Файл: Часть VI Общие вопросы.doc

В большинстве случаев начальную антибактериальную терапию проводят эмпирически. Однако до назначения антибактериального препарата обязателен отбор материала (кровь, цереброспинальная жидкость, слизь из миндалин и т.п.) для бактериологического исследования, т.е. выделения возбудителя болезни и определения его чувствительности к антибиотикам. При установлении клинического диагноза заболевания можно выбрать препарат, наиболее эффективный при данной инфекции (брюшной тиф, псевдотуберкулез, рожа, дифтерия, лептоспироз и др.). Менингиты, пневмонии, сепсис, госпитальные инфекции и некоторые другие патологические состояния могут быть вызваны различными возбудителями, поэтому после назначения эмпирической терапии необходимо тщательно контролировать динамику процесса и проводить повторные бактериологические исследования, чтобы точно идентифицировать возбудителя и, тем самым, сделать антибактериальную терапию целенаправленной с учетом чувствительности выделенного микроорганизма с предпочтением препаратам с узким спектром действия.

Больным в тяжелом состоянии антибактериальную терапию назначают неотложно, при неуточненной этиологии используют препараты с широким спектром действия, в некоторых случаях применяют комбинацию препаратов. Больным с иммунодефицитом предпочтительнее назначать препараты бактерицидного действия: беталактамы, аминогликозиды, ванкомицин, фосфомицин, фторхинолоны и др.

Рекомендации по оптимальному выбору антибиотиков в зависимости от этиологии инфекционного заболевания приведены в табл. __, __и ___.

Таблица

Антибактериальные средства для лечения инфекционных заболеваний, вызываемых грамположительными и грамотрицательными кокками

Микроорганизмы	Заболевания	Антибиотики первого ряда	Антибиотики второго ряда (резерва)
Грамположительные кокки
Streptococcus pyogenes (бета-гемолитический группы А)	Ангина, скарлатина, рожа, сепсис	Бензилпенициллин, оксациллин	Фторхинолоны, макролиды, рифампицин+аминогликозиды
Streptococcus pneumoniae (пневмококк)	Крупозная пневмония, гнойный менингит	Амоксициллин, макролиды	Амоксициллин/клавуланат, азитромицин, кларитромицин, левофлоксацин, моксифлоксацин
Staphylococcus aureus (устойчивые кпенициллину)	Ангина, сепсис	Амоксициллин, оксациллин, диклоксациллин, фузидин, азитромицин	Меронем, цефалоспорины III, ванкомицин, амикацин, линезолид
Грамотрицательные кокки
Neisseria meningitides (менингококк)	Менингококковая инфекция: назофарингит, гнойный менингит, менингококкемия, менингоэнцефалит	Бензилпенициллин, хлорамфеникол	Рифампицин, цефалоспорины III, фторхинолоны, меронем

Таблица

Антибактериальные средства для лечения инфекционных заболеваний, вызываемых грамположительными и грамотрицательными палочками

---

Микроорганизмы	Заболевания	Антибиотики первого ряда	Антибиотики второго ряда (резерва)
Грамположительные палочки
Corynebacterium diphtheriae	Дифтерия	Бензилпенициллин, эритромицин	Фторхинолоны III, цефалоспорины I, II, рифампицин, азитромицин
Bacillus anthracis	Сибирская язва	Бензилпенициллин, гентамицин, цефалоспорины, ципрофлоксацин	Эритромицин, доксициклин, ампициллин, азитромцин
Listeria monocytogenes	Листериоз, листериозный менингит	Ампициллин, гентамицин, бензилпенициллин	Хлорамфеникол+ампициллин, цефтриаксон, амикацин
Грамотрицательные палочки
Escherichia coli	Острые энтероколиты, инфекции мочевыводящих путей	Офлоксацин, имипенем	Ампициллин, цефотаксим
Proteus vulgaris Proteus mirabilis	Острые энтероколиты, инфекции мочевыводящих путей	Ампициллин, карбенициллин,	Цефалоспорины III, гентамицин+ампициллин, рифампицин
Klebsiella pneumoniae	Пневмония, сепсис	Доксициклин, цефалоспорины I, офлоксацин	Гентамицин, ко-тримоксазол, фторхинолоны, сизомицин
Salmonella typhi, paratyphi A, B	Брюшной тиф, паратифы А и В	Фторхинолоны	Цефтриаксон, амикацин
Salmonella spp.	Сальмонеллез	Фторхинолоны	Цефалоспорины III, аминогликозиды
Shigella spp.	Шигеллез	Фторхинолоны	Цефалоспорины III, аминогликозиды
Pseudomonas aeruginosa	Сепсис, пневмония	Цефтриаксон, цефепим, фторхинолоны	Карбапенемы
Pseudomonas mallei	Сап	Доксициклин	Рифампицин
Yersinia enterocolitica	Острые энтероколиты	Хлорамфеникол, ампициллин	Фторхинолоны, стрептомицин
Yersinia pseudotuberculosis	Псевдотуберкулез	Хлорамфеникол, ампициллин	Фторхинолоны, аминогликозиды, цефалоспорины III
Yersinia pestis	Чума	Доксициклин, стрептомицин, сизомицин, гентамицин	Рифампицин, сульфатон, ко-тримоксазол,
Haemophilus influenza	ОРЗ, гнойные менингиты	Амикацин, цефалоспорины III	Азитромицин, цефалоспорины IV, фторхинолоны, азтреонам
Legionella pneumoniae	Легионеллез (пневмония)	Эритромицин, рифампицин, цефтриаксон	Ко-тримоксазол, азитромицин, ципрофлоксацин, офлоксацин
Bordetella pertussis	Коклюш	Ампициллин, эритромицин, доксициклин	Кларитромицин, цефалоспорины I
Francisella tularensis	Туляремия	Доксициклин, хлорамфеникол	Рифампицин, фторхинолоны
Brucella spp.	Бруцеллез	Доксициклин, стрептомицин, амикацин	Рифампицин, ко-тримоксазол
Vibrio cholerae	Холера	Доксициклин	Рифампицин, ко-тримоксазол, хлорамфеникол, ципрофлоксацин

Таблица

Антибактериальные средства для лечения инфекционных заболеваний, вызываемых различными возбудителями

---

Микроорганизмы	Заболевания	Антибиотики первого ряда	Антибиотики второго ряда (резерва)
Borrelia spp.	Клещевой боррелиоз	Бензилпенициллин, доксициклин	цефалоспорины II и III, макролиды
Rickettsia prowazekii, Rickettsia burnetii, Rickettsia typhi	Риккетсиозы: сыпной тиф, лихорадка Ку и др.	Доксициклин	Хлорамфеникол, рифампицин
Mycoplasma pneumoniae	ОРЗ, пневмония и др.	Доксициклин, эритромицин	Азитромицин, рифампицин, фторхинолоны III
Chlamydofila psittaci, C.pneumoniae	Орнитоз, пневмония	Доксициклин, макролиды	Азитромицин, фторхинолоны II-III, рифампицин
Chlamydia trachomatis	Мочеполовой хламидиоз

Примечания. 1. Для цефалоспоринов и фторхинолонов указаны поколения. 2. При тяжелом течении инфекции целесообразно сочетанное применение указанных антибиотиков с учетом их совместимости.

Клиницисту всегда необходимо проводить корреляцию данных лабораторного исследования с клиническим течением заболевания в динамике, а также учитывать возможную смену возбудителя и особенно изменение его чувствительности к антибиотику (пневмония, сепсис и др.).

Особую актуальность в последние годы приобрела антибактериальная терапия нозокомиальных инфекций. Нозокомиальная инфекция (i. nosocomiales; син.: И. больничная, И. внутригоспитальная, И. внутрибольничная) – 1) инфекционные болезни, присоединяющиеся к основному заболеванию или повреждению при нахождении больного (пострадавшего) в стационаре; 2) инфекционные болезни у медицинских работников, возникшие вследствие заражения или лечении или обслуживания инфекционного больного [ ].

Тяжелые бактериальные инфекции являются одной из основных причин смерти реанимационных больных. Нозокомиальные инфекции возникают у 5-17% госпитализированных пациентов. Пациенты ОРИТ относятся к группам повышенного риска подобных инфекций вследствие применения сосудистых и уретральных катетеров, интубации трахеи, вентиляции легких, дренажей, иммуносупрессорной терапии и других факторов [Белобородов В.Б., 1998].

Основными возбудителями инфекций в ОРИТ являются микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae (35%), в основном E.coli, K.pneumoniae, Enterobacter spp., S.aureus (30%, из них 60% метициллинрезистентные), P.aeruginosa (29%) и грибы (1%). Одной из проблем нозокомиальной инфекции является устойчивость возбудителей ко многим антибактериальным препаратам.

Таблица

Активность антибиотиков in vivo в отношении возбудителей нозокомиальных инфекций (МПК, мг/л)

(Белобородов В.Б., 1998)

Возбудитель	Меронем	Имипенем	Цефтазидим	Цефотаксим	Гентамицин	Ципрофлоксацин
E.coli	<0,06	0,5	<1	0,25	8	0,13
K.pneumoniae	0,016	1	1	0,5	4	0,25
E.cloacae	0,25	2	64	64	32	0,25
P.aeruginosa	4	>8	>16	128	>16	2
S.aureus	0,25	0,13	>16	4	8	0,5
S.epidermidis	4	1	16	64	16	16

---

Современной эмпирический подход к терапии нозокомиальных инфекций подразумевает наличие альтернативы: проведение комбинированной антибактериальной терапии или монотерапия. Компоненты комбинации обычно включают цефалоспорины II-III, аминогликозиды, метронидазол, гликопептиды. Комбинированная терапия связана с увеличением стоимости лечения, нагрузки на медицинский персонал, необходимостью применения автоматических дозаторов и пр. Применение антибиотиков широкого спектра оказывает влияние на нормальную микрофлору большинства биотопов. В последние годы для лечения нозокомиальной инфекции широко применяются фторхинолоны, пиперациллин/тазобактам, цефалоспорины (цефепим, цефпиром) и карбапенемы.

В структуре возбудителей нозокмиальных инфекцией в последние годы все большую долю составляют ранее редко встречавшиеся микроорганизмы: Acinetobacter spp., Stenotrophmonas spp., Burkhoderia spp., которые обладают устойчивостью ко многим антибактериальным препаратам.

Таблица

Природная устойчивость некоторых грамотрицательных микроорганизмов
(Белобородов В.Б., 1998)

Антибиотики	Acinetobacter	Burkholderia	Stenotrophomonas
Пенициллин	+	+	+
Цефалоспорины I-II поколения	+	+	+
Цефалоспорины III поколения	-	-	+
Фторхинолоны	-	-	-
Аминогликозиды	+	+	+
Карбапенемы	-	-	+
Хлорамфеникол	+	-	-
Тетрациклины	+	+	+
Сульфаниламиды	-	-	-

Примечание: (+) устойчивы; (+) устойчивы некоторые штаммы; (-) чувствительны

В таких случаях эмпирическую терапию следует проводить карбапенемами, особенно у пациентов с госпитальными пневмониями.

Следует указать, что чувствительность возбудителей к антибиотикам может варьировать в широких пределах в различных регионах в зависимости от применяемых в течение длительного времени определенных антибиотиков, от состояния макроорганизма и других факторов. Реакция органов и тканей или организма в целом на введенный препарат зависит не только от химических особенностей действующего вещества, но и от его взаимодействия с теми или иными реагирующими органами.

Нередко в клинической практике инфекционисты используют комбинированную антибиотикотерапию. Основные показания к ее проведению следующие:

• смешанные инфекции;

• необходимость предупреждения развития устойчивости микроорганизмов к антибиотику;

• целесообразность усиления антибактериального эффекта;

• недостаточная чувствительность возбудителей к моноантибиотикам.

Возможны следующие варианты взаимодействия антибиотиков при сочетанном их применении:

• индифферентное действие – изменение эффекта каждого из противомикробных средств не отмечается (хлорамфеникол + эритромицин);

• аддитивное действие (суммация) – антибактериальный эффект применяемых препаратов равен сумме действия каждого из них в отдельности, независимо один от другого (ампициллин + оксациллин);

• синергидное действие – эффект совместного применения двух антибиотиков превышает простую суммацию действия каждого препарата в отдельности (беталактамы + аминогликозиды);

• антагонистическое действие – эффект, достигаемый при сочетании нескольких препаратов, ниже, чем эффект каждого в отдельности (беталактамы + тетрациклины).

---

Антагонистическое взаимодействие антибиотиков объясняется их механизмом действия на микробную клетку. Беталактамы, ванкомицин и фосфомицин действуют на микроорганизмы только во время митоза и поэтому одновременное назначение бактериостатиков, которые нарушают деление микробных клеток, может лишить бактерицидные антибиотики субстрата, на который направлено их действие. Оптимальной является комбинация двух бактерицидных антибактериальных средств.

При сочетании различных антибиотиков бактерицидного типа случаев антагонизма, как правило, не наблюдается. Комбинация бактериостатических и бактерицидных препаратов иногда приводит к их антагонизму.

Известно, что свойства микрофлоры под влиянием антибиотиков изменялись, претерпели трансформацию взгляды на механизмы резистентности, появилась множественная резистентность. Это осложнило принятие решения по применению комбинации различных антибиотиков. Однако на практике врач не должен полностью отказываться от рекомендуемых в справочниках и руководствах их сочетаний. При этом необходим всесторонний учет свойств возбудителей инфекций. Однако все же следует иметь в виду, что приоритетной является моноантибиотикотерапия, при которой предпочтительнее назначение препаратов более узкого спектра действия, особенно в случаях продолжительного лечения. При назначении комбинации антибиотиков целесообразно пользоваться таблицами их совместимости. Они при определенной условности помогут избежать неблагоприятных (снижения эффективности и др.) последствий.

Взаимодействие антибиотиков с другими лекарственными препаратами. На выбор антибактериальных средств влияют особенности их фармакокинетики и фармакодинамики: проникновение через гематоэнцефалический барьер, изменение активности в зависимости от рН.

При лечении бактериальных инфекций с внутриклеточной локализацией возбудителя следует учитывать разную степень проникновения антибактериальных препаратов в клетку. Аминогликозиды проникают в клетку в незначительном количестве и проявляют в ней низкую антибактериальную активность. Макролиды и фторхинолоны хорошо проникают в цитоплазму и вакуоли клеток и оказывают антибактериальный эффект на внутриклеточные бактерии. Беталактамы проникают только в цитоплазму клеток и за малым исключением имеют низкую внутриклеточную активность [Julkens P., 1996].

При инфекциях центральной нервной системы важно, чтобы антибактериальный препарат проникал через гематоэнцефалический барьер, через который хорошо проникают левомицетин, сульфаниламиды, котримоксазол, нитроимидазолы, флуконазол. Проникают только при воспалении — бензилпенициллин, ампициллин, оксациллин, пиперациллин, цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефпиром, меропенем, азтреонам, амикацин, канамицин, ванкомицин, доксициклин, пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин.

---