ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 2779
Скачиваний: 34
6
ТМПД). Появление и
стремительное распространение ТМПД создает
разность потенциалов между активированным и неактивированным
миокардом и формирует электродвижущую силу (ЭДС). По завершении
деполяризации
разность потенциалов между соседними участками
миокарда исчезает, так как вся поверхность миокарда становится
электроположительной.
Сущность
реполяризации
заключается в активном перемещении
ионов с помощью ионных насосов, восстановлении исходного ионного
статуса и потенциала
покоя, обеспечивая готовность к очередному
возбуждению, т.е. в восстановлении
положительного заряда внешней
стороны клеточных мембран. Постепенное замещение
им отрицательного
заряда вновь создает ЭДС - на этот раз ток реполяризации.
Рисунок.
Фазы потенциала действия одиночного кардиомиоцита
фаза 0
– начальная фаза деполяризации;
фаза 1
– фаза начальной быстрой реполяризации (небольшое
начальное снижение ТМПД от +20 mV до 0 или чуть ниже);
фаза 2
– фаза плато (величина ТМПД поддерживается на одном
уровне);
фаза 3
– фаза конечной быстрой реполяризации (восстанавление
исходной поляризации клеточной мембраны);
фаза 4
– фаза диастолы (величина ТМПД сократительной клетки
сохраняется примерно на уровне -85 mV, происходит восстановление
исходной концентрации К
+
, Na
+
, Ca
2
+
и Cl
-
, благодаря работе «Na
+
-K
+
-
нacoca»).
7
В начале ТМПД (фазы 0, 1, 2) клетки полностью не возбудимы
(абсолютный рефракторный период). Во время быстрой конечной
реполяризации (фаза 3) возбудимость частично восстанавливается
(относительный рефракторный период). Во время диастолы (фаза 4
ТМПД) рефрактерность отсутствует и кардиомиоцит полностью готов к
новому возбуждению.
Система автоматизма сердца
Свойством генерировать самостоятельно электрический импульс
возбуждения
наделены
специализированные,
так
называемые
пейсмекерные клетки (ПК) проводящей системы
сердца. Способность к
автоматизму, принципиально отличает их от сократительных клеток
миокарда. Так в норме сократительные кардиомиоциты сохраняют в
диастолу постоянное значение ТМПП, равное -85 mV, а ПК
характеризуются медленным спонтанным уменьшением мембранного
потенциала, носящим название
медленной спонтанной диастолической
деполяризации
,
обусловленным
медленным
самопроизвольным
поступлением внутрь клетки Na
+
. Как только ТМПП ПК достигнет
порогового уровня
(-60mV), ионные токи лавинообразно возрастают, что
приводит к быстрой деполяризации мембраны, возбуждению клетки и
влечѐт за собой возбуждение окружающих клеток сократительного
миокарда, которые активизируются только под влиянием
импульсов,
исходящих из ПК.
Наивысший автоматизм с максимальной частотой генерации
импульсов присущ синоатриальному (СА) узлу, который подавляет все
другие источники импульсов с меньшей частотой и в норме выступает в
качестве основного водителя ритма или центра автоматизма I порядка.
Нижерасположенные ПК – в
предсердиях, атриовентрикулярном (АВ)
соединении и желудочках, являются центрами
автоматизма II и III
порядка и в обычных условиях работают в режиме пассивных
проводников возбуждения.
Порядок возбуждения миокарда
Возникая в СА-узле, импульс возбуждения активирует сначала
правое, затем левое
предсердия и, после задержки в АВ-соединении
(физиологическая задержка проведения в АВ-узле способствует тому, что
желудочки начинают возбуждаться только после окончания полноценного
сокращения предсердий) по системе Гиса передаѐтся
на миокард
желудочков. В желудочках возбуждение начинается с межжелудочковой
перегородки (возбуждение охватывает перегородку слева направо).
Далее
импульс распространяется на стенки желудочков начиная с верхушки
8
сердца. Последними возбуждаются базальные отделы правого и левого
желудочков.
Рисунок. Проводящая система сердца и последовательность
возбуждения отделов сердца (А) в сопоставлении с ЭКГ (Б)
В
миокарде
ход
возбуждения
направлен
с
внутренней
субэндокардиальной области, где ветвятся волокна Пуркинье, к эпикарду.
Таким образом,
возбуждение стенок желудочков происходит в
направлении изнутри кнаружи.
Векторная теория
Де - и реполяризация клеточной мембраны могут рассматриваться в
качестве диполя, который подразумевает сосуществование и перемещение
двух равных по
величине, но разных по знаку зарядов, находящихся на
бесконечно малом расстоянии
друг от друга. В процессе возбуждения
миокарда в сердце начинает функционировать огромное количество
микродиполей одиночных мышечных волокон – элементарных
источников электродвижущей силы (ЭДС). Суммируясь, они образуют
более крупные макродиполи
отдельных участков миокарда, отделов
сердца и в конечном итоге образуют единый
сердечный диполь и ЭДС
всего сердца, которые распространяется на поверхность человеческого
тела и служит основой для регистрации ЭКГ. При этом следует
учитывать, что ЭДС – векторная величина, которая характеризуется не
только количественным значением потенциала, но и его направлением –
9
пространственной ориентацией. Условно принято считать, что
вектор
любого диполя направлен от его отрицательного полюса к
положительному
.
Конфигурация ЭКГ прежде всего, будет зависеть от направления
вектора диполя по отношению к электродам выбранного отведения.
Чтобы представить, как будет выглядеть форма ЭКГ при любых
направлениях движения волны деполяризации и реполяризации,
необходимо запомнить три общих правила.
1.
Если в процессе распространения возбуждения по сердцу вектор
диполя направлен в сторону положительного электрода
отведения, то на ЭКГ мы получим отклонение вверх от изолинии
– положительный зубец.
2.
Если вектор диполя направлен в сторону отрицательного
электрода отведения, то на ЭКГ мы зафиксируем отклонение вниз
от изолинии, т.е. отрицательный зубец.
3.
Если вектор диполя расположен перпендикулярно к оси
отведения, на ЭКГ записывается изолиния или (чаще)
регистрируются
два
одинаковых
по
амплитуде,
но
противоположных по направлению зубца, алгебраическая сумма
которых равна нулю.
РЕГИСТРАЦИЯ ЭКГ
Разность биоэлектрических потенциалов, возникающая при
возбуждении
сердечной
мышцы,
воспринимается
электродами,
расположенными
на
теле
обследуемого
и
передаѐтся
на
э
лектрокардиограф
– прибор для регистрации электрических импульсов,
возникающих при сердечной деятельности.
Электрокардиография –
методика регистрации и исследования
электрических полей, образующихся при работе сердца.
Электрокардиограмма
– графическое представление разности
потенциалов, возникающих в результате работы сердца и проводящихся
на поверхность тела.
Электрокардиографическое отведение
– это расположение
электродов в определѐнных точках на теле пациента и измеряемая между
ними разность потенциалов.
Системы отведений
На
практике
используют
различные
системы
отведений,
общепринятой считается
система 12 отведений
(12-lead ECG),
включающая:
10
три стандартные
двухполюсные отведения (I, II, III) предложенные
В.Эйнтховеном;
три усиленные
однополюсные отведения от конечностей (aVR,
aVL, aVF), предложенные Е. Гольдбергером;
шесть грудных
однополюсных отведений (V
1
-V
6
), предложенных
Ф. Вильсоном.
Электроды в этой базовой системе накладываются на верхние и
нижние конечности (4 электрода) и в 6 стандартных точках на грудной
клетке. Все электроды, накладываемые на конечности, маркированы
цветом:
красный
накладывают на правую руку;
жѐлтый
– на левую руку;
зелѐный
– на левую ногу;
чѐрный
(заземление пациента) – на правую
ногу.
Стандартные отведения формируются по принципу:
I отведение – правая рука (-) и левая рука (+);
II отведение – правая рука (-) и левая нога (+);
III отведение – левая рука (-) и левая нога (+).
Усиленные отведения от конечностей формируются по принципу
активного положительного электрода:
aVR (+) правая рука;
aVL (+) левая рука;
aVF (+) левая нога;
а
функцию
отрицательного
выполняет
так
называемый
объединенный электрод Гольдбергера, соединяющий электроды на двух
других конечностях, что делает его практически индифферентным.
Для удобства проведения анализа изменений ЭДС во фронтальной
плоскости (объединяющей все отведения от конечностей) в практике
используется шестиосевая система координат Бейли.