ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 31.10.2019
Просмотров: 11210
Скачиваний: 30
396
Рисунок 23.12. Свертывание крови
Нити фибрина внедряются в тромбоцитарный гель и фик-
сируют его в месте травмы («пришивают» к сосуду как пугови-
цу к пиджаку).
Параллельно этим двум процессам из агрегированных
тромбоцитов выделяются серотонин и тромбоксан A
2
. Они вы-
зывают спазм поврежденного сосуда. Эти 3 одновременно про-
текающих процесса быстро останавливают кровотечение.
Лекарственные средства, влияющие на плазменный гемо-
стаз (свертывание крови):
1) активаторы, 2) ингибиторы.
Активаторы плазменного гемостаза
Определение. Это лекарственные средства, ускоряющие
каскадный процесс тромбообразования.
Классификация (рис. 23.13)
397
ПЛАЗМЕННЫЙ ГЕМОСТАЗ
ФИБРИНОГЕН
ПЛЁНКА ФИБРИННАЯ ИЗОГЕННАЯ
ТРОМБИН
СВЕЖЕЗАМОРОЖЕННАЯ ПЛАЗМА
АНТИГЕМОФИЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ
ФИТОМЕНАДИОН
А
В
D
Рисунок 23.13. Активаторы плазменного гемостаза
Фибриноген
Происхождение. Неактивный фактор свертывания крови
(I) Синтезируется в печени.
Получение. Из крови доноров.
Механизм действия. Превращается в нити фибрина, кото-
рые фиксируют тромбоцитарный гель к поверхности повре-
жденного сосуда.
Применение. Внутривенно для профилактики и лечения
кровотечений у больных с гипо- и афибриногенемией.
Пленка фибринная изогенная
Происхождение. Фибрин (активный фактор свертывания
крови, Iа), пропитанный глицерином.
Применение. Местно для замещения дефектов тканей.
Тромбин
Происхождение. Активный фактор свертывания крови
(IIа).
Получение. Из крови доноров.
Применение. Местно при кровотечениях.
Свежезамороженная плазма
Состав. Содержит факторы свертывания крови.
Применение. Кровотечения.
Антигемофильные факторы А
,
В
,
D
Применение. Гемофилия.
Фитоменадион
Применение. Кровотечения, вызванные
варфарином
.
398
Фармакокинетика. Вводят в вену медленно для избежания
одышки, боли в грудной клетке и внезапной смерти. Действует
через 24 часа.
Ингибиторы плазменного гемостаза (антикоагулянты)
Определение. Это лекарственные средства, препятствую-
щие образованию нитей фибрина
(рис. 23.14).
ПЛАЗМЕННЫЙ
ГЕМОСТАЗ
ГЕПАРИН
ВАРФАРИН
ЭНОКСАПАРИН
Рисунок 23.14. Ингибиторы плазменного гемостаза
Гепарин
Получение. Из кишечника свиньи и легкого быка.
Строение. Мукополисахарид.
Механизм действия. Без
гепарина
антитромбин III мед-
ленно разрушает тромбин (IIа) и факторы свертывания
IXа – XIIIа. Связывание
гепарина
с антитромбином III резко ↑
протеолитическую активность комплекса (рис. 23.15).
БЕЗ ГЕПАРИНА
IIa, IXа, Xa,
XIa, XIIa, XIIIa
IIa, IXа, Xa,
XIa, XIIa, XIIIa
C ГЕПАРИНОМ
АНТИТРОМБИН III
ИНАКТИВАЦИЯ
(МЕДЛЕННО)
АНТИТРОМБИН III
ИНАКТИВАЦИЯ
(БЫСТРО)
ГЕПАРИН
Рисунок 23.15. Механизм действия
гепарина
399
Применение. 1. Тромбоз глубоких вен и эмболия легкого.
2. Профилактика повторных тромбоэмболий. 3. Профилактика
тромбоза вен в послеоперационном периоде и острой фазе ин-
фаркта миокарда. 4. В лабораторной практике для препятствия
свертывания крови in vitro.
Фармакокинетика.
Гепарин
вводят глубоко под кожу или
в вену, поскольку плохо проходит через мембраны. Действует
быстро (секунды). Захватывается ретикулоэндотелиальной си-
стемой. Метаболизируется в печени до неактивных метаболи-
тов, которые выводятся с мочой. При печеночной и почечной
недостаточности удлиняется период полувыведения. Не прохо-
дит через плаценту.
Побочное действие. 1. Кровотечения. [Примечание. При
сильном кровотечении вводят
протамин
. Образует стабильный
комплекс с
гепарином
]. 2. Гиперчувствительность (озноб, жар,
сыпь, анафилактический шок). 3. Тромбоцитопения. Образуют-
ся антитела против тромбоцитов. Содержание тромбоцитов ↓ ≈
через 8 дней от начала лечения
гепарином
.
Противопоказания. 1. Сверхчувствительность. 2. Кровоте-
чения. 3. Алкоголики. 4. Больные после операций на глазу, го-
ловном или спинном мозге. 5. Беременность (↑ частоту мертво-
рождений).
Эноксапарин
Строение. Низкомолекулярный
гепарин
.
Преимущества в сравнении с
гепарином
. 1. Лучше всасы-
вается. 2. Более выраженное антикоагулянтное действие. 3. В 4
раза бóльший период полувыведения. 4. Бóльшая биодоступ-
ность. 5. Меньшая токсичность.
Применение. Профилактика тромбоэмболий в хирургии.
Варфарин
Механизм действия. Витамин К необходим для актива-
ции факторов свертывания II, VII, IX, X. Их активация – вита-
мин К-зависимое карбоксилирование глутаминовых остатков,
необходимое для связывания Са
++
и последующего свертыва-
ния крови.
Варфарин
– антагонист витамина К. Блокирует
карбоксилирование. Факторы свертывания не активируются.
Са
++
не связывается с ними. Свертывание крови не наступает
(рис. 23.16).
400
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ВАРФАРИНА
С – CH - NH
O
CH
2
CH
2
HOOC
С – CH - NH
O
CH
2
CH
2
COO
OOC
О
2
СО
2
ПРЕДШЕСТВЕННИКИ ФАК-
ТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ II,
VII, IX, X (ПОЛИПЕПТИДЫ)
+
ВИТАМИН К
ВАРФАРИН
АКТИВНЫЕ ФАКТОРЫ СВЕР-
ТЫВАНИЯ II, VII, IX, X
-КАРБОКСИГЛУТА-
МИЛЬНЫЙ ОСТАТОК
Рисунок 23.16. Механизм действия
варфарина
Действие. Через 8-12 часов. Это время, необходимое для
истощения имеющихся в крови активных факторов свертыва-
ния. Максимальное действие – через 1 неделю. [Примечание.
Действие
варфарина
блокирует
фитоменадион
].
Фармакокинетика. Биодоступность 100%. > 99% связыва-
ется с альбумином. Поэтому у него: 1) малый объем распреде-
ления, 2) длительный период полувыведения (36 часов).
Побочное действие. 1. Кровотечения. [Примечание. Не-
значительное кровотечение лечат отменой
варфарина
и назна-
чением
фитоменадиона
внутрь. Тяжелое – ↑ дозами
фитоме-
надиона
внутривенно и переливанием
свежезамороженной
плазмы
(содержит активные факторы свертывания),
плазмен-
ного концентрата факторов свертывания
,
протромбинового
комплекса Октаплекс
]. 2. Некроз кожи в результате тромбоза
микрососудов. Механизм.
Варфарин
↓ синтез белка С (эндо-
генный антикоагулянт). 3. Тератогенность (проходит через
плаценту).
Антагонисты антикоагулянтов
(рис. 23.17)