Файл: Перитон. диализ.doc

Сравнивались результаты применения солевого раствора (n= 18) и дексаметазона (3 мг/кг; затем 8 раз по 1 мг/кг каждые 6 часов)(n= 20) при брюшном тифе.

Смертность составила: солевой раствор – 56т %, Dex – 10 %.

d. Sprung CL, Caralis PV, Marcial EH et al., The effects of high-dose corticosteroids in patients with septic shock. N Engl J Med 1984; 311:1137-1143 (см. Таблицу 4-2). («Эффекты от высоких доз кортикостероидов у пациетов с септическим шоком»).

Таблица 4.2 Sprung CL, et al., (1984) The effects of high-dose corticosteroids in patients with septic shock
	Выздоровление после шока (%)	Смертность (%) 5,5 дней	Смертность (%) 25 день
Солевой раствор	0	69	69
MP	19	33	76
Dex	32	45	77

Сравнивалось применение солевого раствора (n=16), метилпреднизолона (30 мг/кг) (n=21) и дексаметазона (6 мг/кг) (n=22) при септическом шоке.

e. Lucas CE, Ledgerwood AM. The cardiopulmonary response to massive doses of steroids in patients with septic shock. Arch Surg 1984; 119:537-541. («Кардиопульмонарный ответ на массивные дозы стероидов у пациентов с септическим шоком»).

Сравнивались пациенты с септическим шоком, которым вводили дексаметазон (2 мг/кг нагрузочная доза плюс 2 мг/кг/сутки х 2 в качестве инфузий) (n=23) и которым не вводили кортикостероиды (n=25).

Смертность составлиа: Dev – 22 %; плацебо – 20 %.

f. Luce JM, Monntgomery AB, Marks JD, et al. Ineffectivenenss of high-dose methylprednisolone in preventing parenchymal lung injury and improving mortality in patients with septic shock. Am Rev Resp Dis 1988; 138:62-68 (см. Таблицу 4-3). («Неэффективность высоких доз метилпреднизолона в профилактике повреждений паренхимы легких и улучшения выживаемости у пациетов с септическим шоком»).

Таблица 4.3 Luce JM, et al. Ineffectivenenss of high-dose methylprednisolone in preventing parenchymal lung injury and improving mortality in patients with septic shock
	Развитие ARDS(%)	Смертность (%)
Солевой раствор	38	54
МР	34	58

Сравнивалось применение плацебо (маннитол) (n=37) с МР (30 мг/кг каждые 6 часов х 4 ) (n=38) при септическом шоке.

7. Bone RC, Flisher CJ, Clemmer TP, et al., A controlled clinical trial of high-dose methylprednisolone in the treatment of severe sepsis and septic shock, N Engl J Med 1987; 317:653-658. (Таблица 4.4) («Контролирумый клинический опыт использования высоких доз метилпреднизолона при лечении тяжелого сепсиса и септического шока»).

Таблица 4.4 Bone RC, al., A controlled clinical trial of high-dose methylprednisolone in the treatment of severee sepsis and septic shock
	Развитие шока (%)	Выздоровление после шока (%)	Смертность на 14 день (%) общая	Смертность на 14 день (%) Грам-отриц.	Смертность на 14 день (%) Грам-полож.
Солевой раствор	37	73	25	29	24
МР	45	65	34	33	33

Сравнивалось применение солевого раствора (n=191) и метилпреднизолона (30 мг/кг каждые 6 часов х 4) (n=191) при тяжелом сепсисе и септическом шоке.

Частота возникновения вторичной инфекции была такой же; шанс умереть от нее был выше в группе, в которой применяли метилпреднизолон.

8. VA Study Group. Effect of high-dose glucorticoid therapy on mortality in patients with clinical signs of systemic sepsis. N Engl J Med 1987; 317: 658-665. («Влияние высоких доз глюкокортикоидов на смертность у пациетов с клиническими признаками системного сепсиса»).

Сравнивалось введение солевого раствора (n=111) и метилпреднизолона (30 мг/кг плюс 5 мг/кг/час х 9) (n= 112) при септическом шоке.

Частота встречаемости вторичной инфекции была той же; шансы умереть от нее были выше при введении метилпреднизолона (см. таблицу 4,5).

Таблица 4.5 VA Study Group. Effect of high-dose glucorticoid therapy on mortality in patients with clinical signs of systemic sepsis
	Смертность на 14 день (%)	Грам-отриц.	Грам-положит
Солевой раствор	22	27	18
МР	21	7	26

9. Bollaert PE, Charpentier C, Levy B, et al. Reversal of late septic shock with supraphysiologic doses of hydrocortisone. Crit Care Med 1998; 26:645-650. («Обратимость позднего септического шока при введении супрафизиологических доз гидрокортизона»),

Сравнивалось введение солевого раствора (n=19) и гидрокортизона (НС) (100 мг каждые 8 часов х 5 дней) (n=22).

Никакой разницы в возникновении ЖК кровотечения или вторичной инфекции обнаружено не было (см. таблицу 4-6).

Таблица 4.6 Bollaert PE, et al. Reversal of late septic shock with supraphysiologic doses of hydrocortisone
	Выздоровление на 7 день (%)	Смертность на 28 день (%)
Солевой раствор	21	63
НС	68	32

10. Bennett IL, Finland M, Hamburger M, et al. The effectiveness of hydrocortisone in the management of severe infections. JAMA 1963; 183: 462-645. («Эффективность гидрокортизона при лечении тяжелых инфекций»).

Сравнивалось введение солевого раствора (n=89) и гидрокортизона (НС) (300 мг на первый день, 250 мг на 2 день, 200 мг на 3 день, 150 мг на 4 день, 100мг на 5 день и 50 мг на 6 день) (n=80).

Смертность составила: при применении солевого раствора – 37 %, НС – 40 %.

3. Метаанализ

1. Lefering R, Neugebauer EAM. Steroid controversy in sepsis and septic shock; a meta-analysis. Crit Care DJ, Carlet J et al. («Спорные вопросы применения стероидов при сепсисе и септическом шоке; метаанализ)

2. Cronin L, Cook Dj, Carlet J rt al Corticosteroid treatment for sepsis: a critical appraisal and meta-analysis of the literature Crit Care Med 1995; 23:1430-1439. («Лечение кортикостероидами при сепсисе: критическая оценка и метаанализ литературных данных»).

По-видимому, кортикостероиды увеличивают смертность при сильной инфекции.

Они не оказывают полностью положительный эффект при септическом шоке.

Они могут немного улучшать выживаемость при сепсисе, вызванном грам-положительными микроорганизмами.

Отсутствует разница между стероидной терапией «высокими дозами» и «низкими дозами».

Отсутствует разница от введения гидрокортизона, метилпреднизолона и дексаметазона.

Отсутствует повышенная частота встречаемости:

Желудочно-кишечного кровотечения

Вторичной инфекции

Гипергликемии.

Наблюдалась тенденция увеличения смертности вследствие вторичной инфекции в группе, которой вводили стероиды.

Смертность варьировала от 7,1 до 78,1 % в проанализированных исследованиях.

4. Почему наблюдалась такая большая разница между результатами экспериментальных и клинических исследований?

а. В ранних экспериментальных исследованиях было выявлено, что стероиды наиболее эффективны, если их вводить до возникновения шокового состояния. Запоздалая терапия была пропорционально менее эффективной. Все клинические опыты представляют собой запоздалую терапию.

1. Очень важно своевременное начало лечения.

2. Чаще всего иммуномодулирующая терапия (введение антиэндотоксической антисыворотки, противоопухолевых антибиотиков и т.д.) показывала обнадеживающие результаты в лабораторных условиях, но не улучшала выживаемость в клинических опытах.

b. Экспериментальные исследования хорошо описаны и обусловлены одним поражением. Клинический сепсис сопровождается дополнительными нижележащими нарушениями – многие из которых летальные. Не стоит ожидать, что кортикостероиды лечат сердечную недостаточность, печеночную недостаточность или опухоли.

c. Инклюзионные критерии (определение «сепсиса» и «септического шока») значительно варьирует от одного исследования к другому, затрудняя проведение сравнения исследований и помогая объяснить различия результатов.

1. Стероиды не демонстрировали свою эффективность, если ни один из пациентов не выживал или выживали все пациенты как в контрольной, так и леченой группах; не было никакой разницы.

2. Если степень и проявляения болезни(ей) в каждой исследуемой группе не были одинаковыми, возможно на результаты нельзя положиться.

d. Смертность, возможно, не лучший показатель терапевтической эффективности при клиническом септическом шоке.

1. Особенно когда смерть возникает через 2 – 4 недели после шокового состояния.

2. По аналогии, если у пациента была гипогликемия, и ему вводили глюкозу, чтобы восстановить нормальный уровень глюкозы в крови, но он все равно умер, разве можно предположить, что терапия глюкозой не была эффективной? Она не улучшила выживаемость!

3. Проблема кортикостероидной терапии в том, что отсутствует временный маркер терапевтической эффективности.

e. Мнение, что шок (полиорганная недостаточность) единственное следствие гиперактивного воспалительного процесса (ГВПС) возможно ошибочен. Возможно, это последствие нарушения баланса между провоспалительными и противовоспалительными процессами.

1) «Вышедшие из-под контроля» противовоспалительные процессы, возможно, также вредоносны для организма, как и вышедшие из-под контроля воспалительные процессы.

2) Введение противовоспалительных препаратов может оказывать благотворный эффект в некоторых случаях и наносить вред в других. Проблема в том, что мы не знаем, какому животному они помогут.

f. То что кортикостероиды не всегда эффективны при септическом шоке, не исключает возможной их эффективности в определенных подгруппах. Их эффективность установлена при:

1) Брюшном тифе.

2) Бактериальном менингите.

3. Инфекциях, вызванных Pneumocystis carinii, у пациентов со СПИДом.

5. Шок – это сложное заболевание и, соответственно, эффективность лечебных средств, таких как кортикостероиды, сложный вопрос, ответ на который все еще не найден.

E. Антипростогландины

1. Простогландины, которые высвобождаются в системное кровоснабжение во время шока, вызывают заметные гемодинамические изменения, включающие снижение сердечного выброса, системную гипотензию, легочную гипертензию и повышенние сосудистой проницаемости.

2. Лечение антипростогландинами предотвращает эти сердечно-сосудистые изменения и улучшает выживаемость, но в целом не влияет на лейкопению, тромбоцитопению, ацидоз или коагулопатии, которые развиваются во время септического шока.

3. Побочные эффекты при применении антипростогландинов включают:

a. ЖК кровотечения и изъявления, которые усугубляются при одновременном применении кортикостероидов.

b. Была отмечена афферентная почечная вазоконстрикция при введении собакам с септическим шоком ибупрофена.

4. Возможно, что узкий спектр положительных эффектов, перед лицом реальных и серьезных неблагоприятных побочных эффектов будет ограничивать эффективность этой группы препаратов при лечении шока.

F. Глюкоза

1. Следует вводить болюс глюкозы (0,25-0,5 г/кг в/в), чтобы увеличить содержание глюкозы во внеклеточной жидкости приблизительно до 100 мг/дл.

2. Содержание глюкозы в крови можно поддержать с помощью инфузии 2,5 –10 % раствора глюкозы.

G. Бикарбонат

1. Натрия бикарбонат вводят при тяжелом метаболическом ацидозе.

2. Если установлен дефицит оснований или дефицит бикарбоната, дозу вводимого бикарбоната можно рассчитать по следующей формуле:

мЭкв бикарбоната = дефицит оснований х 0,3 х вес тела (кг).

3. Если степень метаболического ацидоза нельзя измерить, но она оценена как умеренная или тяжелая на основании тяжести клинических признаков, то можно ввести 1-2 мЭкв бикарбоната на кг веса тела.

4. Бикарбонат вводят медленно (в течение 20 минут).

5. Существует несколько серьезных проблем, ассоциированных с введением натрия бикарбоната. Очень важно избегать их (см. таблицу 3-2).

Н. Положительные инотропные препараты

1. Угнетение функции миокарда может возникать вторично системным следствиям заболевания (сепсис, общая анестезия, «токсемия», вторичная тяжелой болезни висцеральных органов).

2. Лечение заключается в устранении нижележащего болезненного процесса насколько это возможно.

3. Если кровяное давление остается низким, несмотря на адекватную жидкостную нагрузку, показано введение симпатомиметиков (препараты первого выбора: допамин или добутамин).

I. Профилактика острой вазогенной почечной недостаточности

1. Диурез является непрямым показателем кровотока в почках. Асептически установите мочевой катетер, чтобы проверить и количественно оценить диурез.

2. Адекватная жидкостная терапия – основа кровотока в почках, поддержания диуреза и сведения к минимуму частоты возникновения почечной недостаточности.

3. Если восстановление эффективного циркулирующего объема не приводит к приемлемому выделению мочи, назначают диуретики.

1. Маннитол (0,5 г/кг в/в в течение 10-20 минут) осмотически повышает объем крови и усиливает кровоток в почках и соответственно действует в качестве осмотического диуретика. Если в течение 10 минут после окончания инфузии маннитола диурез отсутствует, следует назначить другое диуретическое средство.

2. Фуросемид (1-2 мг/кг, в/в) вызывает небольшую вазодилатацию сосудов почек (и висцеральных сосудов) и представляет собой сильный петлевой диуретик. Если в течение 10 минут диурез отсутствует, следует назначить другой диуретик.

3. Допамин (5 мкг/кг/мин, в/в) вызывает вазодилатацию сосудов почек (и висцеральных сосудов) за счет стимуляции допанергических рецепторов.

4. Если в результате монотерапии отдельными диуретиками не было достигнуто приемлемого выделения мочи, возможно, одновременное введение всех этих трех препаратов окажется эффективным.

J. Защита желудочно-кишечного тракта

1. Язвенное поражение и отторжение слизистой оболочки ЖКТ является частым следствием септического шока. Механизм повреждения включает:

1. Тканевую гипоксию и сниженную перфузию органов.

2. Пероксидацию липидов, вызванную кислородными радикалами.

3. Поступлением в клетки слизистой оболочки ионов водорода из просвета ЖКТ.

4. Нарушением эффективности слизистого барьера.

5. Деструктивным воздействием желчных кислот и панкреатических протеаз.

2. Основным в защите ЖКТ является восстановление эффективного циркулирующего объема крови и адекватной перфузии и оксигенации внутренних органов.

3. Сукралфат взаимодействует с соляной кислотой с образованием соединения, которое связывает белковый экссудат в язвах и защищает очаг от дальнейшего поражения пепсином, кислотой или желчью.

1. Он также может усиливать активность простогландинов Е2 и I2 и поэтому оказывает цитопротективный эффект, схожий с мизопростолом.

2. Он не нарушает секрецию соляной кислоты, трипсина или амилазы.

3. Сукралфат снижает биодоступность и всасываемость других препаратов и может также вызывать запор.

4. Рекомендуемая доза 0,25-1 г каждые 8-12 часов.

4. Циметидин, ранитидин и фамитидин блокируют Н2 рецепторы на базолатеральной мембране париетальных клеток желудка.

1. Эти препараты могут увеличивать pH желудочного сока, приводя к смене популяций микроорганизмов в желудке и ротовой полости, что в свою очередь предрасполагает к развитию нозокомиальной пневмонии.

2. Дозы