Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

Таблица 38.

  Дифференциально-диагностические признаки железонасыщенных гипохромных анемий

Форма

Клинические признаки

Периферическая кровь

К

остный

мозг

Другие лабораторные признаки

Н аслед­
ственная

Болеют  почти  только 
мужчины 

молодого 

возраста, 

бледно- 

желтый  цвет  кожи, 
увеличена  селезенка, 
отсутствуют трофиче­

ские расстройства

Гипо-  или  нормохромная 
анемия,  часто  лейко-  и 

тромбоцитопения. Мише­
невидные  клетки,  шизо- 
циты,  увеличение  содер­
жания 

в 

эритроцитах 

копро-и протопорфирина

Гиперплазия эритропоэза 
со  сдвигом  влево,  боль­
шое  количество  сидеро- 
бластов,  накопление  же­
леза 

в 

ретикулярных 

клетках

Повышение  максимальной  отно­
сительной резистентности эритро­
цитов,  повышение  сывороточного 
железа  и  ферритина,  увеличение 
содержания  уробилина,  гамма- 
аминолевулиновой  кислоты  и  ко- 
пропорфирина в моче

Свинцо­
вое 

от­

равление

В анамнезе контакт со 
свинцом. Абдоминаль­
ные  колики,  запоры, 
землистая  бледность, 
свинцовая  кайма,  по­
линеврит,  энцефало­
патия

Гипохромная  анемия,  ба- 
зофильная 

пунктация 

эритроцитов, иногда тель­
ца Жолли, ретикулоцитоз

Гиперплазия  эритропоэ­
за,  двуядерные  эритро- 
бласты, увеличение сиде- 
робластов

Увеличение сывороточного железа 
и  ферритина,  в  моче  копропорфи- 
рин  III,  дельта-аминолевулиновая 
кислота,  свинец,  незначительные 
признаки гемолиза

Талассе-
мия

Болеют оба пола,  ано­
малии  скелета,  остео- 
пороз, 

инфантиль­

ность,  выражены  при­
знаки  гемолиза,  уве­

личение селезенки

Гипохромная анемия, ши- 
зоциты, 

мишеневидные 

клетки

Гиперплазия эритропоэза

Повышение  максимальной  осмо­

тической  резистентности  эритро­

цитов.  Увеличение  содержания  в 
сыворотке железа и ферритина при 
большой  форме  талассемии.  По­
вышение  фетального  гемоглобина 
и  гемоглобина А2.  Выражены при­
знаки гемолиза

4 0

Однако невозможно купировать ЖДА только диетой,  бога­

той  пищевым  железом,  из-за  ограниченной  способности 

желудочно-кишечного тракта всасывать железо из пищи.  Поэ­
тому  основой  лечения  данной  анемии  является  назначение 
препаратов железа (табл.  39,40).

Таблица 39.

  Основные лекарственные препараты железа 

для приема внутрь

Препарат

Состав

Лекарственная

форма

Количе­

ство 

двухва­

лентного 

железа, мг

Гемофер

Сульфат железа  +  микроэ­
лементы

Драже

105

Мальтофер

Полимальтозный комплекс 
гидроокиси железа (Fe3+)

Таблетки  жева­
тельные

100

Мальтоферфол

Полимальтозный  комплекс 
гидроокиси железа (Fe3+) + 
фолиевая кислота

Таблетки  жева­
тельные

100

Феррофол

Железа  сульфат  +  фолие­

вая кислота

Капсулы

150

Сорбифер

Железа сульфат + аскорби­
новая кислота

Таблетки

100

Конферон

Железа сульфат  ^янтарная 

кислота

Капсулы

50

Ферроплекс

Железа  сульфат  +аскорби- 
новая кислота

Драже 
после еды

50

Тардиферон

Железа сульфат +мукопро- 
теаза  +  аскорбиновая  кис­
лота

Таблетки 
за час до еды

80

Тардиферон-гино

Железа сульфат +мукопро- 
теаза+  аскорбиновая  кис­
лота +фолиевая кислота

Таблетки

80

Ферро-градумент

Железа сульфат

Таблетки,
капсулы

105

Фенюльс

Железа сульфат + аскорби­

новая  кислота  +  рибафла- 
вин  + тиамин  мононитраг  + 
пиридоксина гидрохлорид + 

+ пантотеновая кислота

Капсулы

100

Феррум-Лек

Железо  +  гидроксид  паль- 

мальтозы

Таблетки  жева­
тельные

100

592

Таблица 40.

  Основные лекарственные препараты железа 

для парентерального введения

Препарат

С остав

П уть введения

Ф орма

выпуска

(ампулы)

Коли­

чество 

ж еле­

за в 

1  мл

Венофер

Гидроксидсахарозный 

комплекс (Fe3+)

Внутривенно

2 мл, 

5 мл

20

Жектофер

Комплекс  сорбитола 
с лимонной кислотой

Внутримышечно

2 мл

50

Феррум-Лек

Железо (Fe2+) гидрок­
сида с декстраном

Внутримышечно

2 мл

50

Феррум-Лек

Железо+сахароза

Внутривенно

5 мл

20

В  большинстве  случаев  препараты  железа  назначаются 

внутрь в суточной дозе от  100 до 300 мг двухвалентного желе­
за.  Применение более  высоких доз не имеет смысла,  посколь­

ку всасывание железа при этом не увеличивается.

Препараты  двухвалентного  железа  лучше  принимать  за 

30  мин  до  еды,  во  время  еды  или  через  1-2  ч  после  еды.  Та­
блетки  и  капсулы  глотать  не  разжевывая,  запивать  водой  или 
фруктовым осветленным (без  мякоти)  соком.  Молоко, кефир и 

другие  молочные  продукты,  содержащие  кальций,  тормозят 

всасывание  железа.  Для  лучшего  всасывания  железа  назнача­
ют 

аскорбиновую кислоту

 (0,3-0,5  г на прием), янтарную кис­

лоту,  антиоксидантный  комплекс 

(витамины  А,  Е,  В 6

  и  др.), 

фруктозу

, если в составе препаратов их нет.

Повышение  уровня  гемоглобина  отмечается  обычно  через 

2—4  недели  от  начала  лечения.  Продолжительность  лечения 
составляет  6-8  недель  (до  нормализации  гемоглобина),  затем
2-3  месяца под держивающее лечение для пополнения запасов 
железа  («терапия  насыщения»)  в  течение  4-6   недель  в  поло­
винной дозе, применявшейся на этапе купирования анемии.

Критерий  эффективности  лечения  препаратами  железа  -  

прирост ретикулоцитов  (ретикулоцитарный  криз)  в  3-5  раз  на 
7—10-й день от начала лечения.

При невозможности устранения причины анемии необходи­

ма постоянная поддерживающая терапия препаратами железа.

У  женщин  с  обильными  менструальными  кровопотерями 

после  успешного  лечения  целесообразно  проводить  поддер­
живающую  терапию  препаратами  железа  недельными  курса­
ми после окончания менструации.

593

Косвенным  критерием  насыщения  депо  железом  является 

нормальный показатель сывороточного железа.

Препараты  железа  для  парентерального  введения  (железо  - 

всегда  находится  в  трехвалентной  форме)  применяются  по 
специальным  показаниям:  нарушение  кишечного  всасывания 
при  энтеритах  и  энтероколитах;  синдроме  мальабсорбции;  га- 
строэктомии; обширной резекции тонкой кишки;  гастродуоде­

нальных язвах в  фазе обострения;  неспецифическом язвенном 
колите;  непереносимости  перорального  приема  препаратов 
железа  (тошнота,  рвота,  боли  в  животе);  необходимости  бы­

строго  насыщения  организма  железом  в  случае  предстоящих 
операций по поводу миомы матки, геморроя и др.

При парентеральном введении препаратов железа возможны 

аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, по­
этому необходимо вначале произвести пробу с 0,5 мл препарата 

и  иметь  наготове для  оказания  неотложной  помощи  адреналин 
и преднизолон в ампулах. Целеосообразно определить ориенти­
ровочную курсовую дозу препарата железа по формуле

А  =  К  

х  (100-0,6  х 

Н Ь ) 

х  0,0033,

где А -  количество ампул, содержащих  100 мг железа; К -  мас­

са тела пациента, кг; НЬ -  гемоглобин, г /л.

Парентеральное  применение  препаратов  железа  обычно 

используется  в  стационаре.  Там  же  возможно  переливание 

эритроцитарной массы

 по жизненным показаниям (снижение 

гемоглобина  ниже  40-50  г/л,  тяжелое  общее  состояние  паци­
ента,  нарушение  гемодинамики,  обусловленные  анемической 
гипоксией).  Гемотрансфузии  можно  применять  и  тогда,  когда 
пациентам  с  выраженной  анемией,  но  без  нарушения  гемоди­
намики  в  ближайшее  время  предстоят  операции  по  срочным 
показаниям, в родах или за  1-2 дня до родов.

Медико-социальная  экспертиза.  Пациенты  с  легким  тече­

нием  ЖДА,  как  правило,  являются  трудоспособными.  При  не­
обходимости показано трудоустройство пациентов через ВКК.

Ведущими  клиническими  нарушениями,  оказывающими 

влияние на состояние трудоспособности пациентов со средней 

тяжестью  течения  ЖДА,  являются  обострения  основного  за­
болевания  и  сердечно-сосудистые  нарушения:  хроническая 
сердечная  недостаточность  I—II  стадии,  нарушения  ритма  и 

проводимости,  умеренно  выраженная  симптоматическая  арте­

риальная гипотония, вестибулярные расстройства.

Пациенты с тяжелым течением ЖДА являются нетрудоспо­

собными  в  связи  с  неблагоприятным  течением  заболевания 

(частые обострения -  5-6 раз в год), неэффективностью специ-

594

фической  терапии,  наличием  выраженных  нарушений  функ­

ций  сердечно-сосудистой  (сердечная  недостаточность  II  Б,  III 
стадии,  стенокардия  ФК  II,  выраженная  стойкая  артериальная 
гипотония)  и  нервной  системы  (выраженные  вестибулярные 
расстройства, астеноневротический синдром).

Средние  сроки  временной  нетрудоспособности при легкой 

степени анемии -  10—12 дней, средней -  14-15  и тяжелой -  30- 
35 дней.

Санаторно-курортное лечение.  Выбор  курорта  определя­

ется  характером  основного  заболевания.  В  период  ремиссии 
ЖДА  не  является  противопоказанием  к  назначению  физиоте­
рапевтических процедур.

П роф илактика.  Первичная  профилактика  проводится  в 

группах риска, имеющих предрасполагающие к развитию ане­
мии обстоятельства:

•  беременные и кормящие грудью;
•  девочки-подростки, особенно с обильными менструациями;
•  доноры;

•  женщины с обильными и длительными менструациями.

Женщинам  с  нормально  протекающей  беременностью  на­

значается  профилактический  прием  препарата  железа  в  дозе 

30-40 мг с 31-й недели беременности в течение 2 месяцев.

Беременным  с  нормальным  анализом  крови,  но  с  предрас­

полагающими  к  развитию  анемии  факторами  -   обильные  и 

длительные менструации до наступления беременности;  пато­
логия  желудочно-кишечного  тракта  (неспецифический  язвен­

ный колит,  эрозивный гастрит, гастродуоденальные язвы, хро­
нический энтероколит и др.); многократные роды (больше трех 
с  интервалом  менее двух лет);  ранний токсикоз  беременных  с 
частой  рвотой;  недостаточное  поступление  железа  с  пищей; 
наличие  инфекционно-воспалительных  очагов  -   профилакти­
ческое  лечение  проводится  курсами  по  30-40  мг/сут  железа  с 

12—13-й  до  15-й  недели,  затем  с  21-й  до  25-й  недели  и  с  31- 

32-й до 37-й недели.

Женщинам, у  которых анемия  возникла в  период  беременно­

сти,  после  тщательного  обследования  необходимо  проводить ле­
чение анемии с использованием лечебных доз препаратов железа.

Женщинам  с  беременностью,  наступившей  на  фоне  суще­

ствующей  ЖДА,  проводится  общепринятое  лечение  анемии 
курсами профилактической терапии (два курса по 8 недель).

Женщинам с обильными и длительными менструациями на­

значаются  два  курса  профилактического  лечения  препаратами 
железа  по  30-40  мг  ежедневно  в  течение  6  недель  или  после 
менструации в течение 7-10 дней ежемесячно в течение года.

595