-108	88-100	65-79	88-103
Фибриноген, г/л	2-4	3	2-3	2	3-6
Тромбиновое время, с	25-30	28-30	30	35	25
Фактор V, %	75-140	75-100	65-80	65	70-100
Антитромбин III, %	80-110	80-90	75-80	30-60	70-100
Этаноловый тест	Отрицатель- ный­	+	++	±	–
Протаминсульфатный тест	Отрицатель- ный­	+	++	±	±
Эуглобулиновый лизис, мин	150-240	150	100	80	200-500
Фактор XIII, %	100	95-100	85-95	80	90-95
Продукты деградации фибриногена	Отрицатель- ный­	+	+	+	+
Наличие обломков эритро­цитов в мазке крови	Нет	Единич-ные в препарате	Единич-ные в препарате­		Единич-ные в препарате­

---

* Методическое пособие: Программы лабораторной диагностики для военных госпиталей. М.: 1990.

Для улучшения реологических свойств крови, устранения блокады микроциркуляторного русла свертками крови показано введение реополиглюкина по 400–800 мл/сут в сочетании с такими дезагрегантами, как трентал (100 мг в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида) или дипиридамол по 10 мг, но не более 150–200 мг/сут внутривенно при темпе инфузии до 200 мкг/мин.

В случаях выраженного геморрагического синдрома (ДВС III–IV стадии), когда фибринолиз преобладает над процессами коагуляции, приоритетными являются введение ингибиторов протеиназ и фибринолиза. С этой целью показаны введения апротинина (до 200 000 КИЕ каждые 2–3 ч), который оказывает ингибирующее действие на все ферментные системы крови, снижая ее фибринолитическую активность. Кроме того, антипротеиазы обладают антиагрегационным и дезагрегационным эффектами. Однако ингибиторы протеиназ и фибринолиза необходимо обязательно применять в сочетании с гепарином (2500 ЕД внутривенно, а затем подкожно — не более 5000–7500 ЕД). При отсутствии эффекта или в случаях профузного кровотечения показаны дополнительные введения свежезамороженной плазмы (до 1,5 л в течение короткого промежутка времени).

Больным вирусным гепатитом с геморрагическим синдромом, который является одним из ранних и объективных показателей острой печеночной недостаточности, показаны переливания свежезамороженной плазмы (1,5–2 л/сут) в сочетании с фибриногеном, сухим тромбином и другими факторами свертывания, в зависимости от показателей коагулограммы. При геморрагической анемии осуществляют заместительную терапию свежеконсервированной кровью до повышения уровня гемоглобина (100 г/л) и гематокрита (не ниже 0,35 л/л). Противопоказаны осмодиуретики.

При локальных кровотечениях, в частности желудочно-кишечных, у больных брюшным тифом, наряду с воздействием на системный гемостаз, применяют местные кровоостанавливающие средства: внутрь эпсилон-аминокапроновую кислоту (5% раствор — 100 мл), гемостатическую губку, а также охлаждение (пузырь со льдом, прием охлажденной жидкости). Парентерально — адроксон (0,025% раствор — 5 мл внутримышечно), этамзилат (12,5% раствор 2 мл внутримышечно). Осуществляют контроль за гемодинамикой.

При инфекциях с выраженным вазопатическим воздействием возбудителей (сыпной тиф и другие риккетсиозы, геморрагические лихорадки, грипп и др.) с целью предупреждения диссеминированного пристеночного тромбообразования, особенно у лиц пожилого возраста, применяют антикоагулянты, в частности гепарин в дозах, указанных выше и под контролем времени свертывания крови. С профилактической целью в случаях легкого и среднетяжелого течения могут быть использованы малые дозы ацетилсалициловой кислоты (0,1 г/сут внутрь), угнетающие внутрисосудистую коагуляцию посредством стимуляции простациклина.

---

В системе мероприятий интенсивной терапии больных с синдромом ДВС, особенно на фоне предшествовавшей тяжелой инфекционной интоксикации, могут быть использованы глюкокортикостероиды и лечебный плазмаферез. Терапевтическая эффективность последнего состоит в деблокировании системы фагоцитирующих макрофагов продуктами протеолитического взрыва и другими экзогенными (микробные токсины) и эндогенными (избыток биологически активных веществ, ЦИК) токсическими субстанциями.

Рациональная терапия в случаях ДВС-синдрома трудно укладывается в определенные стандартные схемы. Она может и должна меняться в соответствии с особенностями патогенеза, состояния больного и фазности (стадийности) коагулопатических процессов. Для лечения больных должны привлекаться специалисты-гемотрансфузиологи, а по возможности специализированные реанимационно-гематологические бригады.

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

Вопросы реабилитации и диспансеризации инфекционных больных активно разрабатываются в последние годы. Интерес к ним понятен. Инфекционные заболевания относятся к самым частым и распространенным среди населения. Они приводят в общей сложности к самым большим трудопотерям. Установлено, что каждый второй случай (56%) и каждый третий день (39%) нетрудоспособности в стране связаны с инфекционными болезнями. Доминирующую роль играют грипп и другие острые респираторные заболевания, на долю которых приходится около половины всех случаев временной нетрудоспособности, а экономический ущерб составляет около 3,5 млрд рублей в год (в ценах 1990 г.). Помимо них наиболее значимыми являются вирусный гепатит, острые кишечные инфекции, так называемые “детские” инфекции, а также менингококковая инфекция и тифопаратифозные заболевания. Если в расчете социально-экономической значимости принять тот факт, что после перенесенных инфекций нередко развиваются серьезные соматические и неврологические осложнения, лечение которых является сложной задачей, то становится понятным особое значение реабилитации инфекционных больных. Уже в остром периоде болезни и особенно в периоде ранней реконвалесценции возможно осуществление целенаправленных действий, предупреждающих нежелательные последствия и ускоряющих восстановление функций организма. Эти реабилитационные мероприятия, по существу, являются профилактическими в отношении возможных нарушений трудоспособности переболевших. Последовательная и систематическая реабилитация может привести к полному и скорейшему возвращению переболевших к активному общественно-полезному труду. Проведение собственно диспансеризации в таком случае оказывается последовательным и логическим продолжением реабилитации. Особенности диспансеризации будут вытекать не только из характера перенесенного инфекционного заболевания, но также из предшествовавших ей реабилитационных мероприятий.

---

Таким образом, очевидна тесная связь и преемственность реабилитации и диспансеризации инфекционных больных. Однако если в других областях клинической медицины (терапия, хирургия, психиатрия и др.) это положение давно и прочно укоренилось в представлениях врачей, то в учении об инфекционных болезнях до сих пор сам термин “реабилитация” вызывает у некоторых специалистов недоумение, а под диспансеризацией часто понимается лишь необходимость производить в течение определенного времени и с определенной частотой осмотры и бактериологические исследования, или, в лучшем случае, — “долечивание” больных в амбулаторно-поликлинических условиях. Такое положение дел уже не отвечает требованиям времени. Реабилитацинное направление, широко распространившееся за последние годы вообще, закономерно внедряется и в учение об инфекционных болезнях. Оформились, в основном, взгляды на причины и факторы, определившие интенсивное изучение проблемы реабилитации. Среди них необходимо указать следующие:

1) высокие темпы научно-технического прогресса, предъявляющие повышенные требования к физиологическим и психофизиологическим системам человека, особенно, в процессе выполнения им сложной и высокодифференцированной трудовой деятельности;

2) повышение ценности квалифицированных кадров из-за длительности и дороговизны их подготовки;

3) изменения в демографической структуре общества — относительная нехватка рабочей силы за счет уменьшения удельного веса лиц молодого работоспособного возраста; изучению реабилитации способствует также растущая тенденция к гуманизации медицины, углубление интереса различных наук к человеку как объекту изучения.

Применительно к инфекционным больным актуальность проблемы реабилитации и диспансеризации имеет дополнительные аспекты. Они заключаются, во-первых, в сохраняющемся высоком уровне заболеваемости при ряде массовых и высокозаразных инфекций (вирусный гепатит, острые кишечные инфекции, грипп и острые респираторные заболевания, ангина, менингококковая инфекция и др.), что определяет большую суммарную временную нетрудоспособность. Во-вторых, — в появлении в арсенале современного этиопатогенетического лечения новых средств, позволяющих быстро добиваться освобождения организма инфекционного больного от возбудителя и затем рано начинать собственно восстановительную терапию. В связи с этим следует заметить, что вопросы реабилитации инфекционных больных долгое время находились на второстепенном месте. Это объяснялось переоценкой значимости эпидемиологических данных. При ряде бактериальных инфекций (дизентерия, брюшной тиф и др.) заразность больных в значительной степени определяет сроки стационарного лечения. Этот фактор и сейчас остается одним из ведущих. Поэтому не случайно основное внимание обращалось на этиотропную терапию. В ней как раз и достигнуты значительные успехи. Применяя эффективные методы и средства этиотропного лечения, можно быстрее добиться освобождения организма от возбудителей при ангине, острой дизентерии, других кишечных инфекциях. Многие бактериальные инфекции стали управляемыми. Это открывает возможность более ранней выписки больных, эпидемиологически уже неопасных для окружающих. Однако полное выздоровление инфекционного больного, даже при применении высокоактивных антибактериальных средств, в конечном итоге зависит от мобилизации защитных сил организма — факторов неспецифической резистентности, иммунитета и патофизиологических реакций, направленных на восстановление гомеостаза. В этом смысле воздействие на защитные силы организма комплексной терапией с включением наряду с этиотропными препаратами патогенетических методов и средств способствует реализации конечной цели антибактериальной терапии — подавлению жизнедеятельности и уничтожению возбудителей инфекции. При тяжелом течении бактериальных инфекций существенной является патогенетическая терапия; при многих вирусных болезнях она становится самостоятельной и имеет большое значение.

---

Успехи антибактериальной терапии выдвинули на первый план необходимость поиска тех методов, которые позволили бы сократить период времени, потребного для восстановления нарушенных болезнью функций организма и ускорить процесс реадаптации.

Несмотря на то, что о реабилитации инфекционных больных заговорили сравнительно недавно, она уже прочно вошла в практическую деятельность инфекционистов и является одной из наиболее актуальных проблем в инфекционной патологии. Тем не менее приходится, к сожалению, констатировать, что до сих пор отсутствуют единые представления о самом понятии “реабилитация”. Принципиальными вопросами, по которым ведутся дискуссии, являются: 1) определение понятия; 2) место реабилитации в системе лечебно-профилактических мероприятий (в том числе взаимосвязь с лечением и диспансеризацией, время начала и окончания, сроки реабилитации); 3) содержание реабилитационных мероприятий; 4) организация реабилитации.

Эти вопросы в инфекционной патологии до последнего времени в широком научном плане не решались. В отечественной и иностранной литературе имеется лишь одна монография по проблеме реабилитации и диспансеризации инфекционных больных (Лобзин Ю. В., Захаров В. И., 1994).

Семантика слова “реабилитация” (от лат. re — возобновление, habilitas — способность, пригодность; т. е. восстановление пригодности к чему-либо) дает возможность лишь в самом общем виде охарактеризовать суть понятия и не позволяет принять дословный перевод термина в качестве его определения. К тому же термин “реабилитация” часто используют не только в медицине, но и в юридической практике (снятие обвинения и полное восстановление в правах по суду).

Концепция реабилитации больных и инвалидов получила свое современное содержание в годы Второй мировой войны в Англии и США, хотя имеются указания, что отдельные мероприятия и публикации предпринимались гораздо раньше. Интересно, что еще в середине XVIII века во время Семилетней, а затем и русско-турецкой войны, высочайшим повелением в адрес командующего армией предписывалось в заграничных “гошпиталях выздоравливающих, после как из лечения выдут, для приведения их в силу до отправки к армиям и к полкам, содержать при гошпитале и довольствовать по целому месяцу” (ЭСВМ., Т. 1, М., 1946, с. 424). К настоящему времени идеи реабилитации получили исключительно широкое распространение.

Так же как и лечение, реабилитация представляет собой прежде всего активное воздействие на объективные процессы. Именно поэтому она может и должна рассматриваться как метод подхода к больному человеку и метод воздействия на него. Таким образом, уровень рассмотрения реабилитации применительно к решению конкретных практических задач примерно соответствует тому уровню, на котором находятся и изучаются лечение и диспансеризация. Как методы, включающие в себя различного рода мероприятия, направленные на восстановление здоровья и трудоспособности, лечение, реабилитация и диспансеризация могут быть поставлены в один ряд в системе лечебно-профилактического обеспечения населения.

---