ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 2777
Скачиваний: 34
66
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ
Велоэргометрическая проба
Велоэргометрическая проба (велоэргометрия, ВЭМ) является
наиболее распространѐнным вариантом пробы с дозированной
физической нагрузкой.
Показания:
1)
выявление ИБС (ранних и клинически выраженных форм);
2)
определение толерантности к физической нагрузке больных ИБС
и функционального класса стенокардии напряжения;
3)
контроль за эффективностью лечения больных ИБС;
4)
определение эффективности коронаролитических средств;
5)
выявление преходящих аритмий.
Помимо диагностики ИБС велоэргометрия широко используется для
реабилитации больных сердечнососудистой патологией.
В настоящее время общепринята непрерывная ступенеобразно
возрастающая проба до достижения конечных точек – субмаксимальной
частоты ритма или положительных критериев пробы. Субмаксимальным
следует считать ЧСС
=
200 - возраст в годах.
Тест выполняться в положении сидя. Длительность каждого этапа 3
минуты, начальная мощность нагрузки 25 Вт (150 кгм/мин), на каждой
последующей ступени мощность нагрузки увеличивается на 25 Вт.
Регистрируются
показатели
работы
сердца
(давление,
пульс,
кардиограмма) и их динамика.
Положительные
критерии
велоэргометрической
пробы
для
выявления ИБС:
1)
приступ стенокардии во время проведения пробы;
2)
депрессия ST более 1 мм горизонтальной формы;
3)
косовосходящая депрессия ST более 1,5 мм через 0,08 от точки
соединения или QX более 50;% QT ;
4)
частая экстрасистолия, преходящая атривентрикулярная и
желудочковая блокада;
5)
углубление или уширение ранее существовавших Q .
Тредмил-тест
Тредмил-тест с физической нагрузкой – нагрузочная проба на
беговой дорожке с автоматически изменяемым углом наклона под
непрерывным контролем электрокардиограммы и артериального давления
67
Позволяет также, как и велоэргометрическая проба, определить
реакцию сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку, выявить
взаимосвязь болей в груди и перебоев в работе сердца с нагрузкой. Проба
более физиологична по сравнению ВЭМ и позволяет равномерно
распределить нагрузку на мышцы человека.
Исследуемому задается физическая нагрузка на беговой дорожке,
которая постепенно увеличивается. Начало нагрузки, как правило,
составляет 1,8–2,0 МЕТ (1 метаболический эквивалент [МЕТ] = 1,2
кал/мин или 3,5–4,0 мл потреблѐнного кислорода в минуту на 1 кг массы
тела). Принцип подготовки пациента, проведения исследования и оценки
результатов аналогичен велоэргометрической пробе.
ЭКГ с фармакологическими пробами
Электрокардиография с применением медикаментов (ЭКГ с
фармакологическими нагрузочными пробами) – это модификация метода
стандартной
электрокардиографии,
когда
запись
кардиограммы
проводится на фоне введения лекарственных препаратов, влияющих на
коронарное кровообращение и функциональное состояние миокарда.
ЭКГ и давление регистрируют до введения препарата, на фоне
введения препарата и после прекращения введения до момента
возвращения конфигурации ЭКГ в исходное состояние. Изменения ЭКГ
оценивают по тем же критериям, что и при нагрузочных пробах с
физическими
нагрузками
(велоэргометрии
и
тредмил-тесте).
Исследование прекращается по достижению положительного результата
или при отсутствии такового, но введении определенной дозы препарата.
Проба с калием
. Больному после легкого завтрака дают 5–6 г
хлористого калия, растворенного в 100 мл воды. Контрольная ЭКГ
исследуется через 30, 60, 90 минут. Под действием калия у больных с
нарушением метаболизма миокарда отмечается улучшение обменных
процессов и нормализация конечной части желудочкового комплекса.
Проба бывает положительной при функциональных нарушениях в
миокарде.
Нитроглицериновая проба.
Больному дают 2–3 капли 1 % раствора
нитроглицерина под язык или 1 таблетку нитроглицерина. Контрольную
ЭКГ снимают через 5 и 10 минут. Для предупреждения коллаптоидных
реакций проба выполняется в горизонтальном положении. При даче
нитроглицерина у больных ИБС наблюдается улучшение конечной части
желудочкового комплекса. Положительная проба указывает на наличие
ИБС.
Проба с обзиданом (пропранололом).
Проба проводится утром
натощак, больному дают 40–60 мг бета-блокатора пропранолола.
68
Контрольную ЭКГ снимают через 30, 60, 90 минут после приема
препарата. Проба положительна при функциональных нарушениях со
стороны сердца и связана с блокадой β
1
- и β
2
-адренорецепторов.
Проба с курантилом (дипиридамолом).
Дипиридамол вводят
внутривенно из расчета 0,75 мг на 1 кг веса тела. Расчетную дозу условно
делят на 3 части. Первую треть дозы вводят за 3 минуты, вторую треть в
течение 7 минут. Если появляется приступ стенокардии или изменения
ЭКГ ишемического типа, дальнейшее введение препарата следует
прекратить, если их нет, вводят третью часть дозы за 5 минут. При
появлении приступа стенокардии под язык дают таблетку нитроглицерина
и внутривенно вводят 5– 10 мл 0,24 % раствора эуфиллина
(физиологический антагонист дипиридамола). Препарат является мощным
вазодилататором, расширяет непораженные атеросклерозом коронарные
артерии и не расширяет суженные атеросклерозом. В результате
развивактся
феномен
обкрадывания
и
проявляется
приступом
стенокардии или изменением ЭКГ ишемического типа.
Проба с добутамином.
Добутамин вводят внутривенно в
увеличивающихся дозах (5, 10, 15, 20, 30 мг на 1 кг массы тела в минуту) с
интервалами в 3 мин. Введение препарата осуществляют с помощью
автоматического инфузомата. Добутамин обладает выраженным бета-
адреностимулирующим
действием.
При
введении
препарата
увеличивается ЧСС, повышается АД, значительно увеличивается работа
сердца и потребность миокарда в кислороде. В условиях лимитированного
коронарного кровоснабжения это приводит к возникновению преходящей
ишемии миокарда.
Суточное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ
Холтеровское
мониторирование
ЭКГ
(ХМ
ЭКГ)
–
высокоинформативный
метод
исследования,
используемый
для
диагностики ишемической болезни сердца, нарушений сердечного ритма
и проводимости, а также для оценки эффективности проводимого
лечения, основанный на непрерывной регистрации ЭКГ в течение 24
часов и более (48, 72 часа).
Показания.
1.
Наличие у больного жалоб, которые могут быть следствием нарушений
ритма
сердца
(сердцебиение,
эпизоды
потери
сознания,
головокружение, перебои в работе сердца).
2.
Оценка риска развития опасных для жизни аритмий у пациентов без
вышеперечисленных жалоб при следующей патологии:
2.1.
гипертрофическая кардиомиопатия;
69
2.2.
перенесенный ИМ, осложненный сердечной недостаточностью
или нарушением ритма;
2.3.
синдром удлиненного интервала QT.
3.
Оценка эффективности антиаритмической терапии или проявлений
проаритмогенных эффектов.
4.
Оценка работы электрокардиостимулятора.
5.
Диагностика и оценка эффективности лечения ишемии миокарда.
6.
Оценка вариабельности сердечного ритма.
7.
Оценка суточной динамики интервала QT при подозрении на синдром
удлиненного интервала QT.
Запись ЭКГ осуществляется при помощи специального портативного
регистратора (монитора), который пациент носит с собой. Перед
проведением исследования следует объяснить пациенту цели, задачи
исследования. Во время мониторирования распорядок дня должен быть
как можно ближе приближен к обычному режиму, от пациента требуется
ведение дневника, в который необходимо вносить основные события за
сутки: сон, физические и психо-эмоциональные нагрузки, прием пищи и
лекарственных препаратов. Дневник пациента дает возможность врачу
правильно трактовать результаты исследования.
Изменения ЭКГ оценивают по стандартным количественным и
качественным критериям оценки ишемии, нарушений ритма и
проводимости в различные периоды суток, возможен анализ
вариабельности сердечного ритма ряда других дополнительных
показателей.
Метод множественных отведений ЭКГ
Метод
множественных
отведений
ЭКГ
(компьютерная
электрокардиотопография, ЭКТГ) – способ записи электрокардиограммы
последовательно или одновременно с множества электродов с
поверхности грудной клетки, спины, живота.
Позволяет исследовать процессы реполяризации и деполяризации
отделов сердца, невидимых в системе 12 отведений, расширяя
возможности диагностики патологии сердца.
Методы кардиотопографии, применяемые как в нашей, так и в
других странах, весьма различны в зависимости от возможностей
аппаратов и многоэлектродных поясов, включающие от 35 до 260 и более
электродов. Наибольшее распространение в РБ получил метод с 60
электродами ЭКТГ-60, разработанный в РНПЦ «Кардиология».
70
Электрофизиологические исследования
Чрезпищеводная электрическая кардиостимуляция (ЧПЭКС) –
неинвазивный метод функциональной диагностики, основанный на
искусственной стимуляции синусового узла и предсердий.
Основным
направлением
применения
ЧПЭКС
является
использование в качестве электрофизиологического исследования сердца
для
уточнения
характера
функционирования
синусового
узла,
атриовентрикулярного
соединения
и
определения
параметров
пароксизмальных нарушений сердечного ритма.
Для изучения состояния коронарного резерва ЧПЭКС может быть
использована вместо проб с физической нагрузкой – велоэргометрии или
тредмила. Этот способ диагностики можно применять у пациентов,
которые не способны выполнить физические нагрузки т.к. проведение
ЧПЭКС не требует непосредственного активного участия со стороны
обследуемого.
В специально оборудованном помещении, которое оснащено
кардиостимуляционной, регистрирующей и реанимационной аппаратурой,
больному в горизонтальном положении через носовые ходы в пищевод
вводится зонд-электрод на глубину 25–45 см. Контроль за положением
последнего осуществляется по электрограмме из пищевода. Введенным
электродом осуществляется электростимуляция и регистрирация ЭКГ на
уровне левого предсердия, что позволяет определить степень отклонения
от нормы работы всей сердечно-сосудистой системы.
Топическая диагностика окклюзии коронарных артерий
С позиций современных рекомендаций возможна ранняя
диагностика локализации поражения коронарных артерий (инфаркт-
связанных артерий) по данным ЭКГ. При этом учитывается анатомия
сосудов сердца, которые подразделяют на сегменты.
Рисунок.
Сегментарное
деление
коронарных
артерий
(модифицированная система ACC/AHA)