ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 8324
Скачиваний: 20
88
Глава II
Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи
39
26. Операция при булле небольшого размера (а — г).
28. Костно-пластическая операция при буллезной средней носовой раковине.
а—в — этапы операции.
на линии продолжения ротовой щели, чаще как добавочные, эктопи-
рованные, ушные раковины.
Оперативная техника при хирургическом лечении различных ви
дов ушных придатков имеет специфику с точки зрения как ради
кальности удаления, так и получения косметического эффекта
(рис. 29,а, б). Операцию, как правило, выполняют под местным обез
боливанием. Анестезирующий раствор вводят под ножку ушного при
датка. Кожный разрез — линзообразный, с длинной осью вдоль кож
ных линий. Всегда в центре ножки придатка располагается довольно
крупный артериальный ствол или сосудистый пучок, который необ
ходимо зажать и перевязать. На кожу накладывают один — два
атравматических шва, которые снимают на 5—6-й день.
!
Удаление ушных придатков с хрящевыми включениями (эктопиро-
ванные рудименты ушной раковины) технически более сложное
(рис. 30,а, б, в). Операцию проводят под местным обезболиванием,
зона которого должна распространяться на 1—2 см вокруг рудимента
и под основание его, так как под кожей щеки в мягких тканях
может быть скрыта значительная часть рудимента, вследствие чего
требуется расширение объема хирургического вмешательства в про-
цессе операции. После удаления придатка в мягких тканях щеки
образуется довольно большой дефект, что требует специальных прие-
мов пластики. Необходимо мобилизовать окружающую дефект под-
кожную жировую клетчатку и заполнить ею образовавшуюся по-
лость, и лишь после этого накладывать атравматический шов на ко-
жу (см. рис. 30,а, б).
Ушные придатки довольно часто встречаются в комбинации с
врожденными пороками развития наружного и среднего уха, в этом
случае проводят одновременную радикальную хирургическую кор-
рекцию обоих пороков [Лапченко С. Н., 1972, 1982].
Хирургическое лечение врожденных фистул
и околоушных свищей
Врожденные ушные фистулы возникают вследствие нарушений раз-
вития эмбриональных зачатков наружных отделов первой жаберной
дуги и проявляются в виде точечного входного (выводного) отвер-
стия, располагающегося кпереди и чуть выше козелка или кпереди
от него — от нескольких миллиметров до 2—3 см. В большинстве
случаев свищевой ход направляется под основание завитка, в верх-
ние отделы хрящевой части наружного слухового прохода и закан-
чивается у места перехода хрящевого отдела слухового прохода в
костный (рис. 31,а, б). По ходу свища могут отмечаться расширения
или ответвления. Свищ может быть «полным», открываясь на верх-
незадней стенке слухового прохода.
Радикальное удаление свища лучше проводить в холодном периоде
после рентгеноконтрастного исследования. Рентгенофистулография
позволяет определить ориентиры при поиске свищевого хода. Одним
из лучших способов хирургического поиска является предоперацион-
ное наполнение свищевого хода ярким, хорошо проникающим в тка-
ни красителем на спиртовой основе, например бриллиантовый зеле-
ный.
27. Удаление буллы средней носовой раковины (а — г).
Глава II
Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи
41
Методика операции следующая: после введения анестезирующего
детвора в предушную область, под основание ушной ямки и внутрь
лухового прохода, производят ладьеобразный разрез, окаймляющий
:аружное отверстие свищевого хода. Выделенную кожу берут на'ли-
атуру и полутупым путем начинают выделение окрашенного брил-
:иантовым зеленым свищевого хода. По мере выделения его кожный
:азрез продолжают кзади с подходом под основание завитка в верх-
[ей стенке наружного слухового прохода. Если свищ полный, то его
1ссекают вместе с частью кожи слухового прохода, где он открыва-
тся. Рану послойно ушивают. Вводят резиновый дренаж (на 2—
i сут), так как рана получается довольно глубокой, со сложной кон-
фигурацией. Радикально проведенная операция гарантирует от ре-
цидивов.
Кирургическое лечение аномалий развития
^шной раковины
Лз
различных форм аномалий развития ушной раковины макротия
$стречается довольно часто. Предложено много вариантов фигурного
ксечения гипертрофированных участков раковины. Мы приводим
1ве базовые методики, на основе которых разработаны десятки ва-
риантов (рис. 32, а, б). Методика Тренделенбурга предполагает сег-
ментарное иссечение отдельных фрагментов ушной раковины, мето-
дика Гершуни — тотальное уменьшение ушной раковины.
Торчащие ушные раковины, как считает Д. Н. Андреева, — одна
13 самых распространенных форм деформаций. В основе данной ано-
малии лежит отсутствие или выраженное недоразвитие всего проти-
возавитка или только его ножек.
Предложено множество методик коррекции оттопыренной ушной
раковины, но принципиально их можно разделить на три группы:
1) фиксация ушной раковины к мягким тканям заушной области;
2) иссечение части хряща с формированием противозавитка и его
ножек; 3) хирургическая мобилизация хряща ушной раковины в об
ласти противозавитка и его ножек с формированием его структуры
направленными швами и повязками.
Только фиксацию без вмешательства на хрящевом скелете ушной
раковины в настоящее время используют очень редко. Д. Н. Андреева
(1971) предложила и успешно использует методику (рис. 33, а, б,
в, г), объединяющую как хирургическое формирование противоза-
витка путем иссечения хрящевой полоски, так и фиксацию хряща
ушной раковины в заушной области.
По методике Кручинского (1965) (рис. 34, а) на первом этапе опе-
рации на задней поверхности ушной раковины выкраивают и иссе-
кают S-образный кожный лоскут, после чего хрящ ушной раковины
разрезают на несколько полос, повторяющих контуры противозавит-
ка (рис. 34,6). Хрящу ушной раковины с помощью марлевых вали-
29. Наиболее типичное положение придатков уха и схема их удаления. а
— придатки уха; б — направление кожных разрезов и линии швов.
ков, пропитанных глицерином с антибиотиками, придают необходи-
мую форму и укрепляют путем сквозных фиксирующих швов
(рис. 34,в, г).
Мы предложили свою модификацию пластики торчащего уха
(рис. 35, а, б, в). После обнажения задней поверхности хряща ушной
раковины иссекаем фигурную полоску хряща, расширяя или сужи-
вая ее в нужных местах. Фигурная вырезка способствует предупреж-
дению грубого выстояния хряща в зоне противозавитка, плавному
формированию не только противозавитка, но и его ножки, что зна-
чительно улучшает косметические результаты пластики.
Одним из относительно небольших дефектов ушной раковины яв-
ляется дарвинов бугорок, который ликвидируют путем простого кли-
новидного иссечения (Д. Н. Андреева). Однако мы считаем целесо-
образным формировать нижний лоскут по наружному краю бугорка
(рис. 36,а, б, в), что дает лучшие косметические результаты.
Аномалии развития мочки встречаются в виде ее гипертрофии. Их
устраняют с помощью сквозной фигурной резекции (рис. 37,а, б, в).
При вросшей мочке наиболее простым вариантом пластики является
методика Проскурякова (рис. 38, а, б).
Субтотальные и тотальные дефекты мочек чаще всего устраняют
с использованием кожных покровов подушной области боковых от-
делов шеи. Так, Д. Н. Андреева выкраивает лоскут в области восхо-
дящей ьетви нижней челюсти, из которого формируют переднюю
1
поверхность мочки; внутреннюю раневую поверхность закрывают с
помощью дополнительного лоскута из заушных складок (рис. 39,
а —г).
Для тотальной пластики недоразвитой мочки либо всей ушной ра-
ковины при аномалии целесообразно пользоваться сдублированным
шейным кожным лоскутом (рис. 40,а, б, в).
42
Глава II
Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи
43
30.
Схема устранения комбинированных
уродств лица (макростомия, добавочные
ушные раковины, ушные придатки) (а, б,
в). 1 — макростома; 2 — добавочная ушная
раковина; 3 — ушной придаток} 4 —
жировой трансплантат.
Хирургическое
лечение врожденных
пороков развития
наружного и
среднего уха
Врожденные пороки развития наружного и среднего уха характери-
вуются большой полиморфностью как по форме патологических из-
менений, так и по глубине и тяжести нарушения топографии и ана-
томии элементов наружного, среднего и внутреннего уха. В связи
с этим хирургическая коррекция данной формы патологии включает
практически весь арсенал слухулучшающих и косметических опера-
ций на органе слуха и, только владея всеми этими методами, можно
Добиться улучшения слуха и косметического эффекта. В большинст-
ве случаев косметические дефекты ушной раковины типа свернуто-
31. Схема расположения околоушных свищей и кист (а, б).
1 — основные точки наружных отверстий околоушных свищей; 2 — часть свище-
вого канала на задней поверхности ушной раковины; 3 — типичное расположение
околоушной кисты; 4 — внутренняя часть свищевого хода; 5 — наружный слухо-
вой проход.
го уха, вросшего уха, микротии и анотии являются проявлениями
комбинированного поражения наружного и среднего уха, поэтому мы
приводим их в этом разделе.
В результате исторически сложившихся обстоятельств до настоя-
щего времени вопросами аурикулопластики (в специальной литера-
туре ее почему-то называют отопластикой) преимущественно зани-
маются хирурги-пластики и стоматологи-пластики. Вследствие этого
вопросы реконструкции ушной раковины при комбинированных
врожденных пороках развития наружного и среднего уха в большин-
стве работ рассматривают отдельно от вопросов реконструкции слу-
хового прохода (меатопластика) и среднего уха (тимпанопластика).
В связи е этим мы и изложили в данном разделе сначала вопросы
аурикулопластики при данных формах врожденных пороков, а в за-
вершающей части — комбинированную реконструкцию наружного и
среднего уха при его субтотальных врожденных дефектах.
Деформации ушной раковины при врожденных пороках развития
наружного и среднего уха можно разделить на две основные группы,
каждая из которых имеет определенную качественную и количест-
венную градацию: 1) складывающаяся ушная раковина (согнутая
ушная раковина, дисгенезия наружного и среднего уха); 2) микро-
тия (субтотальный врожденный дефект ушной раковины, гипогене-
зия наружного и среднего уха).
44
Глава II
Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи
45
32. Схема уменьшения ушной раковины при макротии.
а — по Тренделенбургу: 1 — сквозной сегментарный иссекаемый фрагмент средней
трети ушной раковины, 2 — сквозной сегментарный иссекаемый фрагмент мочки,
3 — линия послеоперационных швов; б — по Гершуни:! — сквозной S-образный
иссекаемый фрагмент, 2 — линия послеоперационных швов.
34. Коррекция оттопыренной ушной раковины (а — г) [Кручинский Г. В., 1965].
1 — S-образный заушный кожный лоскут; 2 — зона отслойки кожных лоскутов;
3 — зоны параллельного рассечения хряща ушной раковины; 4 — формирование
противозавитка наружными направленными швами-тампонами.
Операции при складывающейся ушной раковине
При данной форме патологии элементы завитка — его основание и
ножка, анатомически более или менее сформированы, но резко за-
вернуты кпереди и, почти полностью прикрывая ушную ямку, как
бы зависают передними отделами в области основания завитка и
козелка. Ушная ямка и хрящевой отдел наружного слухового прохо-
да имеются в большинстве случаев, однако хрящевой отдел наруж-
ного слухового прохода постепенно конусообразно сходит на нет и
заканчивается на границе начала костного отдела наружного слухо-
вого прохода.
Как правило, отмечается недоразвитие лицевого скелета черепа на
стороне поражения, что проявляется недоразвитием восходящей вет-
ви нижней челюсти, скулового отростка височной кости и в некото-
рых случаях височного отростка скуловой кости. Сосцевидный от-
росток чаще всего имеет разную степень недоразвития, средняя че-
репная ямка опущена.
33.
Коррекция оттопыренной ушной раковины (а—г) [Андреева
Д. Н., 1971].
1 — заушный кожный лоскут; 2 — зона мобилизации кожи на задней поверхности
ушной раковины; 3 — иссекаемый хрящевой фрагмент; 4 — формирование проти-
возавитка и его ножки; 5 — фиксация моделированного хряща в заушную область.
35.
Коррекция оттопыренной ушн ой раковины по метод у Лапченко (а, б, в). 1
— линейный разрез кожи на задней поверхности ушной раковины (без удаления ее
фрагментов); 2 — заушный чрезхрящевой доступ к формированию противокозел-на,
противозавитка, передней и задней его ножек; 3 — объем и направление резекции
хряща ушной раковины.
46
Глава II
Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи
47
36. Резекция дарвинова бугорка (а, б, в).
1 — схема предполагаемого сквозного разреза; 2 — удаляемый фрагмент завитка;
3 — пластический лоскут нисходящего отдела завитка; 4 — базовая раневая по-
верхность; 5 — завершающий этап пластики.
Барабанная полость сужена, рудимент слуховых косточек значи-
тельно деформирован, очень часто патологическая деформация рас-
пространяется на лабиринтную стенку барабанной полости. Несмот-
ря на то что рудимент ушной раковины значительно смещен к углу
нижней челюсти, граница роста волос как сверху, так и сзади от
рудимента приближается к нему вплотную, в то время как рост
волос в области бакенбарды отсутствует.
Традиционной базовой методикой пластики складывающегося уха
является способ Стеффенсона (рис. 41, а, б, в), сущность которого-
заключается в препаровке и фигурном рассечении всего деформиро-
38.
Пластика вросшей мочки по Про-
скурякову.
а — раскрой лоскутов; б — завершение
пластики.
39.
Этапы формирования мочки уха по Андреевой.
а — формирование кожного лоскута из кожи передненишних отделов околоушной
области; б — формирование наружной кожной выстилки мочки; в — формирование
кожного заушного лоскута для закрытия тканевых дефектов задних отделов мочки;
г — заключительный этап пластики.