Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

Донорам  рекомендуются  один-два  курса  профилактиче­

ского лечения (по 30-40 мг железа) ежедневно в течение 6 не­

дель в сочетании с антиоксидантным комплексом.  В ряде слу­

чаев  целесообразно  ограничить  сдачу  крови  женщинам  -  до­
норам до  1-2 раз в год,  мужчинам -  до 2-3 раз в год.

Вторичная  профилактика проводится  пациентам  с ранее  из­

леченной  ЖДА  при  наличии  условий,  угрожающих  развитием 

рецидива  анемии  (обильные  менструации,  фибромиома  матки, 
заболевания  желудочно-кишечного тракта  и  др.).  При  этом  ре­

комендуется  профилактический  курс  длительностью  6  недель 
(суточная доза железа -  40 мг), затем проводятся два 6-недельных 
курса в  год или  принимаются  30-40  мг железа ежедневно в те­
чение  7-10  дней  после  менструации.  Кроме  того,  необходимо 
ежедневно употреблять не менее  100 г мяса.

С профилактической целью могут назначаться и биологически 

активные  пищевые  добавки (гемобин,  супергематоген  и  др.),  из­
готовленные на основе очищенного гемоглобина крови крупного 
рогатого скота и содержащие небольшое количество железа.

Пациенты  с  ЖДА,  а также  лица,  имеющие  факторы  риска 

развития  анемии,  должны  находиться  на  диспансерном  учете 
у  терапевта  в  поликлинике  с  обязательным  проведением  не 

менее 2 раз в год общего анализа крови и содержания сыворо­
точного железа.  Одновременно осуществляется также диспан­
серное  наблюдение  по  основному  заболеванию,  вызвавшему 
ЖДА.  Выздоровлением  считается отсутствие обострений  ане­

мии в течение пяти лет.

Макроцитарные гиперхромные анемии

Макроцитарные  гиперхромные  анемии

  (

мегапобласт

- 

ные

) -  гетерогенная  группа  анемий,  характеризующихся  мега- 

лобластным  типом  эритропоэза,  обусловленного  нарушением 

синтеза ДНК и замедлением  созревания  клеток в костном моз­
ге.  Образование  РНК  не  нарушается,  поэтому  в  удлиненный 
период между делением клеток происходят избыточный синтез 
и  накопление  гемоглобина, увеличение  цитоплазмы  эритроци­
тов.  Наблюдаются также аномалии клеточного роста и созрева­
ния предшественников гранулоцитов и мегакариоцитов.

Более  чем  в  90%  случаев  причиной  развития  макроцитар- 

ных  анемий  являются  изолированный  дефицит  цианокобала- 
мина  (витамина  В 12)  или  фолиевой  кислоты,  остальные  воз­
никают вследствие приема некоторых лекарственных препара­

596

тов  (например,  метотрексата,  колхицина,  сульфасалазина,  зи- 
довудина,  неомицина,  аминосалициловой  кислоты),  инвазии 

широкого лентеца и других причин.

Комбинированный  дефицит  цианокобаламина  и  фолиевой 

кислоты  наблюдается  при  синдроме  нарушенного  всасывания 
в кишечнике.

Встречаются  как  наследственные,  так  и  приобретенные 

формы мегалобластных анемий.

ВЛг дефицитная анемия (МКБ-10

  -

Д51)

В п -дефицимная  анемия  (пернициозная  анемия

, 

болезнь

Аддисона

-  

Бирмера)  -

  заболевание,  обусловленное  дефици­

том  в  организме  цианокобаламина  или  нарушением  его  мета­

болизма,  характеризующееся  прогрессирущей  макроцитарной 
гиперхромной  анемией,  гиперсегментацией  ядер  нейтрофи- 
лов,  тромбоцитопенией  без  геморрагического  синдрома  и  ме- 
галобластическим эритропоэзом в костном мозге. Встречается 
приблизительно у 0,1%  всего  населения,  в основном  в  возрас­
те старше 50 лет;  несколько чаще достигает  1% у женщин.

Этиология и  патогенез. Основной причиной анемии явля­

ется  дифицит  витамина  В 12  в  организме.  Причины  дефицита 
витамина В 12:

•  недостаточное  алиментарное  потребление  витамина 

В 12  (строгое  вегетарианство,  нерациональное  несбалансиро­
ванное питание), хронический алкоголизм;

•  отсутствие или снижение депо витамина В 12 в печени;
•  недостаточная  секреция  внутреннего  фактора  Касла  (га- 

стромукопротеина)  при  наследственной  атрофии  желез  же­
лудка,  органических  заболеваниях желудка,  после гастроэкто- 

мии,  аутоиммунной  реакции  с  продукцией  антител  к  парие­

тальным клеткам дна желудка и к гастромукопротеину, злоупо­
требление алкоголем;

•  нарушение всасывания витамина В 12 в тонком кишечнике 

(органические заболевания кишечника,  после резекции тонко­
го  кишечника,  наследственное  нарушение  всасывания  при 
синдроме Имерслунд -  Гресбека);

•  конкурентный расход витамина В 12 (инвазия широким лен- 

тецом, власоглавом, выраженный дисбактериоз кишечника);

•  лекарственные препараты: метотрексат, колхицин, неоми- 

цин, аминосалициловая кислота, сульфосалазин, зидовудин;

•  нарушение транспорта витамина В 12 к тканям вследствие 

снижения  продукции  в  печени  белка  транскобаламина-2  (на­
пример, при циррозе печени).

597

Дефицит витамина В 12 в организме (содержание у взросло­

го  здорового  человека составляет  2-5  мг)  развивается  обычно 

не ранее  5-6  месяцев  при  нарушении  нормального  его  всасы­
вания  (после  гастроэктомии -   через  3-6 лет),  сопровождается 
ослаблением  синтеза ДНК,  в  результате  чего  нарушаются  де­
ление  и  дифференцировка  быстро  пролиферирующих  клеток 
костного  мозга,  эпителия  слизистой  оболочки  желудочно- 
кишечного тракта и языка. Появляются гигантские формы кле­
ток  всех  трех  ростков  кроветворения  и  возникает  мегабласт- 

ный  эритропоэз,  образуя  из эритробласта мегалобласт и затем 
мегалоцит, которые в подавляющем большинстве случаев под­
вергаются  разрушению  вследствие  внутреннего  гемолиза. 
Синтез гемоглобина при этом не нарушается.

Коферментные  формы  витамина  В 12  (метилкобаламин  и 

дезоксиаденозинкобаламин),  участвуя  в  обмене  жирных  кис­
лот,  а  также  аминокислот,  в  частности  валина  и  метионина, 

приводят  к  накоплению  метилмалоновой  кислоты,  токсичной 
для нервных клеток, нарушению образования  миелина в нерв­

ных  волокнах,  что  обусловливает  демиелинизацию,  приводя­
щую  к неврологическим  расстройствам  и характерной  клини­

ке фуникулярного миелоза.

К лассификация.  Выделяют  следующие  формы  В ^-д е­

фицитных анемий.

>   Приобретенные:
•  первичные,  обусловленные  наличием  аутоантител  к  вну­

треннему фактору Касла;

•  вторичные,  связанные  с  одним  или  несколькими  сомати­

ческими заболеваниями.

>   Наследственные.

Клиническая  картина  и  диагностика.  Заболевание  раз­

вивается постепенно и незаметно, прогрессируя по мере исто­
щения запасов витамина B j2 в печени (запасы на 3-6 лет).  По­

этому  пациенты  поздно  обращаются  к  врачу  -   обычно  через

1-1,5 года от начала первых проявлений заболевания.

Независимо  от  причины  развития  дефицита  витамина  В ]2 

клиническая картина болезни определяется следующей триадой 
синдромов, выраженных в период обострения заболевания:

•  поражением кроветворной системы;
•  поражением желудочно-кишечного тракта;
•  поражением нервной системы.
Поражение кроветворной системы проявляется общеанеми­

ческой  симптоматикой.  При  этом  у  пациентов  объективно  от­

мечается  резкая  бледность  кожи  с  лимонно-желтым  оттенком,

598

небольшое увеличение селезенки и  печени.  В  периферической 
крови -  гиперхромная  анемия,  анизо-  и  пойкилоцитоз  эритро­
цитов,  их  базофильная  пунктация,  макроцитоз,  мегалоцитоз, 
тельца Жолли, кольца Кебота, лейко- и тромбоцитопения, сдвиг 
вправо  в  лейкоцитарной  формуле,  гиперсегментация  нейтро- 

филов,  пониженное  количество  ретикулоцитов,  гипербилиру- 
бинемия,  нормальное  или  несколько  повышенное  содержание 
железа.  В  костном мозге -  раздражение красного ростка, нали­
чие  мегалобластов,  гигантских  метамиелоцитов,  палочкоядер­
ных клеток, уменьшение количества мегакариоцитов.

О поражении желудочно-кишечного тракта свидетельствуют 

потеря  аппетита,  отрыжка,  чувство тяжести  в  подложечной  об­

ласти,  поносы,  боли,  чувство  жжения  в  языке.  Объективно  от­

мечаются  гунтеровский  глоссит,  гистаминорезистентная  ахи­

лия, рентгенологически -  нарушение эвакуаторной способности 

желудка, уплощение и сглаженность складок, при ФГДС -  атро­
фия слизистой желудка, что подтверждается гистологически.

О  поражении  нервной  системы  (фуникулярном  миелозе) 

свидетельствуют  парестезии,  нарушение  чувствительности, 
болевые  ощущения  и  ощущения  холода  в  конечностях,  боли 
типа табетических,  выраженная  мышечная  слабость,  наруше­
ние вибрационной чувствительности, арефлексия, атаксия, по­
ложительные  рефлексы  Бабинского,  Оппенгеймера,  спастиче­
ские параличи,  нарушение функции тазовых органов.

В  тех  случаях,  когда  при  фиброгастроскопии  с  биопсией 

выявляется практически полная атрофия слизистой желудка, в 
том  числе  фундальной  его  части,  где  вырабатывается  гастро- 
мукопротеин,  с  гистаминрезистентной  ахилией  диагностиру­
ется  самостоятельное  заболевание  -   анемия  Аддисона  -   Бир- 
мера  (истинная,  эссенциальная  В 12-дефицитная  анемия). 
Во  всех других случаях имеют место симптоматические фор­
мы мегалобластной анемии.

Макроцитарные гиперхромные  анемии  встречаются редко. 

При  этом  на  фоне  общеанемического  синдрома  преобладают 
клинические признаки основного заболевания.

Решающее значение в диагностике В 12-дефицитной анемии 

имеют  исследование  крови  и  костного  мозга.  При  яркой  кли­
нической  картине и характерных изменениях  периферической 
крови стернальная пункция необязательна.  Стернальная пунк­
ция обязательно проводится до введения витамина В 12, потому 
что  изменения в ней являются типичными для этого заболева­
ния  (мегалобластический тип кроветворения с преобладанием 

гиперплазированнош эритроидного ростка).

599

В  специализированных  лабораториях  возможно определение 

уровня  цианокобаламина  в  сыворотке  крови  -   низкий  (менее 

150  мг/мл)  показатель  свидетельствует  о  дефиците  витамина 

В

|2

 в сыворотке крови, а также метилмалоновой кислоты в моче.

Дифференциальная  диагностика  В 12-дефицитной  анемии 

проводится  с  фолиеводефицитной  анемией,  так  как  картина 
периферической  крови  и костного  мозга при этих заболевани­

ях практически идентична, а также с аутоиммунной гемолити­

ческой  анемией  и  приобретенной  гемолитической  анемией 
(болезнью Маркиафавы -  Микели).

Дефицит  фолиевой  кислоты  наблюдается  значительно 

реже, чем витамина В 12, и только при определенных состояни­
ях,  чаще  в  молодом  возрасте,  не  сопровождается  атрофией 

слизистой  оболочки  желудка.  При  нем  не  наблюдается  фуни- 
кулярный  миелоз,  отсутствует  в  моче  метилмалоновая  кисло­

та.  В  затруднительных случаях  показано исследование уровня 

фолиевой кислоты в сыворотке и эритроцитах.

Неэффективность  лечения  пациента  мегалобластной  анеми­

ей  витамином  В 12  (отсутствие  ретикулоцитарнош  криза)  чаще 

всего косвенно свидетельствует о дефиците фолиевой кислоты.

При  аутоиммунной  гемолитической  анемии  с  панцитопе- 

нией  в  отличие  от  В 12-дефицитной  анемии  наблюдается  ане­
мия  нормохромная  нормоцитарная,  отсутствует  мегалобласт- 
ный тип кроветворения, повышено количество ретикулоцитов, 
положительная  прямая  проба  Кумбса.  Терапия  витамином 
В j неэфф ективна.

Приобретенная гемолитическая анемия Маркиафавы -  Ми­

кели  имеет  нормохромный  или  гипохромный  характер.  Для 
нее  типичен  внутрисосудистый  гемолиз  с  гемосидеринурией, 
отмечается  повышенный  ретикулоцитоз  (2-4%),  количество 
лейкоцитов  снижено  за  счет  нейтрофильных  гранулоцитов. 
Количество  тромбоцитов  также  снижено.  При  стернальной 
пункции  определяется  раздражение  красного  ростка,  снижен­
ное количество мегакариоцитов.  Однако  в некоторые периоды 
заболевания,  особенно  в  терминальной  стадии,  может  выяв­
ляться  гипоплазия  кроветворения.  В  сыворотке  крови обнару­
живается  увеличенное  содержание  непрямого  билирубина, 
при усилении гемолиза -  свободный гемоглобин.  В связи с по­

вышенной  чувствительностью  эритроцитов  к  воздействию 
комплемента  у  пациентов  отмечаются  положительные  пробы 
Хема (кислотный тест) и Хартмана (сахарозный тест).

При  проведении  дифференциальной  диагностики  В 12- 

дефицитной  анемии  обязательно  всестороннее  исследование 

желудочно-кишечного  тракта  (выявляется  атрофия  слизистой 
желудка), исследование кала на инвазию широким лентецом.

600