ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 1824
Скачиваний: 1
46
дата появления желтухи;
дата обращения за оказанием медицинской помощи;
предварительный диагноз;
дата и место госпитализации;
диагноз при госпитализации;
лабораторное подтверждение (даты, выявленные маркеры);
клинический диагноз;
дата выписки (смерти);
перенес в анамнезе острую форму вирусного гепатита В, В/D, С, В/С,
В/С/D, другое (нужное подчеркнуть и указать год, место госпитализации).
Состоит на диспансерном наблюдении: да /нет (нужное подчеркнуть);
наименование амбулаторно-поликлинической организации;
дата начала наблюдения;
результат диспансерного наблюдения: выздоровление, переход в
хроническую форму, цирроз печени, гепатоцеллюлярный рак, наблюдение
продолжается (нужное подчеркнуть, другое указать);
дата завершения диспансерного наблюдения.
Получал противовирусную терапию:
год, продолжительность, лекарственные средства;
эффективность противовирусной терапии.
Сопутствующие заболевания (основные перечислить).
Иммунизация против гепатита В:
даты проведения прививок;
название, производитель и серия вакцины;
отказ от иммунизации.
11.
Эпидемиологические данные:
группа повышенного, профессионального риска инфицирования
пациента (указать).
Эпидемически
значимые
сведения
о
предполагаемом
месте
инфицирования пациента:
домашний очаг;
учреждение бытового обслуживания;
другое место (указать);
организация здравоохранения;
не установлено.
Предполагаемая дата инфицирования.
Предполагаемый механизм, путь передачи, источник инфекции
(нужное подчеркнуть, другое указать):
Вертикальный путь передачи: герменативный (зародышевый),
гематогенно-трансплацентарный, интранатальный (во время родов).
Краткие сведения об источнике инфекции: фамилия, собственное имя,
47
отчество, возраст, место жительства, дата заболевания (если во время
беременности − указать триместр), диагноз, лабораторное подтверждение
(даты, выявленные маркеры), другое;
контактно-гемоконтактный путь передачи:
половые контакты (краткие сведения о предполагаемом источнике
инфекции: супруг, постоянный или случайный половой партнер, по
возможности фамилия, собственное имя, отчество, место жительства,
другое);
гемоконтактное
бытовое
инфицирование
(прямой
контакт,
опосредованный контакт через общие бритвенные, маникюрные приборы,
расчески, полотенца, зубные щётки, другое). Краткие сведения о
предполагаемом источнике инфекции: фамилия, собственное имя,
отчество, степень родства, возраст, дата заболевания, диагноз,
лабораторное подтверждение (даты, выявленные маркеры), другое;
артифициальный (искусственный):
немедицинское парентеральное введение наркотических средств:
информация получена со слов пациента, родственников, медицинского
работника, стаж наркомании, дата постановки на учет в наркологическом
диспансере – нужное подчеркнуть или вписать. Краткие сведения о
предполагаемом источнике инфекции: фамилия, собственное имя,
отчество, возраст, место жительства, дата заболевания, диагноз,
лабораторное подтверждение (даты, выявленные маркеры), другое;
немедицинские манипуляции с нарушением целостности кожных
покровов и слизистых (указать наименование учреждения бытового
обслуживания, даты и виды манипуляций, сведения о нарушениях
санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий за
последние 6 месяцев);
медицинские вмешательства за последние 6 месяцев от начала
заболевания (указать наименование организации здравоохранения,
отделения, даты и виды медицинских вмешательств, сведения о
нарушениях
санитарно-гигиенических
и
противоэпидемических
мероприятий за последние 6 месяцев);
не установлены.
48
Данные наблюдения за контактными в очаге
Данные наблюдения
Ф
ам
и
л
и
я,
соб
ст
в
ен
н
ое
и
м
я,
от
ч
ес
тв
о
к
он
та
к
тн
ог
о
___________
Ф
ам
и
л
и
я,
соб
ст
в
ен
н
ое
и
м
я,
от
ч
ес
тв
о
к
он
та
к
тн
ог
о
Ф
ам
и
л
и
я,
соб
ст
в
ен
н
ое
и
м
я,
от
ч
ес
тв
о
к
он
та
к
тн
ог
о
Ф
ам
и
л
и
я,
соб
ст
в
ен
н
ое
и
м
я,
от
ч
ес
тв
о
к
он
та
к
тн
ог
о
1
2
3
4
5
Дата рождения
Место работы, должность
Степень родства по отношению к
пациенту
бритвенных
принадлежностей
(бритва, помазок)
+ ± -
+ ± - + ± - + ± -
ножниц
+
±
-
+
±
-
+
±
-
+
±
-
зубных щеток
+
±
-
+
±
-
+
±
-
+
±
-
расчёсок
+
±
-
+
±
-
+
±
-
+
±
-
мочалок
+
±
-
+
±
-
+
±
-
+
±
-
полотенец
+
±
-
+
±
-
+
±
-
+
±
-
совместная постель
+
±
-
+
±
-
+
±
-
+
±
-
нательного белья
+
±
-
+
±
-
+
±
-
+
±
-
И
сп
ол
ь
зов
ан
и
е
об
щ
и
х
с
б
ол
ь
н
ы
м
л
и
ц
ом
в
оч
аг
е
п
ре
д
м
ет
ов
л
и
ч
н
ой
ги
ги
ен
ы
другое
при
приготовлении
пищи
+
±
-
+
±
-
+
±
-
+
±
-
во
время
ремонта
(пошива) одежды
+
±
-
+
±
-
+
±
-
+
±
-
во время домашних
ремонтно-
строительных работ
+
±
-
+
±
-
+
±
-
+
±
-
Б
ы
тов
о
й
тра
в
м
ат
и
зм
к
он
та
к
тн
ы
х
л
и
ц
прочие виды бытового
травматизма
+
±
-
+
±
-
+
±
-
+
±
-
оказание медицинской
помощи
больному
лицу
(проведение
инъекций,
обработка
ран и др.)
+
±
-
+
±
-
+
±
-
+
±
-
проведение массажа
+
±
-
+
±
-
+
±
-
+
±
-
М
ед
и
ц
и
н
ск
и
й
и
н
ем
ед
и
ц
и
н
ск
и
й
уход
за
л
и
ц
ом
,
б
ол
ь
н
ы
м
п
аре
н
те
ра
л
ь
н
ы
м
в
и
рус
н
ы
м
ге
п
ат
и
том
стирка
белья
с
выделениями больного
лица
без
предварительной
дезинфекции
+
±
-
+
±
-
+
±
-
+
±
-
49
стрижка волос
+
±
-
+
±
-
+
±
-
+
±
-
стрижка ногтей
+
±
-
+
±
-
+
±
-
+
±
-
прочие виды ухода
+
±
-
+
±
-
+
±
-
+
±
-
Заболевания кожи (диагноз)
Сопутствующие
хронические
заболевания легких, печени, сердечно-
сосудистой системы, другое (указать
диагноз)
с презервативом
Половой контакт с
больным лицом в
семье
без презерватива
Прямой контакт с кровью пациента
Травматизм в очаге
Травматизм вне очага
Трансплацентарный путь
с презервативом
Случайные
половые связи вне
семьи
без презерватива
гемотрансфузия
гемодиализ
операция
(указать вид)
гинекологические/
урологические
эндоскопические
инъекции
М
ед
и
ц
и
н
ск
и
е
м
ан
и
п
ул
яц
и
и
в
ан
ам
н
ез
е
(+
/д
ат
а)
стоматология
Употребление наркотических средств
в
учреждениях
бытового
обслуживания
маникюр,
педикюр,
пирсинг,
татуировка,
косметология
вне
учреждений
бытового
обслуживания
(указать)
Несоблюдение правил личной гигиены
(использование
чужих
предметов
личной гигиены)
V1
V2
Вакцинация против гепатита В
(даты)
V3
HBsAg
аnti-HBs/титр
аnti-HBcore
ДНК ВГВ
Обследования на
маркеры
парентеральных
вирусных
гепатитов
(дата, результат)
Аминотрансферазы
50
аnti-HCV
аnti-HCV IgM
РНК ВГС
Оценка
риска
внутрисемейного
заражения (высокий, средний, низкий)
Оценка риска заражения вне семьи
(высокий, средний, низкий)
Результат наблюдения (дата, здоров,
диагноз парентерального вирусного
гепатита, другое)
Примечание. В графах 2-5 символы имеют следующее значение:
«+» – фактор риска действует систематически;
«
±»
– фактор риска действует периодически;
«-» – фактор риска не действует.
12. Дезинфекционные мероприятия в очаге:
методы и средства дезинфекции _______________________________
какие объекты внешней среды подвергаются дезинфекции_________
регулярность проведения дезинфекции__________________________
рекомендации по проведению дезинфекции______________________
13. Дополнительная эпидемиологически значимая информация
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Дата первичного заполнения
Исход инфицирования пациента (выздоровление, переход в
хроническую форму заболевания, смерть – указать дату, причину,
диагноз)________________________________________________________
Дата завершения наблюдения за домашним очагом_______________
___________________ ___________ ___________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)