Файл: Лечение нарушений сердечного ритма.pdf

9 

нарушениях ритма, вызванных психоэмоциональными перегрузками, при аритмиях 

эндокринного  происхождения  (тиретоксикоз,  феохромоцитома), в  случаях аритмий 

у больных с пролапсом митрального клапана и гипертрофической кардиомиопатией. 

Они не купируют пароксизмы мерцательной аритмии, а лишь урежают частоту сер-

дечных сокращений на 15-20 %. В этих ситуациях их используют с целью контроля 

ЧСС.  

Основным доводом в пользу применения β

-

блокаторов у больных после пе-

ренесенного инфаркта миокарда является тот факт, что в контролируемых исследо-

ваниях  большинство  антиаритмический  препаратов,  особенно  I  класса  повышали 

риск смерти больных. В то время, как β

-

блокаторы давали обратный эффект.  

К β-адреноблокаторам неселективного действия относится ПРОПРАНОЛОЛ 

(обзидан, анаприлин). Выпускаются: обзидан в ампулах по 5 мл 0,1 % р-ра, анапри-

лин - по 1 мл   0,25 % р-ра и таблетках по 40 и 10 мг. Разовая доза для приема внутрь 

20-160  мг,  максимальная  суточная  доза  -  160-640  мг.  Внутривенно  5  мл  0,1  %  рас-

твора обзидана вводят струйно медленно в 15 мл физ.раствора или капельно со ско-

ростью 1 мг/мин под контролем АД. 

Побочные  эффекты:  брадикардия,  атриовентрикулярные  блокады,  синдром 

отмены. 

Противопоказания: бронхиальная астма и ХОБЛ, брадикардия, гипотония, ат-

риовентрикулярные блокады II-III ст.  

III класс

 антиаритмических средств - препараты, увеличивающие продолжи-

тельность потенциала действия, замедляющие спонтанную диастолическую деполя-

ризацию пейсмекерных клеток. 

АМИОДАРОН

  (кордарон)  назначают  для  лечения  наджелудочковых

и  же-

лудочковых нарушений ритма, пароксизмов мерцания и трепетания предсердий, па-

роксизмальных тахиаритмий у больных с синдромом Вольффа-Паркинсона-Уайта. 

Выпускается амиодарон в ампулах по 150 мг (3 мл) и таблетках по 200 мг. 

Внутривенно его вводят в дозе 5 мг/кг массы больного за 3-5 мин в 15-20 мл 

изотонического раствора глюкозы или физ.раствора. Более быстрое введение может 

вызвать резкое снижение уровня АД вплоть до коллапса, а очень медленное не ока-

10 

зать  желаемого  эффекта.  Чтобы  пролонгировать  антиаритмический  эффект  в  даль-

нейшем кордарон вводят внутривенно капельно в суточной дозе

600-1200 мг в тече-

ние 4-5 дней, после чего переводят больных на пероральный прием препарата. Для 

внутривенного введения амиодарона лучше использовать центральные венозные ка-

тетеры  из-за  возможных  флебитов.  Внутрь  его  назначают  в  дозе  200  мг  (1  табл.         

3 раза в сутки) с последующим переходом на поддерживающую терапию - 1-2 табл. 

в сутки. 

Амиодарон  противопоказан  при  выраженной  брадикардии,  нарушениях  ат-

риовентрикулярной  проводимости  и  функции  щитовидной  железы,  во  время  бере-

менности. 

Побочные эффекты: резкая брадикардия, снижение функции щитовидной же-

лезы и аппетита, запоры.  

СОТАЛОЛ – 

один из наиболее универсальных антиаритмических препаратов, 

который  может  быть  использован  для  профилактики  пароксизмальных  суправен-

трикулярных  тахикардий,  пароксизмальной  мерцательной  аритмии,  пароксизмаль-

ной  желудочковой  тахикардии,  а  также  для  лечения  желудочковой  экстрасистолии 

высоких градаций (II-V класс Lown). 

Соталол  не  доказал  высокой  эффективности  для  фармакологической  кардио-

версии  в  случаях  пароксизмальной  мерцательной  аритмии,  однако  он  относится  к 

препаратам с доказанной эффективностью для профилактики рецидивов мерцатель-

ной аритмии.  

Соталол рекомендуется принимать за 1-2 часа до еды. Дозу следует подбирать 

постепенно,  под  контролем  интервала  Q-T  (не  более  0,50-0,55  сек.).  Начальная  су-

точная доза препарата должна составлять 80-160 мг в один или два приема. Макси-

мальная суточная доза не должна превышать 320 мг. 

У  больных  с  клиренсом  креатинина  менее  10  мл/мин  доза  соталола  должна 

быть уменьшена наполовину.  

Наиболее грозное осложнение при использовании соталола – вероятность раз-

вития тахикардии типа «пируэт» (tossade de pointes). 

11 

Соталол  противопоказан  при  бронхиальной  астме,  ХОБЛ,  синусовой  бради-

кардии,  СССУ,  атриовентрикулярной  блокаде  II-III  степени,  врожденном  или  при-

обретенном синдроме удлиненного интервала Q-T, почечной недостаточности, сер-

дечной недостаточности II-III

ст

, кардиогенном шоке, беременности.    

IV

класс - 

антагонисты Са, среди которых

антиаритмическим эффектом об-

ладают

только ВЕРАПАМИЛ и ДИЛТИАЗЕМ. 

Верапамил (изоптин, финоптин) уменьшает спонтанную активность синусо-

вого  узла,  блокирует  механизм  обратного  входа  волны  возбуждения,  поэтому  ока-

зывает  преимущественный  эффект  при  наджелудочковых  нарушениях  сердечного 

ритма  (пароксизмальная  предсердная  тахикардия  и  реципрокная  тахикардия  из  ат-

риовентрикулярного  соединения).  Препарат  не  эффективен  при  желудочковых  на-

рушениях  ритма.  Мало  эффективен  в  случае  пароксизмальной  мерцательной  арит-

мии, когда удается лишь замедлить ЧСС, а не купировать приступ. 

Верапамил противопоказан: больным с пароксизмальными тахикардиями на 

фоне  синдрома  Вольффа-Паркинсона-Уайта;  сердечной  недостаточностью;  кардио-

мегалией; СССУ; нарушениями атриовентрикулярной проводимости; исходной бра-

дикардией и гипотонией; в случае передозировки сердечных гликозидов и на фоне 

лечения  β-адреноблокаторами. Выпускается в амп. по 2 мл 0,25 % р-ра и табл. по 

40,80,120 мг.  

Среднетерапевтическая доза при внутривенном использовании  10 мг (4 мл) - 

вводится струйно за 2-3 мин в 10-15 мл физ.раствора или 5 % р-ра глюкозы. Анти-

аритмический  эффект  наступает  сразу  после  введения.  При  отсутствии  его  через            

10  мин  можно  ввести  5-10  мг  (2-4  мл)  верапамила  повторно.  При  приеме  внутрь  - 

разовая доза составляет 40-120 мг, максимальная суточная доза - 720 мг. 

 Побочные  эффекты:  брадикардия,  нарушения  синоатриальной  и  атриовен-

трикулярной проводимости, гипотония, редко – головные боли.  

К ургентным аритмиям,

 требующим оказания экстренной помощи следует 

отнести: 

Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии 

- 

пароксизмальная предсердная тахикардия

12 

- атриовентрикулярная узловая (реентральная) тахикардия

-  реципрокная  атриовентрикулярная  тахикардия  при  синдроме  Вольффа-

Паркинсона-Уайта:

- ортодромная («узкая»)  

- антидромная («широкая»)

Пароксизмальные желудочковые тахикардии 

Мерцательная аритмия, осложненная острой левожелудочковой недостаточно-

стью, коллапсом, шоком, тяжелым приступом стенокардии или инфарктом 

миокарда 

Мерцательная аритмия или трепетание предсердий давностью до 48 часов. 

Цель терапии: 

Восстановление синусового ритма (медикаментозная или электрическая кар-

диоверсия) 

Сведение к минимуму вероятных побочных эффектов 

Удержание в дальнейшем синусового ритма с помощью адекватно подобран-

ного препарата. 

Антиаритмические препараты (ААП)  

для фармакологической кардиоверсии  

ААП с доказанной эффективностью: 

-

пропафенон (IC) 

-

амиодарон (III) 

-

хинидин (IA) 

-

верапамил (IV) 

-

лидокаин (1В) 

ААП, эффективность которых недостаточно изучена или не доказана: 

-

новокаинамид (прокаинамид) (IA) 

-

дизопирамид (IA) 

-

соталол (III) 

13 

-

нибентан (III) 

-

этацизин (IC) 

Препараты для экстренной терапии тахиаритмий,  

зарегистрированные в Беларуси  

ААП с доказанной эффективностью:   

Пропафенон (в/в форма отсутствует) 

Амиодарон  

Верапамил   

Лидокаин    

ААП, эффективность которых недостаточно изучена или не доказана: 

Новокаинамид (прокаинамид) в/в   

Соталол - в/в  форма отсутствует  

Наджелудочковые пароксизмальные тахикардии (НПТ) 

 
 
 
        Рис. 1 Предсердная пароксизмальная тахикардия