Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

Восстановительное лечение поражений спинного мозга вклю-

чает антихолинэстеразные препараты (прозерин, галантамин,

нивалин). Под их влиянием у больных улучшается мышечный

тонус, выравниваются парезы, нормализуется поверхностная и

глубокая чувствительность. Восстановлению функции спинного
мозга способствует дибазол. С целью улучшения регенеративно-
репаративных процессов в спинном мозге применяют пирогенал,

лидазу, бийохинол, алоэ, стекловидное тело, витаминотерапию,
преднизолон. Особенно велика роль ЛФК. В зависимости от
состояния больного занятия начинают с 3—7-го дня после трав-
мы (или операции). В первые дни после травмы (операции)
нужно повысить общий тонус организма (улучшение дыхания,
кровообращения, обмена веществ). Позже ее основной целью ста-

новится ускорение восстановления нарушенных и компенсация

полностью выпавших двигательных функций. Для улучшения кро-
вообращения и рассасывания рубцов, нормализации состояния
спинного мозга применяют различные физиотерапевтические про-

цедуры на область повреждения (см.

 Физиотерапия при трав-

мах).

 В позднем восстановительном периоде применяют слож-

ное протезирование, курортные факторы (см.).

П р о ф и л а к т и к а и  л е ч е н и е ' о с л о ж н е н и й . Восста-

новление акта мочеиспускания в остром периоде травмы позво-
ночника и спинного мозга во многом определяет исход травма-

тической болезни спинного мозга. При задержке мочеиспускания

делают катетеризацию мочевого пузыря. Стойкая задержка мо-

чеиспускания является показанием к применению приливно-
отливной системы Монро (рис. 92). Опорожнение и постоянное
орошение мочевого пузыря антисептическими растворами по

Монро осуществляют 1—3 мес после травмы до восстановления

рефлекторного опорожнения мочевого пузыря. Теплый антисеп-
тический раствор каплями (40—50 капель в минуту) через кате-

тер вводят в мочевой пузырь. После его наполнения антисепти-

ческий раствор выводится через трубку (тройник), опущенную
ниже уровня мочевого пузыря. Давление в системе поддержи-
вается путем регулирования высоты отводящего колена (нормаль-
ный пузырный рефлекс возникает при давлении 150 мм вод. ст.).

Жидкость под постоянным давлением раздражает нервный ап-

парат детрузора и способствует налаживанию рефлекторного акта
мочеиспускания. Каждые 3—4 дня приливно-отливную систему
стерилизуют. При щелочной реакции мочи назначают средства,

способствующие ее окислению.

В целях восстановления активного мочеиспускания в после-

днее десятилетие применяют электрическую стимуляцию моче-

вого пузыря. Она может быть прямой и опосредованной. В пер-
вом случае в мочевой пузырь вживляют платиновые электроды,
соединенные с приемником (внутри которого ммеезщяфвдиосхе-

ма), подшитым под прямую мышцу живота. Поднося ручной гене-

ратор к брюшной стенке, больной несколько раз в день посылает

импульсы к мочевому пузырю, что вызывает его сокращение и

опорожнение. Опосредованную электростимуляцию осуществляют

по тем же принципам трансректально. Пострадавшим с повреж-

дением спинного мозга на протяжении многих месяцев после

травмы проводят цикловую медикаментозную профилактику

мочевой инфекции.

• При парезе кишечника показаны слабительные средства,

очистительные, сифонные клизмы, пальцевое удаление каловых

масс, внутривенное вливание раствора хлорида натрия, прозе-

рин, физостигмин, атропин.

Всем пострадавшим необходима профилактика пролежней —

улучшение кровообращения в местах, подвергающихся макси-
мальному давлению (тщательный уход за кожей — переклады-

вание через 3—4 ч, туалет, массаж и т. д. — см.

 Основы ухода за

больными с травмами).

 На ранних стадиях пролежня лечение

консервативное: УФО, применение дубящих средств, асептичес-

кие повязки. При лечении пролежней в стадии некроза (в пя-

точных областях, в области гребней подвздошных костей, тыль-

ных поверхностей стоп, локтей, туловища) некротические ткани

удаляют, местно применяют антибиотики, назначают физиоте-

рапевтические процедуры, биогенные стимуляторы. Обширные

пролежни (в области крестца, седалищных бугров) лечат опера-

тивно после соответствующей подготовки больного и раны.

Оперативное вмешательство должно предусматривать создание

постоянного и надежного кожного покрова после иссечения

некротических тканей, плохо васкуляризированных рубцов и

пораженных воспалительным процессом костных образований.

Важная роль в борьбе с отеком и набуханием спинного моз-

га, особенно в первые дни после травмы, принадлежит дегид-

ратационной терапии (внутривенные вливания гипертонических

растворов глюкозы, лазикс и т. д.). При подозрении на гемато-

миелию и при подпаутинных кровоизлияниях назначают внут-

ривенно 10% раствор хлорида кальция (10 мл) и раствор вика-

сола внутримышечно.

РАЗРЫВЫ НАДОСТИСТЫХ И МЕЖОСТИСТЫХ СВЯЗОК

ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА возникают чаще всего в шейном и

поясничном отделах. В механизме изолированных повреждений

главная роль принадлежит форсированным сгибательным и раз-

гибательным движениям. Связки рвутся на протяжении при сги-

бании и раздавливаются остистыми отростками при чрезмерном

разгибании, особенно в поясничном отделе позвоночного столба.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Острая ло-

кальная боль, припухлость, гематома. Пальпация на уровне по-

Рис. 92.

 Система Монро для дренирования мочевого пузыря.

I — антисептический раствор; 2 — зажим; 3 — капельница, 4 — трубка манометра;

5 — тройник, 6 — уровень лобкового симфиза; 7 — мочевой пузырь; 8 — постоянный

катетер,

 9 —

 сосуд для слива промывной жидкости.

вреждения вызывает усиление болей. При полном разрыве можно

выявить расширение межостистого промежутка. Боли усиливают-
ся при движениях в поврежденном отделе позвоночного столба,
нарушена функция. Изолированные разрывы связочного аппарата

обычно бывают в поясничном отделе. Окончательно характер по-
вреждения связок уточняется при лигаментоспондилографии. У

основания остистого отростка с одной стороны вводят водора-

створимое рентгеноконтрастное вещество с равным количеством

1%

 раствора новокаина. Общий объем вводимой жидкости 25—

30 мл. Дефекты в межостистых связках заполняются контрастным

веществом, и на переднезадних рентгенограммах соответствую-

щего отдела позвоночника на фоне просветления межостистых
связок могут четко выявляться тени контраста с обеих сторон. При

целой межостистой связке рентгеноконтрастное вещество оста-
нется только на стороне введения.

Л е ч е н и е в свежих случаях консервативное. Выполняется

анестезия места повреждения (15—20 мл 2% раствора новокаи-

на). Пострадавшего укладывают на жесткую постель при трав-
ме поясничного отдела на 4—6 нед. В зависимости от характера

травмы для сближения концов разорванных связок в пояснич-

ном отделе создают лордоз (при сгибательном механизме) или

ему придают среднефизиологическое положение (при разгиба-
тельном механизме). В некоторых случаях накладывают гипсо-

вый корсет с приданием положения, обеспечивающего сближе-
ние разорванных связок. Срок иммобилизации 4—6 нед.

Показана механофизиотерапия.

В застарелых случаях прибегают к оперативному лечению —

пластике межостистых связок лавсановой лентой. Анестезия

местная или наркоз. Линейным разрезом над верхушками ос-

тистых отростков обнажают 3—4 межостистых промежутка с по-

врежденной связкой в центре. С боков остистых отростков и

межостистых связок отсекают задний листок пояснично-грудной

фасции, отделяют мышцы. В целях сближения межостистых

промежутков позвоночник переразгибают. Через отростки, огра-

ничивающие сверху и снизу поврежденные связки, проводят

лавсановый шнур четырьмя циркулярными витками и с натя-

жением завязывают. Отсепарованный задний листок пояснично-

грудной фасции сшивают в виде дупликатуры и фиксируют по

средней линии к остистым отросткам и связкам несколькими

швами. Рану зашивают наглухо. После операции назначают по-

стельный режим, больной лежит на жесткой кровати 2 нед.

Показаны ЛФК, физиотерапия. После отмены постельного ре-

жима ограничивают наклоны туловища кпереди в течение 8—

10 нед. Трудоспособность восстанавливается через 11—12 нед.

РАНЕНИЯ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА в

 мирное время чаще

бывают колото-резаными и в исключительных случаях— огне-

стрельными. Различают слепые, сквозные и касательные, а так-

же одиночные и множественные ранения. Ранения позвоночни-

ка могут быть изолированными и сочетанными (с повреждениями

органов грудной и брюшной полостей, забрюшинного простран-
ства и др.).

Выделяют проникающие ранения, при которых нарушаются

стенки позвоночного канала (дуги, основания поперечных или

остистых отростков, задней поверхности тела позвонка), и не-

проникающие Целость твердой мозговой оболочки при повреж-

дении стенок позвоночного канала, как правило, нарушается.

Колото-резаные ранения позвоночника с проникновением раня-

щего орудия между дугами или сквозь дугу в позвоночный ка-

нал обычно сопровождаются повреждением спинного мозга и его

оболочек. Огнестрельные ранения позвоночника мирного време-

ни, как правило, имеют значительную зону повреждения мяг-

ких тканей, костей позвоночного столба и спинного мозга, мало

чем отличаясь от таковых военного времени. По классифика-

ции Н. С. Косинской их подразделяют на 5 типов: 1-й тип —

ранящий снаряд проходит через позвоночный канал; 2-й тип —

снаряд задерживается в позвоночном канале; 3-й тип — снаряд

проходит рядом с позвоночным каналом, разрушая его стенку;

4-й тип — снаряд повреждает позвонки, спинной мозг, но не на-

рушает целости позвоночного канала; 5-й тип — паравертебраль-

ные ранения, когда силой бокового удара снаряда могут повреж-

даться спинной мозг, околопозвоночные мягкие ткани, однако

кости позвоночного столба остаются целыми (рис. 93). Ранения

позвоночника первых 3 типов (слепое, сквозное, касательное),

как правило, проникающие и сопровождаются частичным или

полным разрушением спинного мозга.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают сведения о механизме трав-

мы, результаты исследования раны и смежных органов, данные

специального исследования позвоночного столба (см.

 Обследо-

вание пострадавшего первичное — исследование позвоночного стол-

ба).

 Из колото-резаных ранений вблизи позвоночника (чаще в

грудном и нижнешейном отделах) вместе с кровью нередко

вытекает спинномозговая жидкость. На рентгенограммах, кро-

ме отломка ножа, иногда застревающего между дугами или в

теле позвонка, патологических признаков не выявляется. Невро-

логическая картина характеризуется обычно половинным

повреждением спинного мозга (синдром Броун-Секара). На сто-

роне ранения отмечается спастический паралич нижней конеч-

ности с утратой в ней глубокой и отчасти тактильной чувстви-

тельности, на противоположной стороне развивается выраженная

болевая и температурная анестезия на всем протяжении ниже

уровня ранения (рис. 94).

Характер огнестрельной раны зависит от вида ранящего сна-

ряда, его кинетической энергии, локализации ранения. Особен-

•но тяжелы ранения заднего полукольца. Кроме значительного

разрушения мягких тканей, наблюдаются множественные пере-

ломы дуг, суставных, остистых отростков с внедрением костных

отломков в позвоночный канал, разрывом оболочек, тканей

спинного мозга, корешков. Клинические проявления в значи-

тельной степени определяются тяжестью повреждения спинно-

го мозга. В момент травмы ниже уровня ранения внезапно раз-