Файл: Часть VI Общие вопросы.doc

• этиологической диагностикой заболевания, клинической диагностикой нозологических форм инфекционного заболевания, выделением возбудителя болезни с последующим определением его чувствительности к антибиотикам;

• выбором наиболее активного и в то же время наименее токсичного для конкретного больного препарата;

• определением оптимальной дозы антибиотика, метода его введения для создания концентрации в очаге инфекции, в 2–3 раза превышающей минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для данного микроба;

• знанием и учетом возможных побочных реакций на антибиотик;

• применением по соответствующим показаниям комбинации препаратов с целью расширения спектра их действия и/или усиления противомикробного эффекта.

Основные группы антибиотиков представлены в таблицах №___.

---

Таблица

Классификация антимикробных препаратов по химической структуре

Бета-лактамные	Других групп
Пенициллины	Аминогликозиды	Хинолоны/фторхинолоны	Нитрофураны
Природные	I поколения	I поколения
Полусинтетические	II поколения	II поколения	Диоксидин
изоксазолилпенициллины	III поколения	III поколения
аминопенициллины		IV поколения	Производные 8-оксихинолина
карбоксипенициллины
уреидопенициллины	Макролиды	Сульфаниламиды и ко-тримоксазол	Аминоциклитолы
ингибиторозащищенные пенициллины	14-членные
	15-членные (азалиды)	Нитроимидазолы	Фосфомицин
Цефалоспорины	16-членные
I поколения		Противотуберкулезные	Фузидиевая кислота
II поколения	Тетрациклины	препараты гидразида изоникотиновой кислоты
III поколения		рифампицины	Хлорамфеникол
IV поколения	Линкозамиды	пиразинамид
		этамбутол	Мупироцин
Карбапенемы	Гликопептиды	циклосерин
		этионамид / протионамид	Противогрибковые
Монобактамы	Оксазолидиноны	ПАСК	полиены
		тиоацетазон	азолы
	Полимиксины	каприомицин	аллиламиды
			препараты разных групп

---

Таблица

Антимикробные препараты различных групп

(Страчунский Л.С. и соавт.0, 2002)

Пенициллины
Природные:	Бензилпенициллин (пенициллин), натриевая и калиевая соли
	Бензилпенициллин прокаин (новокаиновая соль пенициллина)
	Бензатин бензилпенициллин
	Феноксиметилпенициллин
Полусинтетические
изоксазолилпенициллины	Оксациллин
аминолпенициллины	Ампициллин
	Амоксициллин
карбоксипенициллины	Карбенициллин
	Тикарциллин
уреидопенициллины	Азлоциллин
	Пиперациллин
ингибиторозащищенные пенициллины	Амоксициллин/клавуланат
	Ампициллин/сульбактам
	Тикарциллин/клавуланат
	Пиперациллин/тазобактам
Цефалоспорины	Парентеральные	Пероральные
I поколение	Цефазолин	Цефалексин
		Цефадроксил
II поколение	Цефуроксим	Цефуроксим аксетил
		Цефаклор
III поколение	Цефотаксим	Цефиксим
	Цефтриаксон	Цефтибутен
	Цефтазидим
	Цефоперазон
	Цефоперазон / сульбактам
IV поколение	Цефепим
	Цефпиром ?????
Аминогликозиды
I поколение	Стрептомицин
	Неомицин
	Канамицин
II поколение	Гентамицин
	Тобрамицин
	Нетилмицин
III поколение	Амикацин
Хинолоны / фторхинолоны
I поколение	Налидиксовая кислота
	Оксолиновая кислота
	Пипемидовая (пипемидиевая) кислота
II поколение	Ломефлоксацин
	Норфлоксацин
	Офлоксацин
	Пефлоксацин
	Ципрофлоксацин
III поколение	Левофлоксацин
	Спарфлоксацин
IV поколение	Моксифлоксацин
Макролиды	Природные	Полусинтетические
14-членные	Эритромицин	Кларитромицин
		Роскитромицин
15-членные		Азитромицин
16-членные	Спирамицин	Мидекамицина ацетат
	Джозамицин
	Мидекамицин

Фармакокинетика и фармакодинамика антибиотиков. Фармакокинетика — раздел фармакологии, изучающий пути поступления, распределения и метаболизм лекарственных веществ в организме, а также их выведение.

Фармакодинамика — раздел фармакологии, изучающий реакцию органов, тканей или организма в целом и величину этой реакции в ответ на введенный препарат, а также характеристику активности антибиотиков по отношению к возбудителям болезни.

Клиническая эффективность антибиотика во многом определяется его распределением в органах и тканях, способностью проникать через физиологические и патологические барьеры организма. Она может изменяться при печеночно-клеточной недостаточности, при нарушении выделительной функции почек и т.д. Судьба антибиотиков в организме определяется их метаболизмом и степенью связывания белками. Предпосылкой для хорошего терапевтического действия является также достаточная всасываемость. Кроме того, в организме антибиотики подвергаются ферментативному воздействию (метаболизму), в результате чего образуются неактивные, а иногда токсичные продукты.

---

Процесс взаимодействия введенного в организм антибиотика с “мишенями” подразделяется на три главные хронологические фазы: фармакоцевтическую, фармакокинетическую и фармакодинамическую.

В фармакоцевтической фазе происходит дезинтеграция лекарственной формы за счет растворения, высвобождения активного и действующего вещества, которое становится доступным для всасывания. В результате взаимодействия антибиотиков и химиопрепаратов с ингредиентами пищи и пищеварительными соками часть лекарственных средств может подвергнуться различным видоизменениям, в том числе инактивированию. Связывание пищевых компонентов с лекарственными препаратами происходит, в основном, в желудочно-кишечном тракте, где образуются нерастворимые или слаборастворимые, плохо всасывающиеся в кровь соединения. Антибиотики тетрациклинового ряда связываются с кальцием (в том числе с кальцием молока, творога и других молочных продуктов), сульфаниламиды – с белками пищи. Всасывание сульфадиметоксина, сульфаметоксипиридазина и других сульфаниламидов существенно замедляется в первые 3 ч с момента приема пищи. Однако через 6, 8 и 27 ч концентрация сульфаниламидов в крови становится одинаковой у всех, принявших эти препараты как натощак, так и сразу после еды. Под влиянием пищи снижается в количественном отношении всасывание тетрациклинов, пенициллина, эритромицина, рифампицина, хлорамфеникола и других препаратов. Пища, богатая солями железа, так же как и препараты неорганического железа, принятые вместе с препаратами тетрациклинового ряда, вызывают торможение всасывания этих антибиотиков, что приводит к снижению их концентрации в крови на 50% и более. Из этого следует, что в период лечения тетрациклином необходимо воздержаться от приема препаратов железа и пищи, богатой солями железа. Фурадонин, введенный вместе с жирной пищей, дольше задерживается в желудке, где растворяется и распадается, что приводит к уменьшению его концентрации в кишечнике, а в итоге — к снижению терапевтической активности. В то же время прием пищи не оказывает влияние на всасывание цефалексина, левомицетина и других антибиотиков.

Предлагаемые в различных справочниках рекомендации о времени приема антибиотиков и химиопрепаратов не могут быть однозначными, а должны быть использованы с учетом многих моментов и, в частности, индивидуальных особенностей больного, характера болезни, функционального состояния системы пищеварения, лекарственной формы и физико-химических свойств лекарственного средства.

Таблица

Проникновение антимикробных препаратов в бронхиальный секрет

(Яковлев С.В., Яковлев В.П., 2000)

Препарат	Путь введения	Проникновение в бронхиальный секрет, %
Азитромицин	внутрь	100
Азлоциллин	внутривенно	80
Амикацин	внутримышечно	18-50
Амоксициллин	внутрь	6-40
Ампициллин	внутрь	3
Бакампициллин	внутрь	7
Доксициклин	внутрь	18
Кларитромицин	внутрь	440
Клиндамицин	внутрь	61
Клоксациллин	внутрь	15
Ломефлоксацин	внутрь	190
Мезлоциллин	внутримышечно	10-57
Мезлоциллин	внутривенно	7-8
Миноциклин	внутрь	37
Нетилмицин	внутримышечно	22-36
Пиперациллин	внутривенно	17-24
Рокситромицин	внутрь	24-102
Руфлоксацин	внутрь	160
Спарфлоксацин	внутрь	300
Спирамицин	внутрь	220
Ко-тримоксазол	внутрь	18+140
Тобрамицин	внутримышечно	140-230
Цефокситин	внутривенно	25
Цефотаксим	внутримышечно	24
Цефпиром	внутримышечно	56
Цефуроксим	внутримышечно	18
Ципрофлоксацин	внутрь	170
Эритромицин	внутрь	5-215
Офлоксацин, пефлоксацин	внутрь	50-100

---

В фармакокинетической фазе происходит всасывание, распределение, метаболизм, экскреция препарата. В эту фазу антибиотик оказывает биологическое воздействие на возбудителя. Фаза длится от момента появления лекарства в крови до его исчезновения из нее.

При внутрисосудистом введении антибиотика происходит непосредственный контакт с циркулирующим в крови возбудителем, более быстрое проникновение в очаг инфекции. Если антибиотик вводят подкожно или внутримышечно, то скорость всасывания находится в прямо пропорциональной зависимости от его растворимости в воде и липидах. При парентеральном введении антибиотиков их биодоступность также во многом зависит и от скорости преодоления барьеров, таких как, например, гематоэнцефалического. Проницаемость гематоэнцефалического барьера для пенициллина, тетрациклина, цефалоспоринов ограничена. Концентрация антибиотиков может снижаться в очагах инфекции (синуситы, абсцессы и пр.) в силу снижения их проникновения через воспалительные биологические барьеры [Ю. П. Финогеев и др., 1976]. В связи с этим более эффективным может оказаться введение химиотерапевтических средств и антибиотиков непосредственно в очаг инфекции, например в виде аэрозолей при заболевании органов дыхания [Ю. П. Финогеев, 1980], в растворах — в полость амебных абсцессов печени [В. М. Волжанин, 1992].

В фармакодинамической фазе происходит взаимодействие антибиотика (химиопрепарата) с микроорганизмом при достижении определенной биологической активности. Продолжительность 3-й фазы — от нескольких часов до нескольких суток (отдельные антибиотики и сульфаниламиды пролонгированного действия).

Сила действия лекарств (антибиотиков) определяется следующими факторами:

• дозированной лекарственной формой, обеспечивающей соответствующую фармакоцевтическую доступность лекарственного вещества;

• количеством антибиотика; целостностью его в тканях, органе (в очаге инфекции), что обусловлено скоростью его метаболизма и элиминации.

Временные интервалы между приемами лекарств, длительность лечения зависят также от фармакокинетики и фармакодинамики препаратов. Следует всегда помнить, что любой химиопрепарат и антибиотик являются чужеродными для организма, поэтому иногда их называют ксенобиотиками, а также что химиотерапевтические вещества не всегда индифферентны к макроорганизму.

Выбор антибиотика при лечении больных бактериальными инфекциями. Основным показанием к антибактериальной терапии инфекционного больного является присутствие в организме такого бактериального возбудителя, с которым организм сам не в силах справиться, или при котором возможны значительные осложнения. При этом главное и решающее в выборе антибактериального средства — это возбудитель и его чувствительность к избранному препарату [В. Г. Бочоришвили, 1988].

---