ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 24.01.2020
Просмотров: 1453
Скачиваний: 5
Труднее диагносцировать, ввиду их большой редкости, так называемые голубые родимые пятна. Для них характерны голубовато-серый цвет, неправильно округла форма и приподнятость над окружающими частями кожи. Они обычно немногочисленны, расположены на лице (щеки, височные области) или конечностях. Цвет их зависит от глубокого расположения пигментсодержащих клеток. Большинство авторов относит их не к эпидермальным, а к соединительнотканным новообразованиям. При злокачественном перерождении они превращаются в меланосаркомы. Голубые родимые пятна в общем не походят ни на какие другие кожные заболевания я лишь их большая редкость ставит иногда врача в тупик. Но стоит увидеть их хотя раз, чтобы запомнить навсегда.
Несмотря на ценность гистологического исследования для диагностики новообразований, необходимо при подозрении на наличие голубого родимого пятна воздержаться от биопсии, как и от всякого раздражающего лечения. Всякого рода раздражение может перевести доброкачественное родимое пятно в одну из злокачественнейших форм саркомы — меланосаркому.
Из доброкачественных опухолей кожи большое значение для диагностики имеют те, которые исходят из придатков кожи: потовых и сальных желез, а также волосяных фолликулов. Многочисленность разновидностей кожных аденом иногда значительно затрудняет определение их происхождения. Наибольшее значение в этой группе имеют так называемые сальные аденомы — айе-.пота зеЬасеит. Имеются три основные разновидности .аденом: сальные аденомы Прингля, отличающиеся бурым яли красным цветом; аденомы Бальзера, бледно окрашенные, и аденомы Галлопо-Дарье, характеризующиеся особо плотной консистенцией. Все они имеют небольшие различия и в общем сходны с аспе, но должны быть четко от них отделены. Диагносцируются они на основании более выпуклой шаровидной формы, большей величины, резкости границ, отсутствия нагноения и группировки. Сальные аденомы располагаются на лице, на участках наибольшего развития сальных желез: в складках крыльев носа, в носогубной складке и на подбородке. Эти опухоли, величиной от булавочной головки до небольшой горошины, имеют вид маленьких новообразований.
Аспе имеют остроконечную гнойную головку, воспалительную окраску и не так резко ограничены. Сальные аденомы отличаются своим стабильным характером, и при них не так выражены различные виды нарушения –салоотделения (сотеао, тШит), как при аспе.
Сальные опухоли, иногда с образованием кист, возникают из зародышевых клеток сальных желез, эпителия фолликула или клеток покровного эпидермиса. При гистологическом исследовании иногда трудно решить вопрос об их происхождении из тех или иных частей кожи. Правильнее, повидимому, думать, что эти опухолевидные образования должны быть отнесены к родимым пятнам; их зачатки относятся к внутриутробной жизни плода, когда отдельные придатки кожи еще недостаточно диференцированы. Отсюда большие трудности для точного решения вопроса, из какого зачатка кожи они образовались.
К таким опухолям кожных придатков близки по происхождению гидраденомы, опухоли, исходящие из зачатков потовых желез. Эти напоминающие плоские папулы маленькие образования неправильно округлой формы, розоватого цвета, называются также сирингоцистаденомами. Клинически эти опухоли несколько напоминают сифилитические папулы, но отличаются от них по двум кардинальным признакам — более нежному розовато-желтому цвету и отсутствию шелушения. Сирингоцист-аденомы могут очень долго существовать не изменяясь. Они обычно локализуются на верхней части груди, на шее; размер их—от маленькой до крупной чечевицы, форма неправильно округлая, неправильно овальная или треугольная с закругленными краями. Эти образования появляются в возрасте 16—17 лет, почти исключительно у женщин; они не вызывают никаких субъективных ощущений, и больные замечают их лишь случайно, внимательно глядя в зеркало, или на них обращают внимание окружающие.
Эти железистые новообразования, исходящие из придатков кожи, всегда доброкачественны. При диагностике важно установить их врожденный характер и отличие от воспалительных патологических процессов кожи.
Из доброкачественных соединительнотканных опухолей диагностическое значение имеют главным образом опухоли, исходящие из сосудистой системы кожи—лимфангиомы и гемангиомы. Лимфангиомы клинически представляют собой опухолевидные расплывчатые образования разной величины; их отличительной особенностью является значительная гипертрофия тканей пораженной области, вследствие чего они могут быть не распознаны как новообразования, их смешивают с инфекционными гранулемами различной этиологии — сифилитической или туберкулезной. Диагноз туберкулеза особенно часто ставится в случаях гипертрофической узловатой кистевидной лимфангиомы. При локализации на шее или в области ягодицы эти опухоли напоминают собой туберкулезную волчанку, а именно ее опухолевидные формы, эти опухоли принимают также за узлы дерматомикоза или за бугорковый сифилис. Наиболее важным признаком, отличающим лимфангиому от всех клинически сходных форм, является наличие блестящих, полупрозрачных, мелких образований величиной с булавочную головку, кажущихся узелками, которые встречаются по периферии этой массивной опухоли. При проколе этих псевдоузелков в обильном количестве выделяется прозрачная жидкость — лимфа, которая собственно и определяет диагноз.
От лимфангиом, т. е. от истинных опухолей, возникающих в результате разращения и образования новых лимфатических сосудов поверхностной или глубокой кожной лимфатической сети, надо отличать лимфостазы;
последние обычно образуются вследствие встречающегося препятствия к оттоку лимфы из той или иной области кожи. Лимфостазы сопровождаются увеличением ниже лежащих участков и слоновостью конечностей или других областей кожи, что является результатом нарушения лимфообращения. Оно возникает чаще всего вследствие вовлечения в воспалительный процесс лимфатических сосудов кожи и последующего разрастания фиброзной соединительной ткани. Подобные лимфостазы с развитием слоновости встречаются в области нижних, реже верхних конечностей после многократных рожистых процессов у больных волчанкой. Они могут иногда возникнуть на лице у больных, страдающих повторными рожистыми воспалениями. Лимфостазы возникают иногда в области заднего прохода, промежности и половых органов при четвертой венерической болезни; при этом образуются разращения и свищи в области заднего прохода, половых частей и прямой кишки (аноректогенитальный синдром).
В общем опухоли лимфатических сосудов кожи имеют особое значение с точки зрения диагностики, так как очень часто их можно смешать с дерматозами иного происхождения; неправильный диагноз нередко приводит к назначению несоответствующей терапии, в том числе и противосифилитической. В этих случаях эффект дает лишь хирургическое вмешательство.
Опухоли, берущие свое начало из кровеносной. системы кожи, разнообразны: чаще всего встречаются ангиомы, или, правильнее, гемангиомы, которые следует отнести к врожденным дефектам развития. Ангиомы имеют вид сосудистых пятен, не возвышающихся над уровнем кожи: реже можно наблюдать развитие ангиом опухолевидного типа. В общем характерный кровяно-красный цвет опухоли или пятна, их резкие границы не дают оснований для ошибочного диагноза.
Большие трудности для диагноза представляют доброкачественные опухоли, исходящие из мышечной ткани. Особое значение имеют опухоли, исходящие из гладких мышц, поднимающих волосы, или из мышечных волокон стенок кожных сосудов — так называемые лейомиомы. Они имеют вид продолговатых, плотных, розоватых образований величиной от боба до большого ореха. Отличительной чертой этих опухолей является сильная болезненность при дотрагивании, когда начинается сокращение мышечных пучков; при большом количестве таких опухолей движение конечностей вызывает значительную боль.
К доброкачественным опухолям многими относится также болезнь Реклингаузена, или нейрофиброматоз. Как известно, это наследственное заболевание кожи характеризуется не только развитием множественных разнообразных родимых пятен и опухолей кожи, но и психической неполноценностью больного. На коже образуются опухоли и пятна разного типа: кофейного цвета пятна неправильной формы, достигающие иногда большой величины; мелкие пигментные пятна, более темно окрашенные; голубовато окрашенные участки кожи, представляющие собой сосудистые изменения на мягких нейрофибромах, и, наконец, множественные мягкие фибромы. Фибромы имеют узкое основание — ножку и представляют собой яйцевидную мягкую свисающую опухоль. При этом наблюдается общая умственная отсталость, инертность больного, резкое понижение памяти. Нередко болезнь имеет семейный характер. Болезнь Реклингаузена в развитой своей форме не представляет трудностей для диагностики; затруднения возникают в тех случаях, когда заболевание имеет стертую, неясную форму: или отсутствуют мягкие фибромы на ножке, или неотчетливо выражены нейрофибромы, или, наконец, почти незаметны пигментные родимые пятна. У таких больных необходимо внимательно исследовать все патологические явления на коже; обычно даже при стертых формах удается установить сочетание пигментных пятен и мягких фибром на ножке или скрытых в коже нейрофибром. Случаи с преобладанием небольших пигментных пятен можно смешать со случаями обычных пигментных родимых пятен. Однако пигментные пятна при нейрофиброматозе Реклингаузена отличаются неправильной формой, фестончатыми контурами; цвет их коричневый, но менее темный, чем цвет родимых пигментных пятен. Слегка голубоватая окраска кожи над нейрофибромами может также ввести в заблуждение, но достаточно ощупать эти участки кожи, чтобы сразу установить своеобразное ощущение как бы пустоты.
Голубоватые пятна при болезни Реклингаузена слегка возвышаются над поверхностью окружающих частей, и при пальпации палец как бы проваливается в пустоту или во что-то значительно более мягкое, чем окружающая нормальная кожа. Болезнь Реклингаузена впервые проявляется после 16 лет. Диагноз ставится на основании полиморфизма высыпных элементов: коричневые неправильной формы пятна с фестончатыми очертаниями, мягкие опухоли того или иного типа на ножке, свисающие с поверхности кожи, а также заложенные в толще кожи нейрофибромы своеобразной мягкой консистенции в виде слегка голубоватых, лишь незначительно выступающих пятен.
Редко вызывает затруднения диагносцирование липом, представляющих собой подкожные опухоли различной величины, круглой или овальной формы, плотно-эластической консистенции, без изменений в окраске покрывающей их кожи. Фибролипомы отличаются более плотной консистенцией.
Необходимо сказать несколько слов о ксантомах — редких мелких опухолях в виде желтовато-розовых или красноватых узелков, округлой формы, выступающих над поверхностью кожи. Распознавание этого заболевания может вызвать значительные затруднения. Диагносцированию генерализованной ксантомы может помочь наличие болезни печени, нарушений углеводного обмена (диабетическая ксантома); еще лучше произвести гистологическое исследование опухоли, при помощи которого при особой окраске на липоиды обнаруживаются так называемые ксантоматозные клетки.
Нередко в коже развиваются злокачественные новообразования; некоторые из них могут быть распознаны даже в предраковой стадии. К группе предраковых дерматозов относятся различные заболевания кожи. Одни из них закономерно переходят в злокачественные новообразования, другие же — только при особых условиях, третьи представляются хроническими метаплазиями, которые хотя и носят название преканкрозного дерматоза, но очень редко становятся злокачественными.
Предраковое состояние клеток кожи определяют различно. Некоторые считают, что для перехода кожного-поражения в рак необходимы два условия: наличие порока развития кожи, т. е. врожденной аномалии, и предшествовавшего воспалительного процесса или иного длительно раздражающего фактора, которые подготовляют клетки кожи к злокачественному росту. Изучение экспериментального рака, вызываемого различными канцерогенными веществами, показало, что существуют две фазы, предшествующие возникновению злокачественного перерождения клеток: первая, при которой хотя и наступает переход клеток в стадию злокачественности, но эта фаза. обратима, и по устранении раздражения процесс перерождения клеток прекращается; вторая фаза — не обратима; наступившая биологическая перестройка зашла настолько далеко и изменения свойств клеток так глубоки, что и по прекращении раздражения продолжается атипичный инфильтрирующий рост эпидермальных клеток.
В клиническом понимании настоящими предраковыми дерматозами являются: 1) болезнь Педжета, в дальнейшем переходящая в рак грудной железы, 2) пигментная ксеродерма и 3) эритроплазия Кейра. Все эти патологические процессы неминуемо кончаются злокачественным перерождением и образованием раковой опухоли. Ко второй группе предраковых дерматозов можно отнести старческие бородавки, болезнь Бовена и хронические язвенные процессы различной этиологии — туберкулезной, сифилитической или лепрозной; это, так сказать, факультативно-предраковые дерматозы. Лишь при известных; условиях из них образуется раковая опухоль, и то далеко не во всех случаях. К третьей группе так называемых предраковых дерматозов относятся лейкоплакии слизистой рта, кожный рог и некоторые другие заболевания, которые переходят в рак лишь при исключительных условиях. Особое внимание следует обращать на предраковые дерматозы, при которых больному угрожает раковая опухоль; ранняя диагностика в таких случаях необходима для своевременного проведения профилактических и лечебных мероприятий. Болезнь Педжета в начальном периоде нередко может быть источником диагностических ошибок: она начинается у женщин под видом мокнущей экземы соска грудной железы, которая встречается здесь, как известно, далеко нередко. Болезнь Педжета в начальном периоде характеризуется появлением корочки на соске и невысокими бородавчатыми разращениями, между которыми вскоре начинается мокнутие с обильным серозным отделяемым. В этой стадии заболевание действительно несколько напоминает экзему, но отличается от нее наличием корок, веррукозных разращений и вполне выраженного уплотнения в основании эрозированной поверхности. Границы эрозии резкие; на границе со здоровой кожей можно заметить приподнятый ободок гиперкератоза. В этой стадии заболевания еще нет такого патогномоничного признака болезни, как втягивание соска и образование на его месте плотного фиброзного возвышения. Диагноз устанавливается на основании данных биопсии; гистологическое исследование удаленного кусочка ясно покажет начинающееся раковое перерождение ткани.
Однако было бы неправильно считать каждое заболевание соска у женщин, сходное с экземой, предраковым дерматозом, болезнью Педжета. Экзема соска встречается нередко, особенно во время кормления ребенка; иногда она представляет собой экземоподобный дрожжевой дерматит; обычно экзема бывает двусторонней. Односторонняя экзема соска у пожилой женщины (старше сорока лет) требует особого внимания.
Напомним, что болезнь Педжета может развиться и у мужчины в области промежности и ягодичной складки.
Пигментная ксеродерма начинается в детстве, причем первым ее проявлением надо считать резкую реакцию кожи открытых областей тела (лица, шеи, верхней части груди) на яркий солнечный свет. Сначала возникает эритема, затем образуются отдельные темнокоричневые пятна величиной несколько больше чечевицы и явления сухости кожи. Вслед за этим появляются гиперкератоз в виде шелушения и стойкие расширения кожных сосудов — телеангиэктазии. Все это придает коже лица и- других открытых частей пестрый вид.