После того как тромбин связывается с трансмембранным тромбомодулином на поверхности клеток эндотелия, происходит процесс активации протеина С. Его кофактор протеин S объединяется с С4Ь-связанным протеином, который является одним из регуляторных белков в системе комплемента. Это формирует связь между системами свертывания и комплемента. Продукты расщепления последнего, такие как СЗЬ, стимулируют синтез тканевого фактора в моноцитах. Таким образом реализуется дальнейшая связь между активацией системы комплемента и процессом свертывания. Активация системы комплемента заканчивается формированием конечного комплекса комплемента, обладающего высокой литической активностью и способного повреждать мембраны клеток. Однако активация системы комплемента и ее роль в тромбообразовании во время тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов, по мнению других авторов, представляется спорной.

Гипертермия, развивающаяся при застывании введенного костного цемента, рассматривается как фактор, активирующий процесс тромбообразования. Тем не менее в эксперименте было показано, что повышение температуры до 40 С° при заполнении костномозгового канала цементом не вызывало активации процесса свертывания в бедренной вене. Это подтвердилось и в клинических исследованиях: активации свертывающей системы во время фазы гипертермического отвердения цемента в диафизе бедренной кости не выявлено. Итак, проведенные исследования показывают, что если гипертермия и влияет на процесс коагуляции, то это влияние незначительно.

Как известно, основным компонентом цемента является метилметакрилат мономер. При высокой концентрации мономер вызывает разрушение клеток крови, таких как моноциты и гранулоциты, с высвобождением протеолитических энзимов. Кроме того, разрушение клеточных мембран может "оголить" тканевой фактор на эндотелии или стимулировать маятникообразное движение фосфолипидов в мембранах, что при определенных условиях приводит к "открытию" прокоагулянтных фосфолипидов. В этой ситуации активируются факторы свертывания и запускается процесс коагуляции. Обломки поврежденных клеток переносятся венозной кровью, оседают в легочном фильтре и вызывают нарушение микроциркуляции в легких. Данные проточного цитометрического анализа свидетельствуют о том, что тромбоциты активируются при концентрации мономера 100-1000 мг/мл; при концентрации более 500 мг/мл происходит угнетение клеток эндотелия. При высшей концентрации - 5000 мг/мл, которая может регистрироваться непосредственно вблизи имплантата, отмечается активация факторов свертывания и процессов тромбообразования на поверхности эндотелия.

Таким образом, травмы и эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей способствуют запуску процессов свертывания крови как на поверхности эндотелия венозной стенки, так и в сосудистом русле, что может вызывать тромбообразование не обязательно в непосредственной близи к месту операции.

ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЗОВ ГЛУБОКИХ ВЕН

Ценность данных клинического обследования для диагностики ТГВ у больных с травмами нижних конечностей и после операций эндопротезирования невелика. Основные симптомы ТГВ - отек конечности, боли, повышение кожной температуры наблюдаются после травмы и сопровождают обычное течение послеоперационного периода на протяжении 1-2 нед. Поэтому у рассматриваемой категории больных до 85% ТГВ протекают бессимптомно.

В настоящее время ряд исследователей предлагают использовать "естественные" маркеры венозного тромбоза, к которым относится так называемый D-димер. Он представляет собой один из конечных продуктов процесса фибринолиза - защитной реакции организма на тромбообразование. Степень нарастания в плазме уровня D-димера служит индикатором внутрисосудистого свертывания крови и может быть использована на этапе экстренной диагностики венозных тромбозов. По мысли сторонников этого положения, определение уровня D-димера в плазме крови больных позволит в некоторых случаях отказаться от применения дорогостоящих инструментальных методов. Вместе с тем данный тест обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью. У больных с травмами и после эндопротезирования не было выявлено отчетливой корреляции между достоверно диагностированным ТГВ и уровнем D-димера в плазме крови. В то же время в ряде исследований отмечена связь между повышением уровня D-димера и выявлением ТГВ при УЗ-ангиосканировании с цветным кодированием кровотока.

Большинство исследователей считают, что в диагностике ТГВ "золотым диагностическим стандартом" по-прежнему остается рентгеноконтрастная флебография. При подозрении на локализацию тромба в подколенно-бедренном и илиокавальном сегменте используется ретроградная илиокаваграфия. Данные о частоте проксимальных тромбозов после операций эндопротезирования разнятся весьма существенно - от 14 до 64%. Метод ретроградной илиокаваграфии позволяет четко определить верхушку тромба и его характер (окклюзивный или "флотирующий"). Кроме того, возможен переход диагностической процедуры в лечебную (имплантация кава-фильтра и др.). Однако эта методика недостаточно информативна для определения дистальной границы тромбоза и выявления периферического ТГВ.

При периферическом венозном тромбозе восходящая дистальная флебография обладает 100% чувствительностью и специфичностью. Это особенно важно для выявления послеоперационных ТГВ у ортопедических больных, поскольку тромбозы такой локализации составляют 34% от общего их числа, по данным Eskandari, и 71% - по данным Robinson. Вот почему восходящая флебография продолжает использоваться в качестве скринингового метода для диагностики бессимптомного ТГВ и оценки эффективности профилактики в послеоперационном периоде у ортопедических больных. Вместе с тем восходящая дистальная флебография весьма травматична, требует введения большого количества контрастного вещества и не позволяет достоверно оценить состояние илиокавального сегмента. По данным ряда авторов, частота осложнений от введения контрастного вещества при этой методике составляет 7-9%, основными осложнениями считаются развитие тромбозов и анафилактические реакции.

Бурный прогресс ультразвуковых технологий в 80-е годы привел к разработке и широкому внедрению в клиническую практику эхографической визуализации сосудов. Преимуществами данного метода являются неинвазивность, отсутствие осложнений и побочных эффектов, что позволяет выполнять исследование неоднократно, т.е. осуществлять динамический мониторинг при наблюдении за больными после операций. Достоинства ультразвукового дуплексного ангиосканирования с цветным кодированием кровотока обусловили признание его флебологами "золотым стандартом" диагностики венозной патологии. Однако возможность использования этого метода в качестве скри-нингового после травм или эндопротезирования по-прежнему является предметом оживленной дискуссии.

Остается открытым вопрос о чувствительности и специфичности УЗ-ангиосканирования с цветным кодированием кровотока в диагностике ТГВ различной локализации. Froelich считают, что в диагностике тромбозов подколенно-бедренной и илиокавальной локализации УЗ-ангиосканирование обладает 97% специфичностью и 100% чувствительностью по отношению к восходящей двусторонней флебографии. Wells полагают, что чувствительность УЗ-ангиосканирования составляет лишь 62% по сравнению с восходящей флебографией (исследование имело целью выявить бессимптомный проксимальный ТГВ и было выполнено у 2000 пациентов, перенесших ортопедические операции). Невысокая диагностическая ценность эхографии отмечена и при мультицентровом исследовании, в которое было включено 385 пациентов, перенесших эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов. Чувствительность УЗ-ангиосканирования составила всего 38% при выявлении проксимального ТГВ.

Подобные различия в оценке диагностической ценности ультразвукового ангиосканирования существуют и в отношении периферического бессимптомного ТГВ у больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов. В работе Grady-Benson сообщается о 98%) чувствительности и 98% специфичности ультразвукового метода по сравнению с флебографией. По данным Kalodiki, чувствительность УЗ-ангиосканирования составила 79%, специфичность - 97%, а в исследовании Eskandari, проведенном у 166 пациентов, эти показатели равнялись 13 и 92%. О такой же низкой чувствительности метода в диагностике периферического ТГВ сообщают и Ciccone - всего 14%. Подобная разница в полученных данных может объясняться не только классом ультразвуковых сканеров. По-видимому, основной причиной выраженного разброса показателей является различная степень подготовки специалистов, выполняющих ультразвуковое исследование венозного русла. Исследования, проведенные Garino, подтвердили это положение. Авторы считают, что для успешной реализации ультразвуковых диагностических технологий необходима интенсивная подготовка врача именно в области ангиологии.

Стремление повысить уровень диагностики ТГВ привело к поиску новых, более эффективных методов. С 1993 г. появляются сообщения о возможностях магнитно-резонансной томографии в выявлении проксимальных венозных тромбозов и тромбозов вен таза. Этот неинвазивный метод основан на визуализации венозной системы за счет магнитных свойств мягких тканей и позволяет получить последовательную серию снимков вен таза и бедер без использования контрастных веществ. Противопоказанием к применению магнитно-резонансной флебографии является наличие у пациента искусственного водителя сердечного ритма и большинства видов клипс, накладываемых при аневризмах сосудов головного мозга. В исследованиях Carpenter определялась ценность магнитно-резонансной венографии в выявлении ТГВ таза и подколенно-бед-ренного сегмента у 85 больных. По сравнению с контрастной флебографией, а также с ультразвуковым ангиосканированием чувствительность этого метода составила 100%, специфичность - 96%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочных артерий представляют серьезную проблему при травмах таза, нижних конечностей и ортопедических заболеваниях. Высокая степень угрозы жизни пациентов требует от травматологов-ортопедов максимальных усилий для снижения риска развития венозных тромбоэмболических осложнений. Большое значение имеют активные профилактические и диагностические мероприятия в отношении этих пациентов. Раннее выявление тромбоза глубоких вен служит залогом проведения адекватных лечебных действий. Вот почему так важна его скрининговая диагностика. Данные литературы свидетельствуют об отсутствии единого мнения именно по этому аспекту проблемы. Принимая во внимание постоянное увеличение числа эндопротезированиий крупных суставов и рост травматизма, мы считаем необходимым проведение исследований, которые позволят определить реальную ценность различных диагностических методов и разработать оптимальный алгоритм мониторинга венозных тромбоэмболических осложнений у травматолого-ортопедических больных.

ОСТЕОПОРОЗ КАК ПРИЧИНА НЕСТАБИЛЬНОСТИ ЭНДОПРОТЕЗОВ И ЕЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА.

При тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава в костной ткани, контактирующей с имплантатом, увеличивается интенсивность ремоделирования (стрессовое ремоделирование), что обусловлено влиянием таких факторов как микроподвижность, термический некроз (при использовании костного цемента), гранулематозная реакция на метилметакрилат и ионы металла. На интенсивность ремоделирования влияют длина, ширина ножки эндопротеза. Факторами риска, увеличивающими потерю костной ткани, являются возраст пациентов, низкая исходная масса окружающей кости вследствие остеопороза, частота которого заметно возросла в популяции. По нашим данным, у 47% больных, которым проводится первичное эндопротезирование, диагностируется остеопороз. У 20-35% женщин и 7% мужчин заболевание протекает бессимптомно и выявлется при имплантации ножки эндопротеза. Усиление интенсивности ремоделирования, особенно выраженное в первые 6 месяцев после операции, может стать причиной потери 78% окружающей кортикальной кости. Дефицит костной массы, в свою очередь, - причина нестабильности эндопротеза, перелома его ножки, протрузии вертлужного компонента, и, наконец, перелома бедренной кости. Потеря костной массы нарастает по мере увеличения срока после операции.

В этой связи особенно актуальным является изучение возможности использования фармпрепаратов, способных уменьшить потерю костной ткани вокруг ножки эндопротеза.

Целью настоящего исследования явилось изучение возможности использования миакальцика для профилактики потери костной ткани вокруг ножки эндопротеза.

Материалы и методы. У 10 пациентов после операции эндопротезирования (в 2-х случаях использован эндопротез Сиваша, в 8 - "ЭСИ"), выполненных по поводу деформирующего коксартроза (в 6 случаях), асептического некроза головки бедренной кости на фоне остеопороза (в 2 случаях) и перелома шейки бедренной кости на фоне остеопороза (в 2 случаях), в раннем послеоперационном периоде проводилось лечение миакальциком. Средний возраст больных - 69 лет. Миакальцик назначали по 100 Ед через день, в течение первого месяца после операции. С 2-недельным перерывом курс повторяли еще трижды. Одновременно, учитывая возможность развития гипокальциемии при лечении миакальциком, больные в течение 6 месяцев после операции получали ежедневно 1 г кальция. Оценка массы костной ткани вокруг ножки имплантата проводилась с помощью рентгеновской денситометрии (ортопедическая программа). Масса костной ткани (в г\см2) измерялась в 4-х зонах: А - область большого вертела латеральное имплантата; В - ниже зоны А на 2 см (на этом уровне кортикальный слой утолщается); С - область "пятки" эндопротеза (малый вертел); В - дистальнее зоны С на 2 см. Рентгенденситометрия выполнялась сразу после операции, затем спустя 2 и б месяцев. В каждом случае оценивалось изменение массы костной ткани в % относительно величины, полученной при первом исследовании.

Результаты исследования. Рентгенденситометрия, выполненная в динамике, выявила, что спустя 2 месяца потеря костной ткани в точке А в среднем составила 15%, в точке В - 22%, в точках С и D - по 25%, что было значительно ниже, чем в случаях, где лечения не проводилось (данные литературы). К 6 месяцам после операции у пациентов, получавших миакальцик, во всех точках, вместо ожидаемой потери, получен прирост массы костной ткани. В точках А и В потеря костной массы полностью нивелировалась. В точках С и D потеря не превышала 10 -13 % от исходного уровня, что свидетельствовало о положительном влиянии миакальцика на костную массу. Выраженная антирезорбтивная активность миакальцика, как показало проведенное исследование, восстанавливая баланс между процессами резорбции и костеобразования, не только уменьшает потерю кортикальной кости, но и увеличивает ее массу. Полученнье результаты дают основание рекомендовать миакальцик при эндопротезировании как средств профилактики потери костной ткани вокруг ножки эндопротеза.

ВЛИЯНИЕ КАЛЬЦИТОНИНА НА ПРОЦЕССЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ И ХРЯЩЕОБРАЗОВАНИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ