Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

Рис. 88.

 Одномоментная репозиция

при компрессионном переломе тела позвонка на гамаке Казакевича.

Рис. 89.

 Реклинирующий корсет при переломе позвоночника.

сона, осуществляя постепенную реклинацию с грузами 6—7 кг.

При флексионном переломе в межлопаточную область, под спи-

ну до основания шеи, подкладывают валик; тягу соответственно

направляют по оси книзу. При экстензионном переломе под го-

лову подкладывают валик; тягу направляют по оси кверху. После
репозиции грузы уменьшают до 3—4 кг. Через 4—6 нед больному

накладывают торакокраниальную гипсовую повязку на 2—3 мес

с последующим назначением мягкого воротника Шанца.

В црследние десятилетия распространена оперативная фик-

сация реклинированных позвонков с созданием заднего спон-

дилодеза.  П о к а з а н и я к ней: резко выраженная клиновидная

компрессия; оскольчатые переломы с сопутствующими поврежде-

ниями межпозвонковых дисков; нестабильные переломы, перело-

мовывихи; переломы с нарушением целости передней стенки по-

звоночного канала. Применяют заднюю фиксацию позвоночника

металлическими стяжками за остистые отростки или дужки,

фиксацию остистых отростков алломатериалами, проволокой.

При нестабильных повреждениях фиксацию осуществляют ме-

таллическими пластинками или стяжками с обеих сторон, не-

редко в сочетании с костной пластикой.

При тяжелых повреждениях тел позвонков с разрушением

костного вещества на значительном протяжении, повреждени-
ем межпозвонковых дисков в условиях специализированных

клиник выполняют передние стабилизирующие операции. В за-
висимости от уровня и объема повреждения операции на телах

позвонков шейного, нижнегрудного, поясничного отделов осуще-

ствляются в пределах одного, двух и более сегментов позвоноч-
ного столба. Возможны дискэктомии с внедрением транспланта-
та в межпозвонковое пространство, частичное или полное

замещение одного или нескольких тел позвонков трансплантатом.

ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНКОВ, ОСЛОЖНЕННЫЕ ПОВРЕЖ-

ДЕНИЕМ СПИННОГО МОЗГА

 наблюдаются в 20-30% всех

переломов позвоночного столба, относятся к наиболее тяжелым

и прогностически неблагоприятным видам повреждений и ред-

ко представлены изолированными переломами тел позвонков.
Спинной мозг чаще повреждается при сочетании переломов тел
позвонков с вывихами (переломовывих), переломами дуг с от-

ростками, разрывами дисков, связочного аппарата и др. (см.

Вывих позвонка).

Морфологически нарушения спинного мозга проявляются от

микроскопически выявляемых поражений нейронных структур

до ушибов, размозжений и анатомического перерыва. Непосред-

ственная травма молекулярных структур, нарушение кровоснаб-

жения, гипоксия нервных клеток, травма сосудов и ткани спин-

ного мозга, перифокальный отек, нарушающий циркуляцию

спинномозговой жидкости, приводят к первичным и вторичным

некрозам, размягчениям, дегенеративно-дистрофическим изме-

нениям клеточных и проводящих структур, а также глубоким

нарушениям в сосудистой системе.

Сотрясение спинного мозга обусловливает обратимые патоло-

гические изменения в виде синдрома полного или частичного

нарушения проводимости. Возможны преходящие парезы, иног-

да параличи, преходящие расстройства чувствительности, реже

ограничивающиеся парестезиями; временные расстройства

функции тазовых органов. Структурных повреждений мозга нет.

Патологические явления исчезают в сроки от нескольких ми-

нут до нескольких дней после травмы (в зависимости от тяже-

сти сотрясения). Спинномозговая жидкость, как правило, без

патологических изменений. Проходимость подпаутинного про-

странства не нарушается.

Ушиб спинного мозга вызывает органическое повреждение

ткани,, мозга (некроз, кровоизлияния и пр.) и функциональные

изменения (спинальный шок). Наступивший в момент травмы

«физиологический» перерыв спинного мозга в первые дни и

недели нередко трудно отличить от анатомического. Развивают-

ся вялые параличи, парезы, расстройства чувствительности, на-

рушения функции тазовых органов, вегетативных функций. В

спинномозговой жидкости может быть примесь крови — признак

субарахноидального кровоизлияния, проявляющегося обычно уме-

ренными оболочечньши симптомами. Проходимость подпаутин-

ного пространства не нарушается. Частичное восстановление

функций обусловлено выходом из состояния спинального шока,

ликвидацией отека и набухания, компенсацией циркуляторных

расстройств и других нарушенных функций спинного мозга.

Сроки восстановления двигательных, чувствительных функ-

ций и функций тазовых органов зависят от тяжести ушиба и

составляют 3—8 нед. Вначале восстанавливаются сухожильные

и появляются патологические рефлексы; вялый парез или па-

ралич сменяется спастическим, если повреждение выше пояс-

ничного или шейного утолщения. Могут наблюдаться остаточ-

ные явления нарушения функции спинного мозга.

Сдавление спинного мозга может наступить в момент травмы

(острое), спустя часы и дни после травмы (раннее), через меся-

цы и годы (позднее). По локализации различают заднее (дугой

позвонка, эпидуральной гематомой, разорванной желтой связ-

кой), переднее (телом поврежденного позвонка, выпавшим меж-

позвонковым диском), внутреннее (внутримозговой гематомой,

детритом в очаге размягчения с отеком спинного мозга) сдавле-

ние. Оно может быть полным или частичным. В отдаленные

сроки сдавление вызывается рубцом, костной мозолью и т. д.

Сдавление спинного мозга и его корешков возникает не толь-

ко в момент перелома позвонков, оно может нарастать посте-

пенно вследствие образования эпидуральной гематомы при раз-

рыве эпидуральных вен. Непосредственно после травмы

неврологических нарушений может и не быть («светлый про-

межуток»). Постепенно появляются корешковые боли, парестезии,

нарастают чувствительные и двигательные расстройства, наруше-

ния функции тазовых органов вследствие поперечного сдавления

спинного мозга. В отличие от подпаутинных кровоизлияний, спин-

номозговая жидкость не имеет патологических изменений.

Сдавление спинного мозга может сочетаться с ушибом, частич-

ным или полным анатомическим перерывом. Сдавление прокси-

мального и дистального отрезков спинного мозга при его анато-

мическом перерыве вызывает патологическую ирритацию в виде

выраженных нейродистрофий, нарастания нарушений функций

внутренних органов.

Кровоизлияние в серое вещество спинного мозга трубчатой

или шаровидной формы на протяжении нескольких сегментов,

чаще в шейном и поясничном утолщениях, называется

 гемато-

миелией.

 Излившаяся кровь, распространяясь по центральному

каналу или вблизи от него, нередко разрушает серое вещество

и сдавливает проводящие пути. Симптомы гематомиелии возни-

кают практически сразу же после травмы и прогрессируют на

протяжении нескольких часов. Клинически гематомиелия про-

является синдромом полного или частичного нарушения прово-

димости. По выходе больного из спинального шока гематомие-

лия проявляется очагом диссоциированных расстройств

чувствительности, как правило, симметричных (сохранение глу-

бокой и отчасти тактильной чувствительности при расстройстве

болевой и температурной), в сочетании с ослаблением или ут-

ратой рефлексов, парезом или параличом мышц, иннервируе-

мых пораженными сегментами спинного мозга.

Р а с п о з н а в а н и е . В остром периоде травмы вначале по-

являются признаки спинального шока с «физиологическим» пе-

рерывом спинного мозга, в связи с чем дифференцировать по-

вреждение можно только в процессе динамического наблюдения.

Спинальный шок проявляется внезапным выпадением двига-

тельной, чувствительной и рефлекторной деятельности ниже

уровня повреждения спинного мозга. Для полного нарушения

проводимости характерны вялый паралич мышц, симметричное

выпадение всех видов поверхностной и глубокой чувствитель-

ности по проводниковому типу. На верхнем уровне могут наблю-

даться асимметричные нарушения чувствительности. Менее гру-

бые повреждения спинного мозга сопровождаются частичными

нарушениями проводимости с неполным выпадением функций,

диссоциацией чувствительных, двигательных или рефлекторных

нарушений, асимметрией патологических явлений. Длительность
этого периода при обратимой неврологической симптоматике

может колебаться от нескольких часов до нескольких недель и

даже месяцев. Спинальный шок может поддерживаться и углуб-

ляться различными постоянными раздражителями (гематомы, ко-
стные отломки, инородные тела и др.). Расстройство ликворо- и

кровообращения, отек спинного мозга также усугубляют явле-
ния спинального шока. Если причины спинального шока не

устранены, то синдром частичного нарушения проводимости
может перейти в полное нарушение проводимости спинного моз-

га. В остром периоде травмы в первую очередь необходимо вы-

яснить степень поперечного поражения спинного мозга. Если в
течение ближайших 4—10 ч появились хотя бы незначительные

признаки восстановления функции или сохранились сокращения

отдельных мышц ниже предполагемого уровня повреждения, то

анатомического перерыва нет. Уровень и протяженность повреж-

дения спинного мозга устанавливают по кожной чувствительнос-

ти, а нижнюю границу — по сухожильным и защитным рефлек-

сам, пробе на потоотделение и рефлекторному дермографизму.

Размеры очага в горизонтальной плоскости выявляются на осно-
вании проводниковых и сегментарных нарушений (следует по-

мнить, что каждый дерматом иннервируется 3 сегментами спин-

ного мозга). Обычно уровень поражения спинного мозга на 1—2
сегмента выше проксимальной границы расстройства чувстви-
тельности. Исключение составляют повреждения на уровне

нижнегрудного и поясничных отделов позвоночника. Иногда при

обследовании пострадавшего выявляются 2 уровня поражения

спинного мозга. Это объясняется тем, что механическое повреж-

дение спинного мозга сочетается с нарушением спинального

кровообращения, которое может приводить к развитию очагов

размягчения, отстоящих от места травмы.

В остром периоде повреждений верхнешейного отдела на

уровне I—IV позвонков (I—IV шейные сегменты спинного моз-
га) развивается спастический паралич всех конечностей, утра-

чиваются все виды чувствительности с соответствующего уров-

ня, отмечаются корешковые боли в затылочной и шейной
областях, расстройства мочеиспускания (задержка или периоди-

ческое недержание мочи). Возникают расстройства дыхания,

сердечно-сосудистые нарушения, рвота, икота, нарушения гло-
тания, терморегуляции, зависящие от вовлечения в процесс ство-
ловых отделов головного мозга.

В остром периоде повреждения нижнешейного отдела на

уровне V—VII шейных позвонков развивается периферический

вялый паралич верхних и спастический паралич нижних конеч-