ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 24.01.2020
Просмотров: 1447
Скачиваний: 5
В дальнейшем при пигментной ксеродерме наступает атрофия кожи и возникают различные новые изменения: то появляются сухие бородавчатые разрастания или напоминающие саркому опухоли, то сосудистые изменения становятся более выпуклыми; иногда образуются изъязвления с наклонностью к кровоточивости, т. е. изъязвленные эпителиомы со всеми характерными признаками этих новообразований — кровоточащим дном, валиком приподнятого эпидермиса и типичной локализацией на границе перехода кожи в слизистые (по краю век, на переходной части красной каймы губ и т. п.). В результате сморщивания, вследствие атрофии и сухости кожи, возникают вывороты век. Все это придает коже таких больных весьма характерный вид, и в этой стадии заболевания ошибки диагностики возможны только у молодого врача, который еще недостаточно знаком со специальностью и не наблюдал подобных случаев. Кожа при пигментной ксеродерме может иметь некоторое сходство с кожей, многократно подвергавшейся рентгеновскому облучению. В таких случаях диагностике помогает, во-первых, анамнез; во-вторых, при рентгеновском дерматите преобладают сосудистые расстройства, диспигментация проявляется в потере пигмента (депигментация), а не в резких гиперпигментированных пятнах, разбросанных по всей коже лица, как это наблюдается у больных пигментной ксеродермой.
Рак у больных пигментной ксеродермои развивается обычно рано—в 14—16 лет.
Третий прекарциноматоз — эритроплазия Кейра — представляет значительно большие трудности для распознавания, так как он может напоминать многие другие поражения. Клинически — это длительно существующая эрозия слизистой или пограничной с ней области. Чтобы установить правильный диагноз эритроплазии, необходимо помнить о наличии следующих признаков: эрозия имеет фестончатые, слегка приподнятые края и ярко-красный цвет; дно ее кажется блестящим и бархатистым» легко кровоточит; характерна плотность в основании эрозии и спаянность ее с подлежащими тканями.
Чаще всего это заболевание принимают за бугорковый сифилис или язву трофического происхождения необходимо принять во внимание болезненность эрозии при дотрагивании и длительность ее существования (от многих месяцев до нескольких лет). Часто также больные жалуются на своеобразные ощущения ползания мурашек, т. е. на те же парестезии, которые свойственны и ракам кожи. В литературе имеются указания, что эритроплазия Кейра встречается на слизистой рта, языка, щек; однако вам приходилось видеть это своеобразное поражение лишь в области наружных половых органов: у входа во влагалище, на коже крайней плоти или на головке члена. Заболевание развивается крайне медленно и постепенно переходит в рак. Для уточнения диагноза необходимо гистологическое исследование. Опытный патологоанатом или онколог даст исчерпывающий ответ о характере заболевания. На известной стадии развития дерматоза, когда увеличивается периферический валик можно уже и клинически более определенно высказаться о раковой опухоли, развившейся из предракового дерматоза — эритроплазии.
Из второй группы предраковых дерматозов болезнь Бовена развивается медленно, начинается клинически под видом то старческих бородавок, то похожих на псориатические бляшки пятен с шелушением.
Согласно литературным данным, болезнь Бовена относится к предраковым заболеваниям. Однако наш опыт заставляет думать, что болезнь Бовена может очень долгое время существовать в виде множественных шелушащихся пятен, не переходя границ доброкачественного роста.
Нам приходилось видеть больных, страдавших в течение многих лет болезнью Бовена, установленной не только клинически, но и опытнейшими патологоанатомами; больные доживали до глубокой старости, а злокачественного перерождения не наблюдалось.
То же самое можно сказать относительно старческих бородавок, весьма часто встречающихся в виде множественных высыпаний на туловище и лице. Это—своеобразные мелкие или крупные пятна буроватого цвета, покрытые разросшимся роговым слоем, т. е. бородавчатыми разрастаниями эпидермиса. Старческие бородавки впервые появляются в том возрасте, когда больные еще не считают себя старыми и диагноз «старческая бородавка» иногда неприятно поражает их. Эти бородавки растут весьма медленно и достигают иногда нескольких сантиметров в диаметре, не вызывая субъективных ощущений. Это в большинстве случаев доброкачественные гиперкератозы, с которыми больные доживают до глубокой старости.
Близко к старческой бородавке стоит старческая кератома. Это поражение возникает в значительно более пожилом возрасте и бывает одиночным, а не множественным. Клиническим отличием старческой кератомы служат более массивные бородавчатые разрастания на поверхности пятна и прогрессирующий рост по периферии и в глубину. Старческие кератомы чаще, чем старческие бородавки, переходят в рак. Вначале довольно трудно клинически отличить старческую кератому от старческой бородавки; в этих случаях оказывает помощь динамическое наблюдение за ростом образования: появление более массивных эпидермальных разрастаний и уплотнение в основании должны внушить врачу опасения о возможном переходе в рак. Стационарное состояние, отсутствие тенденции к периферическому росту и большей глубине поражения при наличии нескольких образований, наоборот, дают основание не предпринимать никаких решительных мер.
То же самое можно сказать о таких «предраках», как лейкоплакии слизистой рта у больных, перенесших сифилис. Эти своеобразные беловатые, с исчерченной поверхностью очаги на слизистой щек, на деснах или боковых поверхностях языка далеко не всегда переходят в злокачественное новообразование, т. е. в рак. Хотя в литературе можно найти указания, что лейкоплакии у больных сифилисом—предраковый дерматоз, но, как и при старческих кератомах, вопрос решается длительным наблюдением за больным. Если кератоз метаплазированного эпителия слизистой имеет стационарный, спокойный характер, не обнаруживает тенденции к быстрому росту и утолщению, то такая лейкоплакия не должна вызывать особой тревоги; если же начавшаяся на небольшом участке слизистой лейкоплакия заметно растет по перифериийи делается более массивной в основании, то необходимо прибегнуть к биопсии, чтобы вовремя заметить начало злокачественного роста. Гистологически это выражается углублением эпителиальных клеток в подслизистую, наличием большого количества эпителиальных клеток в состоянии деления (фигуры кариокинеза). Эти формы лейкоплакии могут быть то гипертрофическими, с утолщением всего массива лейкоплакии, то веррукозными, причем на поверхности развивается метаплазированный эпителий в виде бородавчатых разращений; последние придают поверхности лейкоплакической бляшки неровный, сосочковый вид. Обе последние формы требуют внимательного систематического наблюдения.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ КОЖИ
Первичные раки кожи по сравнению с раковыми новообразованиями пищеварительного тракта или раком матки встречаются не часто, если не считать случаев, когда рак кожи развивается на почве имевшегося воспалительного дерматоза. В основном встречаются три типа кожного рака: цилиндроклеточный, плоскоклеточный и смешанный цилиндро-плоскоклеточный. Первый тип рака более доброкачествен и по строению ближе стоит к нормальным «леткам росткового слоя. Плоскоклеточный рак протекает более злокачественно вследствие того, что составляющие его эпидермальные клетки по своим свойствам отклоняются от основных нормальных клеток кожи, а также вследствие того, что он дает метастазы. Клинически кожные раки в начальном периоде своего развития могут быть разнообразными и сходными по внешним признакам с различными дерматозами. Прежде всего они сходны с такими доброкачественными эпителиальными опухолями, как бородавки или бородавчатые родимые пятна. Об этом надо помнить, потому что упомянутые новообразования, особенно старческие кератомы, могут переходить в злокачественные. Врач должен своевременно обратить на них внимание и знать, какими правилами надо руководствоваться при лечении (см. выше).
Рак, возникающий на ранее здоровой, неизмененной коже, вначале невелик, растет медленно и лишь через несколько лет постепенно превращается в опухоль диаметром в несколько сантиметров. В начальной стадии развития, когда больные, к сожалению, редко обращаются к врачу, цилиндроклеточный рак имеет вид, маленького возвышения, как бы еще не изъязвившегося узелка. Узелок этот плотной консистенции, слегка желтоватого цвета, болевые ощущения отсутствуют. Постепенно увеличиваясь, узелок в центральной части распадается, образуя язвочку; в этой стадии заболевания поставить диагноз значительно легче вследствие большой величины новообразования, а также и потому, что оно приобретает все характерные признаки кожного рака.
Считаем полезным повторить наиболее важные для диагностики черты тех заболеваний, которые могут быть похожи на цилиндроклеточный рак или могут ввести в заблуждение при диференциальном диагнозе этого заболевания. Это прежде всего бугорковый сифилид и туберкулезная волчанка. Оба заболевания резко отличаются от рака, являясь поражениями воспалительного характера; это хорошо заметно по цвету элементов — воспалительно-красному или буроватому. Инфильтрат, узелки, а также окружающий раковую язву валик лишены воспалительной окраски и имеют желтовато-белый цвет с восковидным оттенком и легким блеском; валик отчетливо возвышается над окружающей кожей и наощупь весьма плотной консистенции. Центральная часть новообразования изъязвлена, причем язва при раке характеризуется легкой кровоточивостью (что отмечает и сам больной) и часто покрывается кровянистой корочкой. Корочки, образующиеся на люпозном бугорке, имеют гнойный характер, влажны, весьма редко кровянисты. При бугорковом сифилиде тоже не бывает кровянистых корок. Опухоль и язвочки при раке развиваются годами; бугорковый же сифилид развивается в течение нескольких месяцев, а туберкулезная волчанка распространяется хотя и медленнее, чем сифилид, но все же быстрее, чем рак. Цилиндроклеточная форма рака или развивается первично на здоровой коже, или ей могут предшествовать бородавки, папилломы или кожный старческий рог. Кожный рак обычно возникает в старческом или пожилом возрасте и редко встречается у людей моложе 40 лет.
Другая разновидность рака — плоскоклеточный рак — особенно часто локализуется на нижней губе, языке или слизистой щеки. При локализации плоскоклеточного рака на границе слизистой или на самой слизистой быстро развивается лимфаденит, так как плоскоклеточный рак дает метастазы в лимфатические узлы. Если раковая язва не подвергается с самого начала радикальному лечению или если она систематически раздражается различными прижигающими химическими веществами, а также при неполной эксцизии и т. п., — плоскоклеточный рак приобретает более злокачественное течение и дает метастазы не только в близлежащие лимфатические железы; в этих случаях опухоль растет быстрее.
При гистологическом изучении цилиндроклеточного рака видно, что в коже имеется новообразованная эпидермальная ткань, тяжи которой глубоко внедряются в подлежащую соединительную ткань; они образуют углубления, напоминающие трубки из эпидермальных клеток однородного цилиндрического строения. Клетки небольшой величины, обычно веретенообразные, густо расположены, хорошо окрашиваются, роговых жемчужин не обнаруживается, так как клетки опухоли утрачивают способность к кератинизации.
Начальный период базально клеточного рака не всегда одинаков; поэтому в дальнейшем он может дать начало развитию отдельных разновидностей. Наиболее часто рак принимает форму ползучего язвенного поражения, причем на одних участках имеется частичное рубцевание, а на других процесс распространяется дальше. Этой разновидности Дарье дал название рубцующейся эпителиомы. Полного рубцевания собственно не происходит: зарубцевавшаяся часть усеяна мелкими возвышениями, напоминающими жемчужины. Другой разновидностью является ползучая язва (и1сиз гоаепз), о которой говорилось раньше. Редко встречается форма, близко стоящая к болезни Педжета, которая носит название педжетоидной эпителиомы. Следующая разновидность—смешанная форма кожного рака — состоит из плоских и цилиндрических клеток. Смешанный характер имеет и так называемая вегетирующая спино-базоцеллюлярная эпителиома. Клинически она имеет вид возвышающейся над уровнем кожи опухоли с несколько более выпуклым центром, вследствие чего все новообразование напоминает миндальное пирожное, достигая величины лесного ореха и больше.
Точный диагноз рака кожи основывается на гистологическом строении, которое только и может установить характер клеточного состава, решить вопрос о прогнозе и даже о выборе терапии.
Характерными клиническими проявлениями кожного рака, независимо от его гистологического строения, являются: 1) возникновение припухлости с ороговением в центре, напоминающим бородавку, и 2) язвенный распад в дальнейшем с сохранением вокруг язвы новообразования в виде валика. От всех сходных поражений рак кожи отличается главным образом плотной консистенцией еще не распавшейся части новообразования, отсутствием ясных воспалительных изменений злокачественно переродившейся кожи и кровоточивостью дна язвы. Если к этому добавить многолетнее течение, сравнительно небольшой размер всего новообразования, обычно одиночность его, то в большинстве случаев диагноз не представляет трудностей. Во всяком случае, клинические данные позволяют предположить раковое новообразование и предпринять решающий диагностический метод исследования — гистологический. Чем скорее это будет сделано, тем больше шансов на благоприятный прогноз.
Диагностика может быть затруднительной при необычной локализации опухоли (например, при раке полового члена) или при одновременном возникновении многочисленных опухолей (множественный эпителиоматоз лица). При локализации рака (обычно уже в язвенной стадии) на половом члене врач-венеролог, к которому обычно обращается больной, прежде всего думает о венерическом происхождении язвы (о мягком шанкре или первичной сифилитической эрозии). Одним из основных признаков раковой язвы является ее болезненность не только при пальпации, как это бывает при язве мягкого шанкра, но и самопроизвольная, сильно беспокоящая больного. Вторая особенность распавшегося новообразования — большая плотность основания язвы, что отличает ее от язвы мягкого шанкра. Характерна также одиночность язвы, своеобразие возникающего лимфаденита (на половом члене наблюдается чаще всего рак смешанного спино-базоцеллюлярного типа, дающий метастазы в регионарные лимфатические узлы). Рак полового члена располагается чаще всего в области внутреннего листка препуциального мешка или в венечной борозде, реже на головке члена. Лимфатические паховые узлы увеличены с обеих сторон, плотны и достигают значительной величины — размеров лесного ореха и даже больше. Диагноз рака полового члена весьма ответственен; это заболевание требует раннего распознавания между тем необычная локализация направляет мысль врача по неправильному пути и приводит нередко к запоздалому диагнозу. Производятся исследования на бледную спирохету, палочку Дюкрея, а при наличии положительной реакции Вассермана проводится пробное специфическое лечение. К гистологическому исследованию прибегают, когда уже исчерпаны все диагностические ресурсы, но к этому времени оно может оказаться уже запоздалым, так как у больного увеличиваются лимфатические узлы; в лучшем случае больному угрожает ампутация полового члена.
При нетипичном первичном аффекте (язве) с сильной болезненностью лучше всего, не теряя времени, прибегать к биопсии. Чем скорее будет установлен диагноз рака полового члена, тем больше шансов на сохранение жизни больного. Необходимо помнить, что рак полового члена не всегда поражает пожилых людей; нам приходилось наблюдать несколько случаев этого заболевания и у молодых мужчин.
Множественные раки лица также могут ввести в заблуждение, потому что обычно (и правильно) врачи считают рак небольшим одиночным образованием. Между тем встречаются множественные эпителием атозы лица, которые сразу развиваются в виде мелких, с чечевицу, новообразований, довольно быстро захватывающих большие участки лица. Клиническое предположение о новообразовании может быть подкреплено одновременным наличием бородавок и гиперкератозов, которые в дальнейшем изъязвляются. Все другие признаки — кровоточивость, плотный невоспалительный валик, своеобразное субъективное ощущение ползания мурашек и т. п. — сохраняются и при этой форме рака.