ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 1448
Скачиваний: 23
21
Может также использоваться дофамин: начальная доза 5
мкг/кг/мин, далее 7,5 мкг/кг/мин и 10 мкг/кг/мин. Препарат является
периферическим вазоконстриктором, повышает легочное сосуди-
стое сопротивление.
Время ожидания эффекта (в виде подъема АД, появления дру-
гих положительных признаков восстановления гемодинамики) на
каждую дозу кардиотоников составляет не более 10 минут.
В качестве средств, повышающих сократительную способность
миокарда, применяют сердечные гликозиды: строфантин или корг-
ликон в возрастных дозах.
В случае отсутствия эффекта на объемную нагрузку и первич-
ную кардиотоническую терапию необходимо (если это не сдела-
но ранее):
- обеспечить центральный венозный доступ;
- интубировать больного и наладить ИВЛ;
- при возможности организовать измерение АД инвазивным
способом;
- наладить контроль почасового диуреза;
А/ После достижения доз добутамина либо дофамина 10 мкг/кг/мин
проводится дополнительное титрование норадреналина, начиная с
0,1 мкг/кг/мин. Приращение доз норадреналина (до 1-2 мкг/кг/мин,
максимально – до 3,0 мкг/кг/мин) осуществляется на основании тех
же принципов, что и кардиотоников. Данный препарат увеличивает
АД без существенного ухудшения тканевой перфузии.
В случае отсутствия норадреналина может использоваться р-р
адреналина гидрохлорида: 1 мл 0,1% р-ра разводят на 10 мл физрас-
твора и вводят болюсно из расчета 0,1 мл/кг, при неустойчивости
эффекта переходят к титрованию из расчета 0,3-0,5 (до 1,0)
мкг/кг/мин. Применение адреналина приводит к ухудшению спланх-
нической перфузии, в том числе почечной, в связи с чем длительное
введение препарата увеличивает опасность органных поражений и
после достижения необходимого результата должно быть макси-
мально быстро прекращено;
В ходе данного этапа терапии необходимо добиться повыше-
ние систолического АД на 10-15 выше возрастной нормы (табл.4).
Таблица 4
Нормальные возрастные значения АД (по Kirklin J.B. et al., 1993)
Возраст (лет)
АД (мм Hg. ст)
АД ср (мм Hg. ст)
<0,5
80/40
57
0,5-1,0
89/60
70
1-2
99/64
76
2-4
100/65
77
22
4-12
105/65
78
12-15
118/68
85
Б/ Продолжают энергичную инфузионную терапию под контролем
гемодинамических показателей.
3\ Коррекция ДВС-синдрома
ИТШ при МИ всегда сопровождается ДВС-синдромом. Последний
уже в момент поступления больного чаще находится в фазе гипокоагуля-
ции. Нередко также резкое прогрессирование ДВС-синдрома с развитием
массивных наружных и внутренних кровотечений на фоне эффективной
противошоковой инфузионной терапии. Последнее, по-видимому, обу-
словлено выраженной дополнительной активацией внутреннего и внешне-
го путей коагуляции вследствие реперфузии ишемизированных тканей,
контакта клеток крови с ранее выключенными из кровообращения участ-
ками тяжелого повреждения эндотелия, поступления в кровоток накопив-
шихся в зонах повреждений тканевых факторов коагуляции.
В случае некупирования ДВС-синдрома выведение больного из шока
при МИ невозможно. Особенностью данной патологии является не только
тяжелейшее нарушение сосудистой проницаемости, наблюдаемое и при
ИТШ другой этиологии, но и некрозы стенок сосудов, в том числе до-
вольно крупных. Вследствие этого выход вводимых инфузионных раство-
ров в ткани особенно массивен и не позволяет реально увеличить ОЦК не-
зависимо от используемых объемов. Кроме того, распространенное тром-
бирование микроциркуляторного русла усугубляет гипоперфузию внут-
ренних органов и ведет к быстрому развитию СПОН.
При раннем поступлении ребенка и наличии признаков I гиперкоагуля-
ционной фазы ДВС-синдрома – фраксипарин 3000-4000 ЕД (анти-
Ха)/м
2
/сут в 1-2 введения, с 3-5 дня - 2000 ЕД/м
2
/сут, общая продолжи-
тельность терапии 7-10 дней. В качестве альтернативы: гепарин 200
ед/кг/сут в 4 введения п/кожно со снижением до 100 ед/кг/сут и после-
дующей отменой в течение 5-7
дней. Главными недостатками нефракцио-
нированного гепарина являются развитие тромбоцитопении и высокий
риск кровотечений.
При ДВС II-III и признаках выраженной гипокоагуляции самостоя-
тельное введение антикоагулянтов не проводят. Используют:
Переливание свежезамороженной одногруппной плазмы: 10-20 мл/кг
массы с добавлением гепарина в дозе 1 ед/1 мл плазмы). Разморажива-
ние плазмы осуществляют при температуре 37°С, поддерживая далее
указанную температуру в процессе переливания. Введение осуществ-
ляют несколькими повторными инфузиями до прекращения кровотече-
ний. Критерием эффективности является повышение уровня фибрино-
гена до 1,5-2 г/л, протромбинового индекса > 60%, прекращение крово-
точивости со слизистых и из мест инъекций.
23
В качестве источника факторов свертывания может использоваться
криопреципитат в дозе 15-100 ЕД/кг/сут. Целесообразно сочетать при-
менение свежезамороженной плазмы и криопреципитата.
При усилении фибринолиза – ингибиторы: контрикал 14 000 АТ-
рЕ/кг/сут, гордокс 5000-20000 КИЕ/кг/сут в 2-3 введения. Эффектив-
ность данной меры при ДВС синдроме на фоне МИ незначительна. Не-
обходимо также иметь ввиду, что указанные препараты снижают ак-
тивность бета-лактамных АТБ;
При выраженной тромбоцитопении (<50000 в 1 мл) и появлении крово-
течений показано переливание тромбоцитарной массы. Целесообраз-
ность данной меры должна быть тщательно выверена, т.к. на ее фоне
возможно прогрессирование ДВС-синдрома, усугубление перифериче-
ской ишемии и некрозов.
Диагностика ДВС-синдрома, его фаз, а также эффективности антикоа-
гулянтной терапии осуществляется путем повторного определения коагу-
лограммы, либо, при невозможности, времени свертывания по Ли-Уайту
(в норме 5-7 мин). В случае диагностирования гиперкоагуляционной фазы
ДВС на фоне введения антикоагулянтов последнее должно увеличиться в
сравнении с нормой примерно в 2 раза.
4/ Респираторная поддержка
Всем детям с ИТШ на фоне МИ показана кислородотерапия через но-
совой катетер. Около 60% пациентов нуждаются в ИВЛ. Решение о начале
ИВЛ принимает врач реаниматолог, исходя из общепринятых критериев.
Среди прочих основаниями к началу ИВЛ при менингококковом ИТШ яв-
ляются:
-
Сохранение состояния ИТШ после первичной объемной нагрузки в
объеме 40 мл/кг и введения кардиотоников;
-
Нарастание признаков ОРДС;
-
Выраженные нарушения сознания (<8-10 баллов по шкале Глазго);
При решении о переводе больного с ИТШ на ИВЛ оправдана разумная
гипероценка показаний.
5/ Использование ГКС
Применение ГКС при ИТШ на фоне МИ является общепринятой прак-
тикой. Хотя надпочечниковая недостаточность, как указано выше, встре-
чается далеко не у всех пациентов, своевременное выявление данного
грозного осложнения практически невозможно. Поэтому, каждую тяже-
лую форму менингококкемии следует расценивать как предположительно
сопровождающуюся некрозом надпочечников и назначать ГКС.
Вопрос о дозах является гораздо более сложным. Использовавшиеся
ранее мегадозы ГКС – 30 мг/кг/сут и более в пересчете на преднизолон в
настоящее время большинством исследователей отвергаются, поскольку
это не приводит к повышению выживаемости больных в ранние сроки за-
24
болевание и повышает летальность в поздние в связи с потенцированием
развития суперинфекций.
Предлагаются следующие тактики:
При первом введении используют так называемые стресс-дозы ГКС,
превышающие базальную секрецию примерно в 3-5 раз
(базальная
секреция составляет 12-15 мг кортизола /м
2
/сут).
Таким образом,
первая доза составляет 36-60 мг/м
2
гидрокортизона. Далее приме-
няют дозы поддержания: гидрокортизон 15 мг/м
2
/сут с введением
каждые 6 часов, общая суточная доза гидрокортизона – 50-100
мг/м
2
.
Гидрокортизон 2 мг/кг массы тела внутривенно, далее 1-2 мг/кг ка-
ждые 6 часов.
Равномерное назначение гидрокортизона из расчета 1 мг/кг каждые
6 часов
При отсутствии гидрокортизона могут быть использованы и другие
препараты: дексаметазон 1 мг/кг/сут, преднизолон 2-5 мг/кг/сут в 4 введе-
ния, хотя это и менее предпочтительно, поскольку эффект гидрокортизона
наступает быстрее. Кроме того, гидрокортизон в наибольшей степени за-
мещает не только глюко-, но и минералокортикоидную функцию надпо-
чечников (табл.5).
Таблица 5
Относительная сопоставимая эффективность ГКС (Haynes R. еt al., 1985)
Препарат
Относительная сопоставимая эффектив-
ность
Гидрокортизон
1
1
Преднизолон
4
0,8
Метилпреднизолон
5
0,5
Дексаметазон
25
0
Целесообразность использования при ИТШ препаратов с чисто мине-
ралокортикоидными свойствами не доказана. Применение ГКС, особенно
дексаметазона, затрудняет проникновение АТБ через гематоэнцефаличе-
ский барьер, однако, при ИТШ это не следует принимать во внимание.
Нами в течение многих лет использовалась иная схема ГКС-терапии:
доза определяется исходя из тяжести ИТШ и колеблется от 3-5 мг/кг/сут
до 10-15 мг/кг /сут в пересчете на преднизолон. Половину дозы вводят
сразу при поступлении в/венно, остаток в виде болюсных введений каж-
дые 6 часов либо в виде постоянного титрования. Смерти больных в позд-
ние сроки МИ в связи с развитием суперинфекций при такой тактике мы
никогда не наблюдали.
Больным, получающим высокие дозы ГКС, должна проводиться про-
филактика развития стресс-язв желудка: омепразол per os либо в/венно в
возрастных дозах.
25
6/ Дополнительные методы лечения
Коррекция КОС:
ИТШ всегда сопровождается серьезными изменениями
КОС крови. Основным методом коррекции является эффективная инфузи-
онная терапия, восстанавливающая снабжение тканей кислородом. В слу-
чае, если РН крови снижается <7,2, необходимо дополнительное введение
ощелачивающих растворов.
Бикарбонат натрия (сода) – 4% раствор. Введение допустимо только
при адекватной легочной вентиляции, иначе не удастся обеспечить удале-
ние образующегося в ходе нейтрализации СО
2
и ацидоз сохранится. Доза
рассчитывается по формуле:
К-во 4% р-ра NaHCO
3
в мл = 0,3* масса тела (кг) *ВЕ (дефицит основа-
ний)
Половина рассчитанной дозы обычно вводится в виде повторных
медленных болюсов, а остаток в течение 4-6 часов в\венно капельно под
контролем РН крови.
Может использоваться ориентировочная доза бикарбоната натрия,
равная 0,5-1,0 (до 2,0) ммоль/кг. Введение осуществляют в течение 20-40
минут.
Коррекция гипокальциемии.
У больных ИТШ нередко развивается гипо-
кальциемия. При этом особенно значима недостаточность ионизированно-
го кальция (<0,9 ммоль/л), обусловленная значительным подъемом в
плазме ИЛ-1. Гипокальциемия является одним из дополнительных факто-
ров, способствующих развитию сердечной недостаточности и вазоплегии.
Коррекция проводится путем инфузий кальция хлорида. Применяют
10% раствор в средней дозе 10 мг/кг, введение проводится в центральный
венозный катетер не быстрее, чем в течение 5-10 мин.
Коррекция гипогликемии.
Обычно у больных с ИТШ уровни глюкозы в
сыворотке крови повышены. Это обусловлено стрессовой реакцией. Од-
нако, у детей с ИТШ возможны и гипогликемические состояния (глюкоза
<3,3 ммоль/л), коррекция которых должна проводиться незамедлительно.
Используют в/венную инфузию 10-20% растворов глюкозы со ско-
ростью 4-6 мг/кг/мин. При гипогликемии <2,7 ммоль/л этому предваряют
болюсное введение глюкозы в дозе 0,25-0,5 г/кг, необходимо также назна-
чение гидрокортизона в/венно из расчета 5 мг/кг/сут. Последнее обычно в
полной мере обеспечивается одновременно проводимой ГКС-терапией
менингококкового шока.
Гипергликемия
значительно менее опасна и специальной коррекции, как
правило, не требует. В случае, если гипергликемия становится проблемой
назначают:
Простой инсулин в виде постоянной инфузии, начиная с 0,05
ЕД/кг/час, далее – исходя из уровня гликемии;
При наличии признаков обезвоживания проводят восполнение де-
фицита жидкости, используя растворы кристаллоидов, смесь V/V