ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 8327
Скачиваний: 20
364
Глава VII
Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов
365
Автономные криоприборы
Хирургический криоаппликатор (рис. 398) [Потапов И. И., Тарлы-
чева Л. С., Рудня П. Г., 1970] состоит из теплоизолированного ре-
зервуара вместительностью 120 мл, к дну которого прикрепляется
канюля с рабочим наконечником, соединенным с канюлей посредст-
вом шарнира.
Непосредственно перед операцией жидкий азот заливают в резер-
вуар криоаппликатора, откуда он поступает в полый наконечник и
охлаждают его до температуры —196 °С. Температура наконечника
остается постоянной в течение всей операции. Время работы прибо-
ра при однократной заливке жидкого азота составляет 4—5 мин.
Охлаждение наконечника осуществляется за счет парожидкостной
циркуляции азота. Конструкцией предусмотрены эллипсовидные на-
конечники (25X15, 20X12 и 15X8 мм) и круглый диаметром 10 мм
(рис. 399).
Приведенная конструкция криоаппликатора является базовым уст-
ройством, пригодным для многих оториноларингологических опера-
ций. Это возможно благодаря тому, что канюля аппликатора и на-
конечник съемные, их легко можно заменить в зависимости от обла-
сти применения. На рис. 400 представлен хирургический
криоаппликатор с цилиндрическим наконечником диаметром 3 мм
и длиной 70 мм.
Криоприбор акад. А. И. Шальникова (1962) с вакуумированной
криоканюлей, модернизированный нами для проведения оторинола-
рингологических операций, представлен на рис. 401. В отличие от
базовой модели криоприбор снабжен канюлей длиной 350 мм и диа-
метром 6 мм. Прибор работает на жидком азоте. Ускорение цирку-
ляции хладоагента достигается отсасыванием азота. Наконечник
охлаждается до температуры —180 °С. Время работы прибора при
однократной заливке жидкого азота 5 мин. По аналогичному прин-
ципу работает криоприбор акад. А. И. Шальникова КДМ-5, специаль-
но изготовленный для локального замораживания небных миндалин.
В случаях, когда для подведения наконечника криоприбора имеются
анатомические препятствия или нужно обработать большую поверх-
ность, можно пользоваться криораспылителями (шпрей) [Рудня П. Г.,
Тарлычева Л. С., 1976], схема которого представлена на рис. 402.
Криоустройство состоит из металлического резервуара (1) вмести-
мостью 200 мл, покрытого теплоизолирующей оболочкой (2), крышки
(3), трубки (4), канюли (5), на которой закрепляется игла (6).
В дно резервуара вмонтировано подогревающее устройство (7), а в
крышку — предохранительный клапан (8). Жидкий азот заливают в
резервуар и плотно завинчивают крышку; сразу же в резервуаре
повышается давление, хладоагент по трубке поступает в иглу и вы-
ходит в атмосферу в виде парожидкостной струи. Давление в устрой-
стве 0,5—0,9 кг/см
2
. Однократная заливка жидкого азота обеспечивает
работу в течение 1—1'/2 мин. При повторных заливках давление
в устройстве повышается значительно медленнее, чем при первой.
В этих случаях включают подогревающее устройство, что позволяет
быстро повысить давление и ускорить выход хладоагента через иглу.
Поступление хладоагента в заданную зону можно регулировать пу
тем изменения давления в резервуаре, а также посредством закрытия
отверстий (9), имеющихся в трубке (4), подающей жидкий азот,
и сменными иглами различного диаметра. Направление струи хла
доагента можно изменять в зависимости от угла среза иглы и нали
чия дополнительных отверстий в ее стенке. На аналогичном прин
ципе избыточного давления жидкого азота в резервуаре работают
криоустройство с жидкостной системой охлаждения [Горлина А. А.
и др., 1976] и криорасширитель КА-02МТ [Начес А. И. и др., 1978].
Криозонды (рис. 403) — это металлические стержни со сменными
наконечниками различной формы и величины; их охлаждают погру
жением в жидкий азот непосредственно перед манипуляцией. Во вре
мя криовоздействия зонд примораживается к ткани, ж удалить его
можно только после ее оттаивания. Экспозиция замораживания кржо-
эондом зависит от размера наконечника и обычно не превышает 15—
20 с. Криозонды аккумулируют «холод», поэтому их мржно рассмат
ривать как. «пассивный» КрИОИНСТрумеНТ. <
• , • • •:и
401.
Кршшрибор с вакуумированпой к
402.
Схема криоустройства для распыления
жидкого азота. Объяснение в тексте.
Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов
367
Глава VII
Стационарные криоустановки
В эту группу входят криоприборы с непрерывной подачей хладоаген-
та, что позволяет осуществлять криовоздействие многократно без до-
полнительной заправки прибора хладоагентом. Примером такого ап-
парата является криоприбор Шальникова (1965), в котором в каче-
стве хладоагеита используют закись азота. Работа прибора основана
на^ эффекте Джоуля — Томпсона (дросселирование). Прибор может
работать также и на сжиженной углекислоте. На рис. 404 показан
модифицированный криоприбор, который в отличие от криоприбора.
упомянутого выше, имеет более удлиненную и изогнутую под углом
120 ° канюлю.
Криохирургический аппарат (рис. 405) предназначен для ороше
ния очага поражения жидким кислородом [Рудня П. Г., Тарлыче-
ва Л. С., 1977]. Эта установка представляет собой автономную при
ставку, навешиваемую на стандартный баллон — источник газа с вы
соким давлением (1). Газообразный кислород, находящийся под дав
лением 150 атм, поступает по гибкому шлангу (2) в микросжижи-
тель (3), где происходит трансформация газообразного кислорода в
жидкий, который выбрасывается в виде свободного капиллярного
факела в атмосферу. Температура струи кислорода —180 °С. Прин
цип работы прибора основан на использовании эффекта Джоуля —
Томпсона. На этом же принципе (дросселирование) работает крио-
устройство с газовой системой охлаждения [Гордина А. А. и др .
1976].
'
Криодеструктор азотный универсальный медицинский КАУМ-01
снабжен канюлей с вакуумированной изоляцией [Пачес А. И. и др.,
1978]. Циркуляция хладоагепта в приборе осуществляется за счет из-
быточного давления, создаваемого с помощью электронагревателя.
Для предохранения здоровых тканей, окружающих очаг пораже-
ния, от повреждающего действия низкой температуры И. И. Пота-
пов, П. Г. Рудня и Л. С. Тарлычева (1971) разработали дополнитель-
ное^ устройство в виде защитных тубусов цилиндрической, кониче-
ской и воронкообразной формы. Для этой цели авторы избрали
фторопласт, обладающий достаточной эластичностью и жесткостью,
что позволяет моделировать нижний торец тубуса по форме очага
поражения. Приданная тубусу форма сохраняется на протяжении
всей операции. Тубус надежно фиксирует заданную зону и является
направителем для криоапшшкации. А. И. Пачес и соавт. (1978) поль-
зуются тубусами из оргстекла. Этот материал в отличие от фторо-
пласта нельзя моделировать по форме очага поражения.
В зависимости от характера процесса, локализации очага пораже-
ния и задач локального замораживания криовоздействие можно осу-
ществлять различными криоприборами (криоипструментами) и хла-
доагентами. При работе с криоинструментами следует учитывать, что
при охлаждении наконечника ниже —120 °С он не примораживается
к ткани и может быть удален в любой момент с операционного поля.
В связи с этим инструменты, имеющие достаточно низкую темпера-
туру, в ряде случаев не имеют обогрева наконечника, что существен-
но упрощает их конструкцию. Стерилизация криоипструментов до-
стигается погружением их рабочей части в спирт или раствор дио-
цида.
КРИОВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ТОНЗИЛЛИТЕ
Криовоздействие на небные миндалины целесообразно использовать
у больных хроническим тонзиллитом при наличии противопоказаний
к элиминации очага инфекции хирургическим путем.
Локальное замораживание можно применять у больных с тяжелы-
ми заболеваниями сердечно-сосудистой системы (гипертоническая
болезнь II—III стадии, пороки сердца различной этиологии, выра-
женный атеросклероз мозговых и венечных сосудов сердца с клини-
чески проявляющейся коронарной недостаточностью и явлениями
кардиосклероза с нарушением ритма и др.), так как криовоздействие
не сопровождается выраженными рефлекторными реакциями.
Целесообразно использовать криовоздействие при заболеваниях,
связанных с нарушением свертываемости крови (болезни Верльгофа,
Шеплейна — Гепоха, гемофилия и др.), почек, эндокринной патоло-
гии, общем неврозе с сердечно-сосудистыми реакциями, климаксе.
Криовоздействие на пебпые миндалины может явиться методом вы-
бора у лиц пожилого возраста при наличии у них сопутствующего
субатрофического (атрофнческого) фарингита и для разрушения
лимфаденоидной ткани, оставшейся в нише миндалины после тон-
зиллэктомии.
Криовоздействие на пебпые миндалины осуществляют в стациона-
ре. В течение 2 сут до операции больным назначают транквилиза-
торы. Во время операции больной сидит в кресле с подголовником.
Операцию производят под местным обезболиванием. Следует соче-
тать поверхностную агтестезттто 1 % раствором длкаипа (2 мл) с вве-
дением 1% лидоканна ( 1 0 мл) или 1% новокаина (10 мл) через
переднюю дужку в клетчатку, окружающую миндалину: дужки не
инфильтрируют обезболивающим раствором. При отсутствии проти-
вопоказаний к обезболивающему раствору добавляют 0.1% раствор
адреналина (0.5 мл).
Криовоз денег вис производят хирургическим крпоаннлпкатором с
тубусом. Размер наконечника и тубуса подбирают соответственно ве-
личине и топографическому положению небной миндалины, причем
нижний торец тубуса (моделированный но форме миндалины) дол-
жен свободно пропускать наконечник. Выбранный наконечник встав-
ляют в канюлю аппликатора и. используя шарнирное соединение,
устанавливают рабочую поверхность наконечника в плоскости, обес-
печивающей наиболее полный и плотный контакт с миндалиной.
Локальное замораживание проводят двух цикловым методом, т. е. в
теч ени е оп ерации (сеан са) ка ждую мин да лину з ам ора живают
и оттаивают 2 раза. Непосредственно перед криовоздействием
аппликатор наполняют жидким азотом. Операцию начинают при
366
зм
Глава VI»
Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов
36S*
403. Набор криозондов.
404. Криоаппликатор гортанный.
охлаждении наконечника до температуры —196 °С; этому моменту
соответствует образование прозрачных капель жидкого воздуха на
поверхности наконечника.
Криовоздействие на каждую миндалину состоит из шести этапов:
1) ограничение и фиксация миндалины тубусом; 2) установка нако-
нечника аппликатора на миндалине; 3) замораживание миндалины;
4) удаление аппликатора из ротоглотки; 5) проведение оттаивания
миндалины; 6) удаление тубуса.
Для удобства работы с тубусом его верхний торец захватывают
зажимом Бильрота. Изоляцию миндалины тубусом от мягких тка-
ней, окружающих ее, проводят следующим образом. Наружной по-
верхностью тубуса раздвигают дужки, миндалину располагают в про-
свете тубуса, который плотно фиксируют к мягким тканям. Следует
отметить, что грубое манипулирование тубусом может в последую-
щем привести к отеку слизистой оболочки ротоглотки.
Чрезвычайно важно точно локализовать зону замораживания, так
как распространение ее за пределы небных миндалин сопровождает-
ся отеком слизистой оболочки ротоглотки. Если при установке тубу-
са в его просвете оказываются дужки или треугольная складка и
они подвергнутся замораживанию, то это неизбежно приведет к раз-
витию значительного послеоперационного отека окружающих минда-
лину тканей.
С целью уменьшения ледяной прослойки между небной миндали-
ной и наконечником, препятствующей теплопередаче, поверхность
миндалины перед криовоздействием тщательно просушивают. Через
просвет тубуса вводят криаппликатор и наконечник плотно прижи-
мают к миндалине. Положение аппликатора и тубуса на протяжения
замораживания остаются неизменными.
Необходимо отметить, что при отсутствии плотного контакта между
миндалиной и наконечником наступает лишь поверхностное за-
мораживание; чрезмерное давление на аппликатор приводит к глу-
бокому погружению охлажденного наконечника в миндалину и «за-
хвату» его замороженной тканью. Операция становится неуправляе-
мой, так как по истечении экспозиции замораживания невозможно
удалить наконечник и своевременно прекратить действие низкой,
температуры, что приводит к развитию значительных реактивных
явлений в ротоглотке. Следствием такой травматичной операции могут
быть сильные боли в горле, значительное повышение температуры
тела, парезы нервов, находящихся в анатомо-топографической
близости от зоны криовоздействия, ввиду их высокой чувствительно-
сти к действию низкой температуры. Недостаточно плотная фикса-
ция тубуса во время замораживания приводит к попаданию слюнь?
в зону криовоздействия и примораживанию наконечника к минда-
лине, а также к распространению зоны замораживания на ткани,
окружающие миндалину.
По истечении экспозиции замораживания из ротоглотки удаляют
только аппликатор, а тубус оставляют фиксированным на миндалине
(как во время замораживания) и закрывают его просвет губкой из
полимерного материала или ватой. Миндалина, изолированная ту-
бусом от окружающих ее «теплых» тканей, оттаивает в течение 4—
5 мин. После окончания первого цикла криовоздействия на правой
миндалине проводят первый цикл на левой и в той же последова-
24 Атлас оперативной оториноларингологии
370
Глава VII
405. Криохирургический аппарат. Объяснение в тексте.
телыюсти — второй цикл криовоздействия. Экспозиция заморажива-
ния в каждом цикле 2—3 мин.
В отличие от указанной методики при проведении криовоздейст-
вия аппаратом А. И. Шалышкова КДМ-5, имеющим вакуумирован-
ную канюлю, к миндалине подводят неохлажденный наконечник ин-
струмента и устанавливают его в заданной зоне. Замораживание
осуществляют под визуальным контролем. При использовании этой
методики криовоздействия не требуется специальная защита тканей,
окружающих миндалину [Шустер М. А. и др., 1975]. Криовоздейст-
вие аппаратом КДМ-5 переносится больными сравнительно легко, од-
нако глубина некроза меньше, чем при использовании хирургического
криоаппликатора. В связи с этим выбор инструмента зависит от
задач, стоящих перед хирургом.
В отдельных случаях локальное замораживание можно произво-
дить криохирургическим аппаратом, распыляющим жидкий кислород.
Локальное замораживание криораспылителем можно осуществлять с
тубусом и без него. В последнем случае замораживание проводят
37Т
406. Вид замороженной миндалины. 407. Вид небных миндалин после от-
таивания.
под визуальным контролем, не допуская распространения ледяной
зоны на небные дужки.
В результате криовоздействия на небные миндалины сразу воз-
никают местные изменения в ротоглотке: замороженная миндалина
становится белого цвета, уплощенной и твердой (рис. 406), после
1
оттаивания — набухшей, наполненной кровью, в лакунах появляется
сукровичное отделяемое (рис. 407). Эти изменения в первом цикле
1
криовоздействия выражены меньше, чем во втором. В ближайшие
часы после операции гиперемия миндалин нарастает, миндалина при-
обретает синюшный (иногда багрово-синий) оттенок. Через сутки на
ее поверхности появляется топкий белый некротический налет; гра-
ница крионекроза всегда четкая. В течение последующих 2—3 сут
отечность миндалин исчезает, некротический налет становится серым
и более плотным. Поверхность миндалины освобождается обычно к
12—15-м, реже — 16—21-м суткам. Чем поверхностнее зона некроза,
тем быстрее начинается и заканчивается отторжение некротических
масс. В процессе отторжения как редкое осложнение может наблю-
даться незначительное кровотечение, не требующее проведения спе-
циальных мероприятий.
Различают четыре степени деструкции миндалин: I степень — по-
верхностное разрушение, II, III степени — глубокое, IV степень —
полное разрушение. Разрушение II степени соответствует разруше-
нию приблизительно половины обозреваемой части миндалины,
III степени-—большей ее части. При полном разрушении небной
миндалины в нише образуется тонкий, нежный, малозаметный ру-
бец, не деформирующий дужку и мягкое небо; при частичном раз-
рушении рубцовая ткань не видна. Для получения положительного
лечебного эффекта необходимо через 4—5 нед повторить сеанс криа-
воздействия и добиться разрушения большей части миндалины,
24»
Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов-
372
Глава VII
Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов
373
После криовоздействия не наблюдается субатрофических (атрофи-
ческих) изменений слизистой оболочки ротоглотки. Реакция мягких
тканей, окружающих миндалины, заключается в развитии послеопе-
рационного отека. Различают три степени отека. Отек I степени ло-
кализуется в области дужек, II — на дужках, мягком небе и язычке,
при отеке III степени процесс распространяется и на боковую стен-
ку глотки, захватывая иногда грушевидный синус. Реактивные явле-
ния исчезают через 2—3 сут после операции. При наличии отека
целесообразно применять антигистаминные препараты (димедрол, су-
прастин, тавегил и др.), внутриносовую новокаиндимедроловую бло-
каду.
Во время локального замораживания дужки, изолированные тубу-
сом, у большинства больных не подвергаются действию низкой тем-
пературы, в то время как треугольная складка нередко попадает в
зону замораживания, особенно если она значительно выражена и
прикреплена к поверхности миндалины. Следует отметить, что в этом -
случае всегда возникает отек слизистой оболочки III степени, а мин-
далина разрушается лишь поверхностно.
Криооперация существенно не нарушает общее состояние боль-
ного, боль в горле при глотании нерезко выражена, температура
тела обычно субфебрильная. Как правило, операция и послеопера-
ционный период протекают без осложнений. Крайне редко при от-
торжении некротических масс может возникнуть незначительное кро-
вотечение. В. Д. Драгомирецкий и соавт. (1977) наблюдали у 2 боль-
ных паратонзиллярный абсцесс. В прошлом у этих больных
паратонзиллит наблюдался неоднократно.
При положительном результате лечения у больных отсутствуют
•обострения процесса, а также местные и общие признаки хрониче-
ского тонзиллита. Клинические проявления хронического тонзиллита
не наблюдаются при глубоком (III степени) разрушении небных
миндалин, что обычно достигается проведением двух сеансов крио-
воздействия. Терапевтический эффект криовоздействия на небные
миндалины можно объяснить стимулирующим действием низкой тем-
пературы [Тарлычева Л. С., 1972], улучшением дренажной функции
миндалин.
Не следует применять криовоздействие при миндалинах большого
размера и при наличии выраженной, прикрепленной треугольной
складкп. Не рекомендуется применять криовоздействие на небные
миндалины, если без ущерба для состояния здоровья больного мо-
жет, быть произведена тонзиллэктомия.
КРИОВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ЛЕПТОТРИХОЗЕ ГЛОТКИ
Криовоздействие является -методом выбора при лентотрнхотическом
поражении глотки,, Криовоздействие у больных лептотрихозом глот-
ки, осуществляют в стационаре и .амбулаторно. Во время операции
больной сидит в^кресде о подголовником. Операцию производят под
местным обезболиванием. Локальное замораживание осуществляют
криоприбором А. И. Шальникова с вакуумированной канюлей, хи-
рургическим криоаппликатором с круглым наконечником длиной 50,
70, 90 мм и диаметром 3 мм.
По методике Л. Б. Дайняк и М. Е. Загорянской (1980) локально-
му замораживанию последовательно подвергают пораженные участки
небных миндалин. Диаметр ледяной зоны в среднем составляет 4—
6 мм, реже — 8—10 мм.
Изменения в миндалине, возникающие под действием низкой тем-
пературы, аналогичны тем, которые развиваются после криовоздей-
ствия у больных хроническим тонзиллитом. По данным Л. Б. Дайняк
и М. Е. Загорянской (1980), через 3—4 нед после вмешательства
небные миндалины очищаются от лептотрихотических бляшек; спус-
тя 2—3 мес бляшки исчезают с боковых валиков, а через 4 мес —
с язычной миндалины. Исчезновение бляшек в области лимфадено-
идных образований глотки, не подвергавшихся непосредственно ло-
кальному замораживанию, возможно, обусловлено иммунологической
перестройкой организма, развивающейся при рассасывании крионек-
ротпческих участков.
При необходимости считаем возможным осуществлять локальное
замораживание лептотрихотических участков не только на небных
миндалинах, но и на язычной миндалине и боковых валиках. Воз-
действовать на язычную миндалину лучше изогнутым аппликатором.
КРИОВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ФАРИНГИТЕ
Криовоздействие является методом выбора при разрушении лимфаде-
ноидной ткани на задней стенке глотки и боковых столбах. Локаль-
ное замораживание применяют как стимулирующее средство при
субатрофии (атрофии) слизистой оболочки задней стенки глотки.
Действие низкой температуры целесообразно использовать для лик-
видации различных парастезий, сухости, болей в горле при глота-
нии.
Криовоздействие у больных хроническим фарингитом осуществля-
ют амбулаторно, у большинства без обезболивания. Для подавления
глоточного рефлекса пользуются 1% раствором дикаина или 5% рас-
твором кокаина. Локальное замораживание осуществляют криоап-
пликатором с круглым наконечником длиной 50 мм и диаметром
3 мм, криозондами со сменными наконечниками и криораспылите-
лями; при криовоздействии у некоторых больных применяют тубус.
Криовоздействие
при гипертрофическом фарингите
М е т о д и к а л о к а л ь н о г о з а м о р а ж и в а н и я к р и о а п п л и -
катором. Непосредственно перед операцией аппликатор заполня-
ют жидким азотом; наконечник инструмента, охлажденный до тем-