ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 24.01.2020
Просмотров: 1446
Скачиваний: 5
Диагносцировать экземоподобные стрептодермий или, реже, стафилодермии клиницисту трудно по многим причинам: во-первых, потому, что диагноз экземы в этиологическом понимании вообще труден; во-вторых, потому, что врач весьма часто ставит этот диагноз, не соблюдая всех требований, которые предъявляются к диагнозу экземы. Микробные, экземоподобные дерматиты могут быть распознаны на основании ряда мелких, но важных признаков. Это прежде всего не настоящая экзема, так как в ее клинических проявлениях отсутствуют характерные для экземы явления эволютивного полиморфизма; последний складывается из различных стадий развития основного высыпного элемента экземы — внутриэпидермального, т. е. очень поверхностного, мелкого пузырька. При экземоподобном дерматите мокнутие имеет особый характер, на свойственный экземе: оно обильное, профузное, а не точечное. Нельзя пройти мимо того обстоятельства, что вся картина пиококкового дерматоза более однообразна; иногда можно обнаружить вблизи типичную фликтену, весьма важный элемент для диагноза стрептодермии. Поражение при экземоподобной стрептодермии имеет резкие границы, чего обычно не бывает при экземах аморфного типа, т. е. экземах неизвестной этиологии.
Мгебров, Фельдман, Виленчук считают характерным признаком для пиодермии, сходных клинически с экземами, наличие в окружности экземоподобного очага мелких пиококковых отсевов; эти отсевы при стафилококковой этиологии экземоподобных пиодермии имеют связь с фолликулами, т. е. представляют собой точечные, воспалительно окрашенные, возвышенные фолликулярные высыпания. При стрептодермиях, клинически сходных с экземой, высыпные элементы в окружности очага носят характер мельчайших фликтен. Таким образом, при внимательном изучении дерматозов, иногда внешне сходных между собой и очень часто встречающихся в практике, можно уже клинически весьма тонко дифференцировать экземоподобные пиодермии от экземы и даже предположительно указать их этиологию. Это в свою очередь имеет весьма важное значение для прогноза и назначения лечения. При истинных экземах в подостром периоде развития в основном применяются щадящие, нераздражающие терапевтические средства в виде вяжущих примочек индифферентного состава; при экземоподобных пиодермиях значительно больший эффект можно получить от средств, действующих на возбудителя заболевания,— от препаратов сульфаниламидной группы, пенициллина и т. п.; иногда оказывает терапевтическое действие и такое старое испытанное средство, как деготь в виде 5—10% пасты или комбинация вилькинсоновской мази с цинковой пастой в равных количествах.
Среди трудно диагностируемых пиодермии необходимо остановиться на так называемых вегетирующих язвенных пиодермиях, изученных Мещерским и Черногубовым. Эти очаговые хронические воспаления пиококкового происхождения несколько напоминают очаги колликвативного или язвенного вегетирующего туберкулеза. Отличительным признаком вегетирующей пиодермии является прежде всего ее локализация на нижних, реже на верхних конечностях; у женщин — в области грудных желез или живота, где можно видеть несколько одинаковых в отношении давности и внешнего вида участков поражения. Очаги имеют вид возвышающихся плоских инфильтратов цианотически красной окраски, со своеобразными вегетациями (разращениями) в центре, которые являются результатом разрастания сосочкового слоя кожи вокруг неглубоких свищевых отверстий; при надавливании на инфильтрат из свищей выделяется немного густого зеленоватого гноя. Очаги весьма болезненны при пальпации и обычно существуют весьма долго (несколько месяцев и даже лет); они могут быть одиночными или множественными. Внешнее сходство с колликвативным туберкулезом состоит главным образом в том, что при обратном развитии того и другого поражения образуются рубцы в виде сосочков и мостиков. Однако необходимо помнить, что типичной локализацией колликвативного туберкулеза кожи является область над лимфатическими узлами шеи, над ключицей, в подмышечных впадинах, реже в паховой области. Вегетирующая же хроническая пиодермия развивается на дистальных участках конечностей, реже — на животе и в области грудных желез (у женщин); она не проявляет тенденции к локализации вблизи лимфатических узлов и развивается обычно у пожилых людей, тогда как колликвативный туберкулез является обычно заболеванием детей, подростков. Отделяемое язв при колликвативном туберкулезе слизисто-гнойное или чисто слизистое; сосочковые разрастания появляются уже в конечной стадии развития болезни, при рубцевании язв, по-видимому, вследствие вторичного инфицирования пиококковой флорой. Одним из характерных признаков вегетирующего язвенного пиодермита является гиперестезия, которая настолько сильно выражена, что каждое прикосновение и попытка получить из вегетации капельку гноя чрезвычайно болезненны. Одной из особенностей больных вегетирующей пиодермией является также их не выносливость к специфическому лечению; особенно это касается ртутных препаратов, применяемых как местно (в виде белой преципитатной мази), так и в виде инъекций или втираний (серая ртутная мазь) и т. п. Иногда при вегетирующей пиодермии назначается специфическая терапия в связи с ошибочным диагнозом язвенно-бугоркового сифилиса; в таких случаях быстро выявляется не только полное отсутствие успеха от противосифилитической терапии, но, наоборот, ее раздражающее влияние.
Таким образом, клиническая диагностика таких банальных, возникающих от внешней причины дерматозов, как пиодермии, может быть затруднительной и требует иногда более длительного наблюдения или даже применения дополнительных диагностических методов (поиски возбудителя, гистопатологическое исследование, серологические реакции или назначение пробной терапии).
Нельзя не отметить, что иногда даже такая характерная пиодермия, как стафилококковый сикоз, может вызвать недоумение, особенно у молодого неопытного врача. Хотя все клинические признаки пиодермии — фолликулярные гнойнички, однообразие высыпных элементов, типичная локализация, хроническое течение и т. п. — здесь налицо, однако бывают случаи, когда стафилококковый сикоз не отличают от глубокой трихофитии, т. ©. так называемого паразитарного сикоза; иногда же при наличии в области верхней губы поражения экзематозного типа или стрептодермии ставят диагноз сикоза. Поэтому необходимо помнить важнейшие элементы диагностики сикоза. Это заболевание имеет строго регионарный характер: поражается раньше всего область усов на границе с кожей носовой перегородки. Встречаются случаи, когда сикоз начинается в области кожной части носовой перегородки на участке роста волос и отсюда постепенно переходит на кожу усов. Кроме области усов, может быть поражена кожа переходной складки век (блефарит), бровей, а также подмышечных впадин и лобка. Реже процесс переходит на кожу бороды, причем этому предшествует поражение в области усов, а в анамнезе больных имеются указания, что заболевание началось именно на переходной части кожи носа и волосистой кожи верхней губы. Весьма характерно при сикозе наличие мелких или более массивных фолликулярных узелков с гнойничками, пробуравленными в центре волосом. Удаленный волос имеет весьма характерный вид: корневая его часть утолщена за счет чехлика, кажущегося стекловидным. Заболевание протекает хронически, с временными улучшениями и периодическими ухудшениями. После удаления волос (эпиляции) процесс затихает и как бы полностью ликвидируется; когда начинают отрастать волосы, наблюдается рецидив заболевания. Трудности диагностики стафилококкового сикоза возникают при осложнении его вторичным процессом диффузного характера—дерматитом, который затушевывает наличие фолликулярных гнойничков и обусловливает сходство с экземой. Кроме того, в начальном периоде заболевания, когда имеется лишь ограниченное поражение нескольких фолликулов на границе кожной части носовой перегородки с кожей верхней губы, может возникнуть предположение о стафилококковом импетиго. Чтобы избежать ошибки в диагнозе столь банальной пиодермии, как стафилококковый сикоз, необходимо в случаях экзематизации помнить, что у мужчин в области верхней губы чаще всего наблюдается именно сикоз; объективно необходимо найти фолликулярные пустулы с торчащими в центре волосами.
Следует также иметь в виду две формы пиодермии, которые нередко приводят к неправильному диагнозу:
эрозивная послеимпетигинозная пиодермия у детей в области половых органов, которую почти всегда принимают за сифилитические эрозивные папулы, а также детские псевдофурункулы. Первая форма пиодермии имеет сходство с сифилитическими эрозивными папулами, но отличается от них отсутствием инфильтрата в основании, наличием по периферии обрывков вялого пузыря с воспалительными явлениями в окружности. Вторая форма пиодермии не может быть названа фурункулом, гак как развивается у грудных детей нескольких месяцев от рождения; в этом возрасте фолликулярный аппарат у них еще бездействует, и сходная с фурункулами картина представляет собой на самом деле гнойное воспаление потовых желез, а не фолликулов (перипориты). Наконец, неопытный врач может принять за фурункулы гнойное воспаление апокриновых (аксиллярных) желез (значительно реже—на половых губах), которое отличается холмообразным видом, отсутствием фолликулярного стержня и своеобразным слизисто-гнойным отделяемым. В народе это заболевание в подмышечной впадине, несколько напоминающее соски у животных, получило название «сучьего вымени».
К группе пузырчатых пиодермии, по-видимому, можно отнести редкие случаи дерматита Дюринга у детей.
Все вышеприведенное свидетельствует о том, что даже такие простые и легко диагносцируемые дерматозы, как пиодермии, .могут вызвать ошибки диагностики.
ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ДЕРМАТОМИКОЗОВ
Причины ошибок при клиническом распознавании дерматомикозов могут быть весьма различны. Несмотря на кажущуюся простоту диагноза грибкового заболевания, ошибки диагностики здесь все же возможны и далеко не всегда зависят от недостаточных знаний врача. Чаще всего ошибки объясняются тем, что врач не владеет лабораторной диагностикой или пренебрегает ею; основой диагноза при дерматомикозах, несомненно, является нахождение возбудителя путем микроскопического исследования. Необходимо помнить, что далеко не всегда встречаются банальные формы дерматомикозов и что почва, на которой развивается микотическое заболевание кожи, может определять внешнюю картину и течение дерматомикоза.
Среди дерматомикозов, вызывающих ошибочные диагнозы, надо прежде всего назвать хроническую трихофитию взрослых. Эта форма для знакомого с ней врача не представляет трудности для распознавания; но, к сожалению, далеко не все врачи знают о такой разновидности трихофитии и поэтому ставят при ней самые разнообразные диагнозы. Клиника хронической трихофитии взрослых в основном складывается из поражения волосистой кожи головы, кожи нижних конечностей и ногтей. Больные обращаются к врачу по поводу то поражения волосистой части головы, то заболевания ногтей, то поражения кожи колен или голеней, в зависимости от того, что больше привлекает их внимание. Однако врач обязан осмотреть ногти, голову и гладкую кожу ног (область колен, голеней, кожу ягодиц). На каждой из указанных областей этот дерматоз проявляется достаточно характерно и дочти стандартно. В области колен, на голенях сзади (в средней части), реже на передней поверхности бедер и почти всегда на коже ягодиц расположены небольшие красноватые пятна, на периферии которых заметно незначительное шелушение. Субъективные ощущения или полностью отсутствуют, или незначительны. Ногти сильно изменены, нередко на всех пальцах рук, а иногда и на ногах. Ногтевая пластинка мутна, утолщена, свободный край ее неровен, иногда как бы искрошен; окраска ее грязновато-серая. Женщины (наиболее часто пациентками оказываются именно женщины), естественно, замечают преимущественно поражение ногтей, но врач, заподозрив грибковое происхождение заболевания, должен осмотреть кожу ног и голову. На голове поражение заметно менее всего, но и здесь оно может быть обнаружено при внимательной осмотре. На различных участках волосистой части головы можно заметить мелкие рубчики (на темени, височных областях, затылке); по периферии рубчиков имеются корочки и шелушение, а также черно-точечные образования, напоминающие сотейо и представляющие собой не что иное, как очень коротко обломанные волосы, в которых под микроскопом обнаруживаются элементы грибка. Практические врачи далеко не все знакомы с этой формой дерматомикоза и принимают ее за особую разновидность псориаза, хроническую эритему и т. п. Однако стоит хотя бы раз увидеть весь комплекс явлений хронической трихофитии, как диагноз напрашивается сам собой, а при исследовании чешуек, волос и соскоба с пораженных ногтей можно обнаружить грибок. Легче всего найти грибок в коротко обломанных волосах. Найти элементы грибка в чешуйке несколько труднее, — это требует терпения и внимания; грибки здесь могут быть обнаружены (особенно методом накопления по Черногубову) в виде тонких длинных нитей мицелия; в соскобах с ногтей также обнаруживаются нити мицелия и изредка опоры.
Реже встречается изолированная хроническая трихофития кожи ладоней и подошв. На пораженных областях обнаруживается утолщенная гиперемированная кожа, окруженная по периферии каемкой шелушения; и здесь для правильного диагноза необходимо исследовать эпидермальные частицы на грибок.
Диагноз хронической трихофитии взрослых важен по следующим основаниям: во-первых, больной в течение многих лет является источником инфекции, особенно для детей; во-вторых, точная диагностика хронического дерматомикоза дает основание врачу применить все необходимые методы диспансерной практики в виде обследования окружения такого больного и тем самым обнаружить источник трихофитии и ликвидировать очаг.
Среди поверхностных грибковых дерматозов одно из первых мест занимает эпидермофития; ее диагноз также может представлять иногда большие затруднения и приводить к ошибочным заключениям. Здесь мы обычно встречаемся с двумя источниками ошибок: или врач, увлекаясь, ставит диагноз эпидермофитии там, где ее нет, или, наоборот, не диагносцирует грибкового заболевания там, где оно, несомненно, имеется. Особенно труден диагноз в тех случаях, когда эпидермофития появляется в необычной форме и напоминает экзему; диагностика затруднительна и в тех случаях, когда, кроме поражения на типичных местах, в межпальцевых пространствах, под пальцами ног, имеется еще распространенная высыпь по всему кожному покрову, напоминающая так называемые экзематиды, т. ё. высыпания в виде овальных пятнисто шелушащихся очагов. У таких больных установить грибковую природу дерматоза можно, лишь обнаружив элементы грибка в чешуйках основного очага (чаще всего на коже стопы) или поставив внутрикожную пробу с эпидермофитином; положительный результат пробы показывает, что генерализованная высыпь является выражением особой чувствительности кожи, т. е. представляет собой явление аллергии.
Распознавание грибковых заболеваний волосистой части головы не представляет особых трудностей, если помнить, что основное значение для диагностики этого дерматомикоза имеют пораженные грибком волосы. При парше они мутные, как бы посеревшие, не имеют блеска и цвета, свойственных здоровым волосам. При трихофнтии и микроспории пораженные грибком волосы коротко обломаны, иногда (при трихофитии) настолько, что торчащий из кожи волосок имеет вид черной точки, напоминая скорее встречающуюся на лице сальную пробочку (сотесю), чем волосок. Чаще всего волосок, пораженный грибком трихофитоном, имеет вид короткой перекрученной ниточки, напоминая обрывки, торчащие из узелка плохо сотканной хлопчатобумажной или льняной материи. Часто при грибковом заболевании головы, особенно при парше, врач пытается найти типичный высыпной элемент, но нужно иметь в виду, что парша не всегда [выражается типичным для нее элементом — щитком-скутулой. Что же касается наиболее частого грибкового заболевания головы — трихофитии, то следует иметь в виду, что шелушение на голове бывает при очень многих болезнях: так, чешуйчатый лишай представляет собой шелушение на покрасневшем основании, себорройная экзема у детей выражается покраснением и шелушением в виде отдельных очагов, экзема головы у взрослых в известном периоде развития и при некоторых формах также может выражаться лишь шелушением. Таким образом, ни щиток, ни тем более шелушение не являются характерными признаками дерматомикоза головы. Единственным элементом, на котором должен основываться диагноз дерматомикоза головы, является пораженный грибком волос. Ошибки диагностики в этой области встречаются, к сожалению, не так редко;
приходилось видеть женщин, которые были уволены с работы в детских учреждениях по подозрению на паршу, а между тем у них имелась экзема волосистой кожи головы. Ошибочный диагноз ставился на основании того, что высыпные элементы на голове напоминали фавозные щитки.
При диагнозе грибкового заболевания лучше всего руководствоваться нахождением возбудителя, тем более что исследование очень просто; нет даже необходимости посылать материал в лабораторию; имея микроскоп, врач сам может определить в капле едкой щелочи характерные элементы грибка.
Клиническая диагностика грибкового заболевания волосистой кожи головы может быть неправильной, что чревато ошибками. Нам приходилось видеть детей с кожным заболеванием, так называемой веретенообразной атрофией волос (аггорЫа рПогит т^ептпНепз, Мот-1е1Ьпх). Ряд врачей ставил в этих случаях диагноз парши, и детей не допускали в школу. Это редкое заболевание выражается почти полным облысением, причем оставшиеся в незначительном количестве волосы очень коротки, перекручены, лишены блеска и с первого взгляда похожи на волосы, пораженные грибком. Однако при более внимательном исследовании оказывается, что волос имеет неравномерную толщину: он то как бы перетянут, то более утолщен, а в общем атрофирован и заметно истончен. На коже головы имеется шелушение неочагового характера, заметны явления фолликулярного кератоза и часто гиперпигментации. Из расспросов родителей больных детей выясняется, что веретенообразная атрофия волос имеет наследственный и семейный характер.
Гнездная плешивость также иногда может быть принята за дерматомикоз, но при ней в очагах облысения не заметно ни шелушения, ни пораженных обломанных волос; атрофии кожи также не отмечается, о чем можно судить по хорошо выраженным отверстиям фолликулов.
Необходимо сказать несколько слов о возможности ошибок при распознавании причин рубцовых изменений кожи головы, встречающихся далеко не редко. Чаще всего рубцы на голове образуются после глубоких фолликулитов, парши или красной волчанки; поэтому нередко приходится руководствоваться анамнезом, но все же клинические признаки рубцов могут явиться некоторой опорой для решения вопроса об их происхождении. Так, рубцы после парши обычно располагаются в области темени; они имеют ползучий характер, напоминая собой как бы дорожки, направляющиеся от основного рубца на темени к височным, лобной и затылочной областям головы. Рубцы после парши как бы вдавлены, так как они глубоки, и атрофированная кожа лишена волос. Кожа на рубцах нередко слегка обесцвечена и кажется более белой, чем окружающая их здоровая кожа.
Рубцы после красной волчанки могут иметь вид отдельных облысевших участков; они менее глубоки, чем рубцы после парши, и по периферии их еще сохраняются остатки воспалительного инфильтрата и шелушения. Чрезвычайно редко рубцы на голове после красной волчанки бывают одиночными; кроме того, они почти никогда не являются единственным признаком болезни. Волосистая кожа головы вовлекается в патологический процесс большей частью вторично при первичной локализации поражения на лице; последняя типична для красной волчанки и разрешает обычно диагноз одновременно существующего поражения на голове. Однако встречаются редкие случаи изолированного поражения кожи волосистой части головы; тогда диагноз становится трудным, и возможна диагностическая ошибка. В таком случае необходимо руководствоваться прежде всего наличием еще сохранившегося, глубокого, как бы спаянного с подлежащими частями воспалительного инфильтрата, а также своеобразными, плотно прилегающими к коже чешуйками — гиперкератозом и выраженными болевыми ощущениями при попытке удалить плотно сидящую чешуйку.