Файл: Лечение нарушений сердечного ритма.pdf

22 

Табл. 7 

Антиаритмические препараты для контроля СР у больных с МА 

Препарат 

Начало 

действия 

Обычная поддер-

живающая доза 

Основные побоч-

ные эффекты 

Класс реко-

мендации 

Метопролол  
Атенолол 
 
Бисопролол  
(Бисоприм) 

4-6 ч 
4-6 ч 

2-4 ч 

50-200 мг/сут           
в 2 приема 
 
5-10 мг/сут одно-
кратно 

Гипотония, бло-
кады сердца, бра-
дикардия, брон-
хоспазм 

I 

Дигоксин  

2 ч 

0,125-0,375 мг/сут  Дигиталисная  ин-

токсикация,  бло-
кады  сердца,  бра-
дикардия 

I 

Верапамил  

1-2 ч 

80-240 мг/сут             
в  2-3 приема 

Гипотония,  бло-
кады  сердца,  СН, 
взаимодействие  с 
дигоксином 

I 

Дилтиазем 

2-4 ч 

60-180 мг/сут в  
2-3 приема 

Гипотония,  бло-
кады сердца, СН 

I 

Методика  назначений  β-адреноблокаторов больным с МА должна  быть такой 

же  как  и  при  хронической  сердечной  недостаточности  –  с  низких  доз  с  после-

дующим  их  титрованием  до  достижение  клинического  эффекта  под  контролем 

ЧСС (оптимальная 55-60 в 1 мин). 

Дигоксин  в  качестве  средства  контроля  ЧСС  при  постоянной  форме  МА  ис-

пользуется  давно.  Однако,  последние  данные  мета-анализа  указывают  на  факт 

урежения  ритма  желудочков  лишь  при  относительно  небольших  сроках  МА. 

Кроме того, дигоксин, урежая ЧСС в покое, не дает адекватного урежения ее при 

физической нагрузке.  

Наиболее  часто  используемые  для  контроля  частоты  сокращения  желудочков 

блокаторы кальциевых каналов – верапамил и дилтиазем.  Однако эти препараты 

противопоказаны пациентам с систолической дисфункцией миокарда и сердечной 

недостаточностью. Показанием к их назначению должны быть случаи МА у боль-

ных  с  хроническими  обструктивными  заболеваниями  легких.  Верапамил  и  дил-

тиазем  по  сравнению  с  плацебо,  доставерно  уменьшает  ЧСС  как  в  покое,  так  и 

при нагрузке с сохранением толерантности к ней у большинства пациентов.  

23 

Для  достижения  эффективного  контроля  ЧСС  нередко  требуется  комбинация 

препаратов. Хорошо себя зарекомендовала комбинация дигоксина и β-блокаторов 

из-за их синергического влияния на атриовентрикулярное соединение.  

В последние годы стали применять хирургические методы лечения рефрактер-

ных  к  терапии  форм  МА.  Это  аблация  атривентрикулярного  соединения  и  им-

плантация  электрокардиостимулятора  (ЭКС).  Такое  хирургическое  вмешательст-

во существенно улучшает клинические показатели и качество жизни пациентов с 

МА,  рефрактерной  к  медикаментозной  терапии.  Наилучшим  образом  в  этой  си-

туации зарекомендовала себя двукамерная стимуляция (ДДД), которая обеспечи-

вает частотную адаптацию сердечного ритма к физической нагрузке. Однокамер-

ная стимуляция не позволяет синхронизировать работу предсердий и желудочков 

и  не  уменьшает  возможность  тромбоэмболических  осложнений  и  систолической 

дисфункции левого желудочка с последующим развитием сердечной недостаточ-

ности. Смертность в течение первого года после аблации и имплантации ЭКС со-

ставляет 6,3 %, а риск внезапной смерти достигает 2 %. Поэтому для профилакти-

ки осложнений обязательным для этих больных является антикоагулянтная тера-

пия.  

Еще  одним  методом  хирургического  лечения  МА  является  модификация  ат-

риовентрикулярного соединения радиочастотным током. Применение его для мо-

дификации атриовентрикулярного узлового проведения предполагает разрушение 

заднего  предсердного  входа  в  атриовентрикулярное  соединение,  что  уменьшает 

частоту желудочкового ритма и улучшает клиническое состояние пациента с МА, 

при этом не возникает необходимости в имплантации ЭКС. Однако, данная мето-

дика  имеет  ряд  серьезных  недостатков,  включая  возможность  индукции  полной 

атриовентрикулярной  блокады  и  относительно  высокий  риск  нарастания  ЧСС  в 

течение 6 месяцев после аблации. Кроме того, у многих пациентов после этой ма-

нипуляции сохраняются клинические симптомы МА. В связи с чем, в настоящее 

время модификация атриовентрикулярного соединения без имплантации ЭКС по-

казана только небольшой группе пациентов – при МА с очень высокой частотой 

желудочкового ритма.  

24 

Помимо  задачи  восстановления  синусового  ритма,  а  при  невозможности 

этого – осуществления контроля за ЧСС, при лечении больных МА перед врачом 

всегда встает третья обязательная задача  - предупреждение тромбоэмболических 

осложнений.  С  этой  целью  в  настоящее  время  в  мире  в  основном  используют 

варфарин и аспирин, как в режиме монотерапии так и в комбинации друг с дру-

гом. Эффективность и безопасность варфарина для профилактики тромбоэмболи-

ческих осложнений проверена в ряде рандомизированных исследований в период 

с 1985-1990г.г.  в Европе,  США  и  Канаде.  Относительное снижение риска  разви-

тия инсультов при приеме варфарина составило 68 %. В Американском исследо-

вании SPAF II при сравнении эффективности варфарина и аспирина в плане пер-

вичной профилактики ишемического инсульта у больных МА выявило равную их 

значимость.  В  обоих  случаях  снижение  относительного  риска  происходило  при-

мерно на  30 %. В Европе исследование EAFT, напротив, продемонстрировало не-

оспоримое преимущество варфарина перед аспирином в плане профилактики по-

вторных  ишемических  инсультов  у  больных  МА.  При  этом  относительный  риск 

снижения инсультов при использования варфарина в сравнении с плацебо соста-

вил 66 %, а при использовании аспирина в сравнении с плацебо только 14 %.  

Тем  не  менее,  с  учетом  фактора  безопасности  проводимой  терапии  опти-

мальная доза варфарина до сих пор окончательно не определена. Подбор его дозы 

должен  осуществляться  с  учетом  величины  международного  нормализованного 

отношения (МНО) и составлять не менее 2,0 (ПТИ 55-60 %).  

Табл. 8 

Антитромбическая терапия при МА в зависимости от степени риска 

Характеристика 

 больного 

Антитромбическая терапия 

Класс рекомен-

дации 

1 

2 

3 

Возраст моложе 60 лет, 
нет болезни сердца идио-
патическая МА  

Аспирин (325 мг/сут) или никакой 
терапии 

I 

Возраст  моложе  60  лет, 
есть  болезнь  сердца,  но 
нет факторов риска* 

Аспирин (325 мг/сут) 

I 

25 

1 

2 

3 

Возраст 60 лет или стар-
ше, нет факторов риска* 

Аспирин (325 мг/сут) 

I 

Возраст 60 лет или стар-
ше, сахарный диабет или 
ИБС 

Непрямые антикоагулянты (МНО 
2,0-3,0); целесообразно добавление 
аспирина, 81-162 мг/сут 

IIb 

Возраст 75 лет или стар-
ше, особенно женщины  

Непрямые антикоагулянты    
(МНО ≥ 2,0) 

I 

Сердечная 

недостаточ-

ность  или  фракция  вы-
броса  левого  желудочка 
35 % или меньше 

Непрямые антикоагулянты (МНО 
2,0-3,0) 

I 

Тиреотоксикоз  или  арте-
риальная гипертензия  

Непрямые антикоагулянты (МНО 
2,0-3,0) 

I 

Ревматический порок 
сердца (митральный сте-
ноз) или протез клапана 
сердца  

Непрямые антикоагулянты (МНО 
2,5-3,5 или более высокие значе-
ния) 

I 

Тромбоэмболия в анамне-
зе  

Непрямые антикоагулянты (МНО 
2,5-3,5 или более высокие значе-
ния) 

I 

Тромб  в  предсердиях  по 
данным  чреспищеводной 
эхокардиографии  

Непрямые антикоагулянты (МНО 
2,5-3,5 или более высокие значе-
ния) 

Iib 

Примечание* - факторами риска тромбоэмболий при МА являются СН, фракция 
выброса левого желудочка меньше 40 % и артериальная гипертензия в анамнезе; 
МНО – международное нормализованное отношение  

К  внутривенному  назначению  антиаритмических  препаратов  на  догоспи-

тальном  этапе  в  случае  пароксизмальной  мерцательной  аритмии  следует  подхо-

дить взвешенно  и осторожно с учетом возможных побочных эффектов и ослож-

нений.  

Табл. 9 

Осложнения экстренной антиаритмической терапии  

Характер осложнений 

Частота, % 

Летальность, % 

Кардиогенный шок  

1,2 

0,4 

Отек легких 

0,6 

0,3 

Атриовентрикулярная блокада III ст. 

0,5 

0,13 

Фибрилляция желудочков 

0,5 

0,2 

Асистолия желудочков 

0,4 

0,2 

Электромеханическая диссоциация  

0,3 

0,3 

26 

Кардиогенный  шок  и  отек  легких  развиваются  чаще  после  введения  ле-

карств  с  отрицательным  инотропным  эффектом  действия:  новокаинамида,  дизо-

пирамида,  пропранолола.  Фибрилляция  желудочков  возможна  после  введения 

препаратов,  замедляющих  внутрижелудочковую  проводимость  (новокаинамид, 

этацизин,  аймалин),  асистолия  –  при  использовании  средств,  замедляющих  про-

ведение импульса на разных уровнях (этацизин, новокаинамид). Но наиболее час-

то  осложнения  возможны  при  комбинации  антиаритмических  препаратов,  кото-

рые обычно вводятся последовательно при неэффективной монотерапии.  

Табл. 10 

Частота осложнений (в %) после внутривенного  

введения антиаритмических препаратов 

Характер 

осложнений 

Ком-

бина-

ции 

Эта-

цизин 

Про-

прано-

лол 

Дизо-

пира-

мид 

Ново-

каина-

мид 

Амио-

дарон 

Вера-

па-

мил 

Лидо-

каин 

Кардиоген-
ный шок 

2,8 

- 

1,5 

2,0 

1,3 

- 

0,3 

- 

Отек легких 

1,0 

- 

1,5 

2,0 

0,6 

- 

0,3 

- 

Атриовен-
трикуляра-
ная  блокада 
III ст. 

0,5 

1,9 

1,5 

- 

0,3 

1,2 

- 

0,8 

Фибрилля-
ция желу-
дочков  

1,3 

1,9 

- 

- 

0,3 

- 

- 

- 

Асистолия 
желудочков 

0,8 

1,9 

- 

- 

0,3 

- 

0,3 

- 

Электроме-
ханическая 
диссоциа-
ция  

1,0 

- 

- 

- 

- 

- 

- 

- 

Наличие  у  больного  синдрома  слабости  синусового  узла  или  атриовентри-

кулярной  блокады  является  противопоказанием  для  применения  антиаритмиче-

ских  препаратов.  В  таких  случаях  целесообразно  использовать  чреспищеводную 

электрокардиостимуляцию (ЧЭКС) или электроимпульсную терапию (ЭИТ) в ус-

ловиях стационара.