ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 24.01.2020
Просмотров: 1449
Скачиваний: 5
Необходимо напомнить, что в коже могут развиваться метастазы рака, первично возникшего в другом органе. Метастазы в коже трудно диагносцировать, так как они редки, а их локализация и.клиническая картина не всегда дают основание предполагать возможность такого заболевания. Метастаз рака печени в коже, который нам пришлось наблюдать, имел вид возвышенного узла на голове, величиной с грецкий орех; под этим массивным» эластическим наощупь узелком вначале никто не подозревал данного заболевания. Диагноз был выяснен после гистологического исследования.
Наиболее часто метастазы в кожу дает рак грудной железы; эти метастазы имеют .вид мелких, величиной с булавочную головку, весьма плотных узелков бледно-желтого цвета. Только гистологическое исследование" дает возможность поставить правильный диагноз. Кожный метастатический рак имеет ту же структуру, что и" первичный рак того органа, в котором он возник.
Злокачественные новообразования кожи соединительнотканного происхождения клинически весьма разнообразны. Чаще всего в коже развиваются опухоли, имеющие характер круглоклеточной или веретенообразной саркомы; значительно реже наблюдаются фибросаркомы. Еще недавно к саркомам кожи относили такие опухолевидные образования, как саркоиды, лимфогранулематоз, грибовидный микоз, идиопатическую геморрагическую» саркому Капози.
Гистологические и клинические наблюдения показали,. что идиопатическая саркома Капози относится к системным заболеваниям, причем новообразование развивается» из клеток эндотелия кровеносных сосудов. Это заболевание должно считаться злокачественным, но переход в злокачественную стадию совершается весьма медленно. Саркоиды, несомненно, должны быть отнесены к группе? болезней инфекционного происхождения. Что касается лимфогранулематоза и грибовидного микоза, то в настоящее время, в свете накопившихся фактов о вирусной природе злокачественных новообразований, имеются некоторые основания относить оба заболевания к одной или к близким труппам дерматозов. Следуя мнению большинства современных дерматологов, мы относим саркомы, лимфосаркомы и фибросаркомы к злокачественным новообразованиям кожи.
Саркомы кожи могут быть и одиночными, и множественными. В коже или подкожной клетчатке возникает узел величиной от лесного ореха до небольшого апельсина, который вначале подвижен, покрыт здоровой на вид кожей и отграничен от окружающих частей. В процессе роста опухоли цвет кожи над ней изменяется: кожа становится цианотичной или застойно красной; в дальнейшем в результате нарушения питания кожи, покрывающей быстро растущую опухоль, происходит некроз центральных частей узла с образованием глубокой язвы. К этому времени присоединяются и общие явления: повышение температуры, нарастающая потеря веса, кахексия; становится ясным неминуемый смертельный исход. Первая опухоль локализуется, по мнению всех исследователей, чаще всего на нижних конечностях. В дальнейшем последовательно появляются все новые и новые опухоли и постепенно почти весь кожный покров покрывается множественными новообразованиями различной величины и давности развития. Летальный исход наступает в среднем через 3—4 года после появления первой замеченной больным опухоли. Реже встречаются более злокачественные саркомы, когда смерть наступает уже через год после начала заболевания.
Поводом для диагностических ошибок при распознавании саркомы кожи могут послужить многочисленные кожные поражения, проявляющиеся в виде узелков и узлов. Это прежде всего грибовидный микоз, развивающийся сразу в опухолевидной форме (тусоз1з 1ип§о1с1ез <1 етЫёе). Отличительным признаком последнего является особый вид язвенно распавшегося узла, который приобретает характер сильно разросшихся изъязвленных вегетирующих образований с утолщенной верхней частью, напоминающих по форме помидоры; таких образований, хотя бы отдаленно сходных с помидорами, при саркомах не бывает. В подобных случаях необходимо особенно внимательно относиться к анамнезу больного и подробнее расспросить больного о начале заболевания и предшествовавших кожных изменениях. Наличие в прошлом, до появления первых опухолей, зуда или уртакарвых высыпей заставляет предполагать грибовидный микоз, быстрое же, как бы внезапное, возникновение опухоли — скорее саркоматоз.
Значительные трудности для диагностики могут представить острые лейкозы, выражающиеся появлением одного узла в коже или подкожной клетчатке. В таких случаях весьма ценно для диагностики исследование крови, которое покажет наличие большого количества лейкоцитов (до нескольких десятков тысяч). Лейкемические узлы растут быстрее, чем саркомы, и сопровождаются более выраженным расстройством общего состояния. В общем начальный период развития саркоматоза кожи чреват большими диагностическими трудностями именно ввиду того, что в коже могут развиваться опухоли, различные по этиологии и происхождению, а также по исходу, но имеющие вначале известное сходство между собой. В этом отношении лучше всего взять за правило при появлении всяких узлов, подозрительных на новообразование, производить гистологическое исследование. Лишь в ограниченном количестве случаев могут возникнуть диагностические трудности даже и при гистологическом исследовании.
Геморрагическая идиопатическая саркома Капози (аагсота Ыюрайисит ЬаетоггЬа^кшт Кароз!) встречается относительно редко. Она начинается с симметрично возникающей отечности кистей или стоп и двоякого рода изменений в коже: поверхностных внутрикожных узлов и узелков и плоских инфильтратов темного синюшного цвета. Нередко кожные поражения сопровождаются парестезиями и болевыми ощущениями (особенно на подошвах). Болезнь протекает хронически, и переход в злокачественное состояние наступает весьма поздно, после многих лет болезни. Саркома Капози представляет собой системное заболевание эндотелия всех кровеносных сосудов и с самого начала возникает как симметричное высыпание, появляясь одновременно на обеих кистях или даже одновременно на всех четырех конечностях. Саркома как соединительнотканная злокачественная опухоль вначале возникает в виде узла, расположенного на конечности или на одной стороне туловища. При гистологическом исследовании саркоматозной опухоли обнаруживается однообразное строение, она состоит из однородных, мелких, круглых или расположенных пучками, веретенообразных клеток. При всех других клинически сходных опухолевидных образованиях при гистологическом исследовании обнаруживается очень большое разнообразие клеточных элементов. Крупнейший знаток кожной патологии гистопатолог И. И. Чернявский нередко воздерживался от гистологической диагностики таких опухолевидных образований в коже. Дарье, основываясь на своем опыте, находил, что такие разноклеточные опухоли, повадимому, могут быть отнесены к лимфосаркомам. Несмотря на заманчивую простоту такого взгляда в этом трудном вопросе, нам кажется, что с ним трудно согласиться.
Для клинициста-дерматолога диагностика соединительнотканных опухолей весьма трудна. Во многих случаях диагноз ставится гистологически; однако при некоторых заболеваниях (лимфогранулематоз, грибовидный микоз, лимфосаркоматоз) и гистологический диагноз, особенно при начальных проявлениях, также иногда представляет большие трудности.
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ, ПРИЧИНЫ ОШИБОК ПРИ ЕГО УСТАНОВЛЕНИИ
Несмотря на то, что во многих случаях можно не только поставить точный клинический диагноз кожного заболевания, но и высказаться об его этиологии, мы все же для выяснения этиологии часто прибегаем к лабораторному исследованию.
При пиодермиях, например, этиология во многих случаях устанавливается клинически; больше того, клиницист может решить вопрос, какой из пиококков — стафилококк или стрептококк — вызвал данную форму пиодермии. Благодаря подробному многолетнему изучению этого вопроса Сабуро и советским дерматологом Черногубовым, мы в настоящее время хорошо знаем, что стафилококковые дерматозы поражают фолликулярный аппарат, тогда как стрептококки вызывают характерную реакцию эпидермиса с отслойкой рогового слоя в виде вялого пузыря, не имеющего фолликулярного расположения.
При постановке диагноза генерализованного сифилиса мы далеко не всегда исследуем отделяемое на спирохеты и иногда довольствуемся характерными клиническими проявлениями болезни. Однако во многих случаях этиологический диагноз необходимо подтвердить нахождением определенного микроорганизма. Но и в этих случаях клиницист должен указать лаборанту, какой этиологический фактор он предполагает. Если нужно установить диагноз таких заболеваний, как дифтерийное поражение кожи, кожный лейшманиоз, первичный сифилитический аффект, язвы мягкого шанкра, лепра и многие другие инфекционные кожные заболевания, то рекомендуется всегда прибегать к лабораторным анализам. Малоопытному клиницисту необходимо возможно шире использовать микроскопические исследования. Так, диагноз некоторых форм туберкулезных язв может быть точно установлен (этиологически) лишь при нахождении в отделяемом палочек Коха.
В большинстве случаев микроскопическое исследование производит не врач-клиницист, а микробиолог;
однако необходимо, чтобы обычные исследования делали те врачи, которые непосредственно ставят диагноз и лечат больных. Поэтому клиницисту необходимо знать методы микроскопического исследования. Нам кажется, что каждый врач должен уметь взять мазок, зафиксировать его и окрасить по Граму; не менее важно знание метода Циль-Нильсена для окраски кислотоупорных палочек туберкулеза или лепры. Нельзя считать врача владеющим своей специальностью, если он не умеет обнаружить лейшманий или приготовить препарат для исследования грибков ахориона или трихофитона. Крайне необходимо, чтобы врач-дерматолог ставил диагноз эпидермофитии не на основании клинической картины, а по результатам исследования на грибки. Мы нередко встречали больных, которым был поставлен диагноз эпидермофитии, хотя ни разу не производилось микроскопического исследования. Досадной причиной диагностических ошибок можно считать отсутствие специальных знаний о возбудителях кожных заболеваний у врача-микробиолога. Из лаборатории при исследовании волос нередко приходилось получать ответ: «Найден паразитарный грибок». Если с таким ответом еще можно примириться при исследовании кожной чешуйки или соскоба с ногтя, то он недопустим при исследовании волос на ахорион, трихофитон или микроспорой. Надо помнить, что встречаются кислотоупорные палочки и помимо палочек Коха, поэтому их нужно точнее диференцировать. Наконец, неумение определить лепрозную палочку в мазке приводит к грубым диагностическим ошибкам. Мы считаем, что во избежание этих ошибок врач-дерматолог должен овладеть наиболее употребительными методами микроскопического исследования возбудителей кожных болезней, необходима специальная квалификация лабораторных сотрудников, а главное — тесный контакт между клиницистами и лаборантами.
При установлении диагноза бактериологическим путем могут произойти ошибки, зависящие от недочетов техники лабораторных исследований. И здесь знающий дерматолог-клиницист может помочь микробиологу в оценке данных лабораторного исследования. Это относится, например, к результатам посева крови у кожного больного. Не раз приходилось наблюдать, что взятие крови без предварительной достаточной дезинфекции пораженных участков кожи приводит к ошибочным находкам. Так, полученные при посеве стафилококки нельзя считать возбудителями пузырчатки, чешуйчатого лишая или экземы. Иногда ошибка диагностики этиологического характера может произойти от недооценки клиницистом полученных лабораторных данных, от недоверия к лабораторным методам или полного их игнорирования. Иногда без достаточных к тому данных слабо положительную реакцию Вассермана считают основанием для отрицания диагноза сифилиса. В спорном случае врач поступит правильно, если взвесит все данные анамнеза больного, ознакомится с течением заболевания, характером ранее проведенного лечения и т. д.
Положительным реакциям Вассермана у больных кожным туберкулезом следует придавать большее значение, чем клиническому диагнозу. Наш опыт проверки серологических реакций у большого количества больных кожным туберкулезом (совместно с С. Л. Ширвиндтом) показал, что положительная серореакция у них дает право Заподозрить наличие сифилиса. Положительная реакция Вассермана у больных с похожим на туберкулез поражением кожи может служить показанием к исправлению клинической - ошибки.
Ошибки лабораторной диагностики могут быть связаны с неопытностью исследователя, не владеющего методикой, или зависеть от небрежности исследования.
Этиологический диагноз ставится иногда путем эксперимента — при заболеваниях, которые удается воспроизвести у восприимчивого лабораторного животного. Это касается чаще всего диагностики неясных клинических случаев туберкулеза. Но эксперимент при туберкулезе требует значительного времени (не только недель, но даже месяцев), и потому в условиях практической работы врачи поликлиники и даже больницы этим методом диагностики пользуются редко. Острый опыт может быть произведен, например, в случаях, подозрительных на дифтерию, при заболеваниях, вызванных пиококками, дрожжевыми грибками и др. Редко практический врач прибегает и к исследованию вирулентности микроба, что весьма важно для решения вопроса о выборе метода и. средств терапии, а также вопросов патогенеза и эпидемиологии данного заболевания.
Но эти способы лабораторной диагностики требуют определенной обстановки и знания специальных методов, останавливаться на которых в кратком обзоре ошибок диагностики мы не имеем возможности.
НЕКОТОРЫЕ УКАЗАНИЯ О ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОМ ДИАГНОЗЕ
Установление патогенеза дерматоза является одной из трудных сторон диагноза, а иногда и самым важным,, обобщающим его завершением. Иногда патогенез дерматоза остается совершенно не вскрытым, несмотря на то у что данный случай был хорошо изучен клинически, гистологически, бактериологически. Вместе с тем во многих случаях, например, при дерматитах профессионального происхождения или экземе, патогенез может и даже должен быть вскрыт. Из патогенетических факторов, лежащих в основе развития дерматозов, большое значение имеет аллергическое состояние как основа всей разыгрывающейся картины кожного заболевания. Снимается аллергическое состояние, и дерматоз приходит к обратному развитию; или удаляется аллерген (что достигается сравнительно легче), и самыми простыми лечебными мероприятиями удается устранить внешние проявления болезни. Поэтому, как бы примитивна ни была обстановка, в которой работает врач-дерматолог, он должен позаботиться о создании необходимых условий для производства некоторых исследований по выявлению аллергического состояния кожи. Известно, что аллергическое состояние является весьма частым и основным фактором патогенеза многих дерматозов (экзема, острые дерматиты, профессиональные дерматиты). Аллергическое состояние кожи может возникнуть у некоторых лиц. после непродолжительного соприкосновения кожи с различными веществами в условиях производства или в бытовой обстановке. При возникновении аллергии (сенсибилизации) кожа становится настолько чувствительной,. что даже мимолетное ее соприкосновение с аллергеном вызывает воспалительный процесс типа дерматита, весьма сходный с экземой (экземоподобный дерматит). Аллергический патогенез дерматоза такого характера может быть легко выявлен при помощи простых кожных проб. Для этого необходимо наложить на видимо здоровую кожу больного, у которого предполагается аллергический дерматоз, кусочек марли, смоченный веществом, которое считают аллергеном, в большом разведении (1%, 1%о раствор). Кусочек сложенной в несколько раз марли величиной в 1 см2 укрепляют на коже пластырем или восчаной бумагой и бинтом и оставляют на 24 часа. Одновременно в качестве контроля ставят другие пробы с известными уже из других исследований веществами в водных растворах, чтобы убедиться, что кожа испытуемого больного является сверхчувствительной только к одному данному веществу, т. е. Сенсибилизированной специфически (пробы с сулемой 1 : 1 000, 1 % раствором хинина, 1% формалина и 50% скипидара в растительном масле). Через 24 часа повязку снимают и отмечают изменения на коже (на каждом испытывавшемся квадратике). В случае положительной реакции на месте наложения аллергена возникает покраснение, отечность кожи, иногда даже с образованием пузырьков, т. е. экспериментально воспроизводится в миниатюре картина заболевания. На все остальные вещества никакой реакции не получается.