ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 24.01.2020
Просмотров: 1448
Скачиваний: 5
Особенно большие трудности для диагноза представляют рубцы, развившиеся в результате глубоко протекавшего процесса вокруг волосяных луковиц, который носит название ложной гнездной плешивости Брока (pseudopelade). Это заболевание протекает незаметно для больного, и лишь рубцовые изменения показывают, что здесь имел место какой-то болезненный процесс. Такие очаговые рубцы имеют большое сходство с облысением после парши, что и дало основание Дарье назвать заболевание псевдопаршой. Разницу в происхождении рубцов можно установить на основании анамнеза:
больной с pseudopelade укажет, что рубцы образовались сами по себе, без предшествовавшего заметного для него заболевания; если же рубцы остались от ранее бывшей парши, то больной вспомнит, что до образования рубцов и выпадения волос у него были на голове корки, шелушение, краснота и т. п.
При глубокой трихофитии волосистой кожи головы и бороды имеется немало возможностей для ошибочного диагноза. Она протекает весьма сходно с глубокими пиодермиями и потому ее чаще всего с ними и смешивают. Главным отличительным признаком глубокой трихофитии является быстрое, самопроизвольное (под влиянием грибка) выпадение волос, что не свойственно пиодермии. Именно этот признак — быстро возникающее облысение на гнойном воспаленном очаге—должен заставить врача подумать о глубоком дерматомикозе; при этом необходимо расспросить больного о роде его занятий, чтобы выяснить возможность заражения грибками животного происхождения от крупного домашнего скота, телят, жеребят и т. п. Обнаружить грибок при глубокой трихофитии не так легко, как при поверхностной. Ввиду быстрого выпадения пораженных волос — самоэпиляции, найти грибок удается лишь при тщательных поисках, большей частью в волосах периферической зоны очага, среди корок. При диференциальном диагнозе можно руководствоваться тем, что при глубокой трихофитии более заметны перифолликулярные воспалительные явления, чем при пиодермии, при которой гнойный воспалительный процесс носит более диффузный характер. Правда, эти клинические отличительные признаки не всегда хорошо выражены и при трихофитии, в случае осложнения вторичной пиококковой инфекцией, при которой поражения приобретают сливной характер.
При наличии процесса на волосистой коже лица надо также иметь в виду, что глубокая трихофития локализуется, как правило, в области бороды, по краю нижней челюсти, в то время как стафилококковый сикоз обычно локализуется в области усов. Опознавательным клиническим признаком глубокой трихофитии лица служит также выпадение волос в противоположность отсутствию, облысения при стафилококковом сикозе. Заболевание, как указывалось, не носит сливного характера, при нем имеюгся отдельные очаги воспаления в виде глубокого гнойного перифолликулярного процесса с облысением в центральных частях. Если сохранились корки, то при легком потягивании пинцетом они быстро и сравнительно безболезненно удаляются вместе с волосами, что невозможно при пиодермии.
Глубокая трихофития гладкой кожи не представляет больших затруднений для диагноза. Главным опознавательным признаком здесь служит прежде всего локализация на открытых частях конечностей, на шее, где легче может произойти заражение. Характернейшим признаком поражения являются резкие границы и правильные круглые очертания очага, гнойно-корочковый характер воспаления и часто заметная разница в стадиях развития процесса в центральной и периферических частях: в центре все явления выражены менее остро, гнойнички подсыхают в корки, тогда как на периферии поражение имеет характер острого гнойного воспаления.
Среди глубоких дерматомикозов наблюдаются, хотя и редко, такие, которые могут быть вызваны дрожжевыми и дрожжеподобными грибками,—различные формы бластомикозов, а также актиномикоз, споротри-хоз и хромомикоз. Эти дерматомикозы клинически больше напоминают инфекционные гранулемы и будут описаны в соответствующей главе.
ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ДЕРМАТОЗОВ, ВЫЗЫВАЕМЫХ ЖИВОТНЫМИ ПАРАЗИТАМИ
В группе данных заболеваний главное место занимает чесотка как дерматоз, часто встречающийся и нередко осложняющийся вторичными явлениями. Эти осложнения затушевывают первичные реакции кожи на чесоточного клеща и тем самым затрудняют диагноз основного заболевания.
Казалось бы, неосложненная чесотка не представляет никаких трудностей для диагноза, и ошибки в ее распознавании являются результатом недостаточности знаний или невнимания врача. Однако нам. нередко приходилось встречать случаи, когда чесотка долгое время оставалась нераспознанной. Часто больной обращается по этому поводу к врачу-невропатолоту, который, к сожалению, не всегда обращает внимание на объективные признаки заболевания. Исходя из той установки, что зуд является нервным симптомом, он назначает больному различные средства, действующие на нервную систему, а чесотка между тем прогрессирует. Дерматологи в свою очередь нередко ставят диагноз чесотки там, где ее нет.
Наиболее постоянными и важными признаками чесотки являются характерный вид и типичное расположение чесоточных ходов. Чесоточные ходы располагаются обычно на тех местах, где кожа наиболее доступна проникновению клеща, а именно: в межпальцевых складках, на сгибательных поверхностях предплечий, на коже боковых поверхностей пальцев, ладоней и подошв у детей младшего возраста, впереди подмышечных впадин. Чесоточный ход представляет собой коротенькое линейной формы образование, длиной в 0,3—0,5 см, в одном из концов которого имеется черная точка (испражнения самки чесоточного клеща). Было бы неправильно считать каждое линейное образование на коже туловища за ход чесоточного клеща, так как здесь вполне развитые чесоточные ходы встречаются у взрослых исключительно редко. Одним из часто наблюдающихся и важных диагностических симптомов чесотки надо считать так называемый признак Арди (Hardy), состоящий в том, что в области локтей образуются везикулезные или, чаще, пустулезные элементы, подсыхающие в корки.
В каждом случае зуда полезно расспросить больного о времени его появления, а также об его характере. Это особенно важно потому, что симптом зуда далеко не всегда говорит о чесотке; существует группа так называемых зудящих дерматозов, происхождение которых не зависит от внешних факторов. При диференциальном распознавании дерматоза, сопровождающегося сильным зудом, всегда следует иметь в виду чесотку, чтобы о.пределить заболевание не по субъективным жалобам, а по объективным данным. Среди зудящих дерматозов детского возраста острую почесуху, строфулус (strophulus) особенно часто смешивают с чесоткой. Дети нередко болеют как чесоткой, так и острой почесухой. Главным отличительным признаком является их локализация. При чесотке поражается кожа сгибательных поверхностей, при почесухе, наоборот, высыпание, как правило, занимает разгибательную поверхность конечностей. Чесотка характеризуется наличием типичных чесоточных ходов; при почесухе же с самого начала появляются различные высыпные элементы: зудящие узелки — пруригинозная папула, волдыри; для нее .характерно также наличие расчесов, являющихся последствием зуда.
В процессе развития высыпь при чесотке может стать полиморфной вследствие вторичного образования расчесов, кровянистых корок, пустулизации и даже явлений дерматита. Но и в этих случаях типичная локализация высыпи на сгибательных поверхностях предплечий, в области живота, на пальцах, ладонях и подошвах у детей, а также обнаружение типичных чесоточных ходов не позволяют смешивать эти два совершенно различных заболевания.
Частое осложнение чесотки присоединяющимся пиодермитом в результате ннфицирования расчесов у детей и неопрятных лиц, иногда даже преобладание явлений пиодермии над основными признаками чесотки, может служить источником диагностических ошибок. Но и в таких случаях при внимательном отношении врача правильный диагноз может быть поставлен на основании наличия неосложненных чесоточных ходов и локализации пиодермии на ладонях, в области лучезапястного сустава. Дерматит, развивающийся иногда как осложнение чесотки, легко отличить от дерматита другой этиологии по локализации и остаточным явлениям, характерным для чесотки.
Мы не говорим об особой разновидности чесотки— норвежской — ввиду ее большой редкости.
ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ПЕДИКУЛЕЗА
Следы от укусов, вызываемых вшами, настолько характерны по их локализации и осложнениям, что, казалось бы, эти случаи не должны служить поводом для диагностических ошибок. К сожалению, и при этих, легко распознаваемых изменениях кожи встречаются ошибки. Как показал наш опыт, они имеют место главным образом при диагностике головной вшивости, осложненной пиодермией. Врач нередко проходит мимо основного заболевания и может не заметить вшей и гнид, особенно если больной обращает внимание врача лишь на осложнения, локализующиеся на шее, на пиодермию и сопутствующие ей задние шейные лимфатические узлы, а врач не требует, чтобы больной снял головной убор. Чтобы избежать такой ошибки в распознавании основного заболевания, следует осмотреть голову больного. Отсюда видно, что нужно осматривать не только тот участок кожного покрова, на который хочет обратить внимание сам больной, а возможно большую поверхность, лучше всю кожу.
Это правило во многих случаях спасет врача от ошибок в распознавании простых, известных по этиологии и типично проявляющихся дерматозов и поможет правильно истолковать заболевание как в его клиническом выражении, так и в отношении предполагаемой его этиологии, а иногда даже и патогенеза.
Вшивость на теле еще легче диагностировать; типичные длинные расчесы на спине, груди, локализация их в верхней части туловища, общий неопрятный вид больного, вши в складках одежды — все это чрезвычайно характерно и помогает правильному диагнозу.
Вшивость кожи в области лобка характеризуется лишь зудом, но эта локализация педикулеза столь типична, что ошибиться может лишь весьма невнимательный врач. Бели лобковая вшивость сопровождается наличием типичных синих пятен на боковых частях туловища, то диагноз может быть поставлен даже до обнаружения самих паразитов.
ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ЭКЗЕМ И ДЕРМАТИТОВ
Несмотря на то, что экзема является одним из частых кожных заболеваний и больной нередко приходит к врачу уже с готовым диагнозом, все же ни при каком другом дерматозе не наблюдаются столь часто ошибки диагностики.
Можно без преувеличения сказать, что чем менее квалифицирован врач, тем чаще он ставит диагноз экземы.
Основным источником ошибок диагностики этого дерматоза является чаще всего то, что за экзему принимают заболевание, которое следует считать дерматитом. Чем больше мы узнаем сущность экземы, тем все более суживаются рамки диагноза этого дерматоза и тем строже мы к нему подходим. Врач обязан прежде всего дифференцировать сходные с экземой дерматозы, в первую очередь экземоподобные дерматиты и вообще поверхностные дерматиты. Более строгие требования к диагнозу экземы в настоящее время вызываются тем, что экзема — понятие скорее патогенетическое, чем клинико-морфологическое и этиологическое. Но и клиническое выражение экземы имеет свои особенности, сочетание которых весьма характерно.
Каковы клинические признаки, на основании которых можно поставить диагноз экземы? Под экземой мы понимаем дерматоз, который выражается поверхностным, диффузным воспалительным процессом, проявляющимся преимущественно в изменениях со стороны эпидермиса. Клинически эпидермальные изменения состоят в возникновении внутриэпидермальных пузырьков, которые чрезвычайно быстро проделывают свою эволюцию и возникают не все сразу, а последовательно, толчками, что обусловливает один из важнейших признаков клинической картины экземы—полиморфизм, но этот полиморфизм ложный; он возникает в процессе эволюции основных элементов — пузырьков, развивающихся не одновременно, а толчками. Это и приводит к характерной картине дерматоза; на соседних участках кожи можно видеть элементы различных периодов патологического процесса: несколько свежих пузырьков, рядом — мокнущую поверхность после вскрытия пузырьков, далее — мелкое шелушение после бывших здесь или подсыхающих пузырьков, нежные корочки. Мокнутие при настоящей экземе не профузное, а в виде мелких отдельных мокнущих точек (так называемых экзематозных колодцев), из которых под значительным давлением выделяется серозная жидкость; жидкость белковая, подсыхая, оставляет на повязке пятна крахмалистой консистенции.
Со стороны дермы имеется нерезко выраженная слиз-ная гиперемия, легкая отечность пораженных тканей, более выраженная в остром периоде экзематозного процесса; вследствие этого весь очаг несколько выступает над окружающими частями.
Экзема может находиться в такой острой стадии более или менее продолжительное время; в дальнейшем наступает подострый период развития процесса, при котором имеются те же явления, но образование свежих пузырьков наблюдается уже реже, а преобладает шелушение и корочки. Этот период экзематозного процесса значительно продолжительнее и может тянуться весьма длительный срок; при этом то обостряется везикуляция и появляются свежие пузырьки, дающие иногда небольшое мокнутие, то преобладает шелушение и после подсыхания пузырьков образуются корочки.
При любом щадящем лечении сравнительно легко удается перевести острый период экземы в подострый; однако достигнуть выздоровления весьма трудно, так как под влиянием даже мимолетных, часто не известных врачу причин вновь происходит обострение процесса с появлением свежих пузырьков, мокнутия и Т. д. В хронической стадии экзематозный процесс представляет более однообразную клиническую картину: утолщение эпидермиса, развитие лихенификации, цианотическая застойная окраска всего очага (легкое поверхностное шелушение) как выражение нарушенной кератинизации (паракератоза). Такие хронические экзематозные процессы также могут длиться бесконечно долго, временами обостряясь и давая везикуляцию и незначительное мокнутие.
Близко к экземе по клиническим признакам стоят экземоподобные дерматиты различной этиологии; однако они имеют некоторые тонкие отличия, которые зависят в первую очередь от этиологического фактора. Такие сходные с экземой процессы возникают при пиодермиях, чаще стрептококкового происхождения, при дерматоми-козах и особенно как профессиональные поражения кожи химическими веществами. Опознавательными признаками для правильной диагностики могут служить следующие особенности этих экземоподобных дерматитов. При дерматите пиококкового происхождения границы очагов (пиококковой природы) более резкие, свойственный экземе полиморфизм выражен слабее, везикуляция в остром периоде более обильна, пузырьки могут покрывать всю пораженную поверхность; если дело доходит до мокнутия, то оно представляется профузным, а не точечным, как три экземе. По периферии экземоподобного пиококкового дерматита нередко можно найти отсевы характерных для пиодермии первичных элементов в виде фликтен или фолликулярных гнойничков (красные перифолликулярные точки). Характерна локализация таких экэемоподобных пиодермитов: они развиваются чаще всего на тех участках кожного покрова, которые подвергаются раздражению или трению. Из анамнеза больных можно выяснить, что дерматоз образовался после потертости или вульгарного гнойника.