ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 2857
Скачиваний: 34
56
4)
формируется отрицательный зубец Т, который становится
глубоким и остроконечным.
Подострый период.
Зона повреждения исчезает – часть мышечных
волокон, находившихся в состоянии глубокого повреждения погибает, а
часть волокон восстанавливается и переходит в состояние ишемии.
Критерии:
1)
сегмент ST возвращается к изолинии;
2)
отрицательный зубец Т становится менее глубоким.
Период
рубцевания
(постинфарктный
кардиосклероз).
Характеризуется образованием рубцовой ткани на месте инфаркта.
Критерии:
1)
амплитуда отрицательного зубца Т уменьшается, он становится
изоэлектричным и положительным;
2)
сегмент ST на изолинии;
3)
зубец Q сохраняется, однако в ряде случаев он может
уменьшиться за счет компенсаторной гипертрофии здорового
миокарда.
Приведенные выше критерии изменений ЭКГ характерны для
инфаркта миокарда с зубцом Q (Q-инфаркт).
Рисунок. Динамика Q-инфаркта миокарда
[1] острейший период с выраженным подъѐмом ST, отсутствием
патологического зубца Q и сохранѐнной амплитудой зубца R;
[2-5] острый период – появление и углубление зубца Q, снижение
амплитуды зубца R (2,3) вплоть до полного его исчезновения и
формирования комплекса по типу QS [4], характерного для
57
трансмурального ИМ. Сегмент ST постепенно снижается. Сохранение в
остром периоде зубца R является признаком крупноочагового ИМ [5];
[6-9] подострый период – возвращение сегмента ST на изолинию и
постепенное уменьшение отрицательного зубца T вплоть до нормализации
[6-9];
[9-10] период рубцевания – сохраняются изменения комплекса QRS,
характерные для крупноочагового [9] или трансмурального [10] инфаркта,
сегмент ST на изолинии, зубец T положительный.
Инфаркт миокарда без зубца Q
Инфаркт миокарда без зубца Q (non-Q, мелкоочаговый инфаркт)
обусловлен формированием обширных зон ишемии и повреждения вокруг
небольших по величине очагов некроза. При таком варианте инфаркта
патологических изменений комплекса QRS не происходит, определяются
лишь устойчивые признаки трансмуральной ишемии и/или повреждения
(отрицательные зубцы T, смещение ST), которые сохраняются на ЭКГ в
течение нескольких суток. Для подтверждения non-Q инфаркта требуются
клинические и лабораторные доказательства.
Рисунок. Мелкоочаговый (non-Q) инфаркт миокарда
Топическая диагностика локализации инфаркта миокарда
Топическая
диагностика
(локализация)
инфаркта
миокарда
определяется по тем отведениям, в которых выявляются характерные для
инфаркта миокарда изменения.
Таблица. Типичные локализации инфаркта миокарда
58
Локализация
инфаркта
Признаки
Прямые
Реципрокные
Переднеперегор
одочный
V
1
-V
3
III, aVF
Передневерхуше
чный
V
3
-V
4
III, aVF
Переднебоковой
I, aVL, V
3
-V
6
III, aVF
Передний
распространенный
I, aVL, V
1
-V
6
III, aVF
Боковой
I, aVL, V
5
-V
6
III, aVF
Высокий
боковой
I, aVL, V
5
2
-V
6
2
III, aVF (V
1
-V
2
)
Высокий
передний
I, aVL, V
1
2
-V
4
2
III, aVF, II
Нижний
II, III, aVF
I, aVL, V
2
-V
5
Задний
V
7
-V
9
,aVL-Neb*
I, V
1
-V
3
, V
3
R
Правого
желудочка
V
1
, V
3
R-V
4
R
V
7
-V
9
Примечание: выявление горизонтальной или косонисходящей
депрессии сегмента ST в отведениях V
1
-V
2
является критерием
повреждения миокарда в задней стенке левого желудочка и показанием
для регистрации дополнительных отведений V
7
-V
9
и aVL-N.
Постинфарктная аневризма сердца (хроническая)
Хроническая постинфарктная аневризма образуется после обширных
трансмуральных инфарктов миокарда, чаще при передних локализациях.
Критерии:
1)
так называемая «застывшая» кривая в виде подъема сегмента ST
выше изолинии с двухфазным (+/-) или отрицательным зубцом Т.
Фактически изменения на ЭКГ при аневризме аналогичны
изменениям, которые наблюдаются в остром периоде трансмурального
инфаркта миокарда. Однако, характерная динамика трансформации ЭКГ
по стадиям инфаркта отсутствует и картина «острого инфаркта» остаѐтся
на электрокардиограмме постоянно.
59
Рисунок. Постинфарктная аневризма в области перегородки,
верхушки левого желудочка
Инфаркт миокарда на фоне блокады ножек пучка Гиса
Инфаркт миокарда нередко возникает на фоне блокады левой или
правой ножки пучка Гиса. В ряде случаев инфаркт сам приводит к
развитию внутрижелудочковых блокад.
Диагностика инфаркта миокарда при блокаде правой ножки
пучка Гиса.
На ЭКГ имеются признаки как блокады правой ножки с
расширением и деформацией QRS, так и инфаркта миокарда.
Критерии при сочетании инфаркта миокарда
нижней стенки левого
желудочка
и блокады правой ножки пучка Гиса:
1)
комплекс QRS уширен и равен или больше 0,12 с;
2)
зубцы rs(S) в отведениях III, aVF заменяются патологическим
зубцом Q, комплекс QRS приобретает вид qR или QR с
уширенным за счѐт блокады зубцом R;
3)
увеличение амплитуды первого зубца rV1-2, комплекс QRS в
отведениях V1-2 приобретает вид Rs(S)R';
4)
зубец T в отведениях V
1-3
становится положительным
симметричным, нередко большой амплитуды.
Критерии при сочетании инфаркта миокарда
передней стенки
левого желудочка
и блокады правой ножки пучка Гиса:
1)
комплекс QRS уширен и равен или больше 0,12 с;
2)
комплекс QRS в отведениях V
3
, V
4
имеет вид QS, реже
регистрируются зубцы Qr или QR;
3)
подъем сегмента ST в V
3-4
сначала в виде монофазной кривой, а
затем в сочетании с отрицательным симметричным зубцом Т.
60
Рисунок. Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка на
фоне блокады правой ножки пучка Гиса
Диагностика инфаркта миокарда при блокаде левой ножки
пучка Гиса.
Блокада левой ножки мешает выявлению признаков
инфаркта миокарда в большей степени, чем блокада правой ножки.
Критерии при сочетании инфаркта миокарда
нижней стенки левого
желудочка
и блокады левой ножки пучка Гиса:
1)
комплекс QRS уширен и равен или больше 0,12 с;
2)
комплекс qr в отведениях II, III и aVF,
3)
куполообразный подъем сегмента SТ
II,III,aVF
и отрицательный
Т
II,III,aVF
.
Критерии при сочетании инфаркта миокарда
передней стенки
левого желудочка
и блокады левой ножки пучка Гиса:
1)
комплекс QRS уширен и равен или больше 0,12 с;
2)
yа ЭКГ в отведениях I, aVL и V
5-6
регистрируется небольшой
зубец Q или его эквиваленты (начальный RS и зазубрина на
восходящем колене зубца R);
3)
уменьшение высоты зубца R в грудных отведениях справа налево
(от V
2
к V
4,V5
), так называемый «регресс» зубца RV
2-5
;
4)
уменьшение смещения сегмента ST вниз в отведениях V
5-6
,
исчезновение отрицательности асимметричного зубца Т в
динамике.