Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

ностей; отсутствуют рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц;

утрачиваются все виды чувствительности ниже уровня повреж-

дения, возможны корешковые (стреляющие, дергающие, напо-

минающие прохождение электрического тока) боли в верхних

конечностях. Иногда (при поражении VI и VII шейных и I груд-

ного сегментов) как следствие поражения цилиоспинального

центра определяется симптом Клода Бернара — Горнера с одной

или обеих сторон. Кроме того, отмечаются нарушения дыхания,

гемодинамические расстройства (снижение АД, замедление

пульса), тазовые расстройства, понижение температуры тела.

Для повреждения грудного отдела спинного мозга (на уровне

V—X грудных сегментов) характерны спастическая параплегия

и параанестезия нижних конечностей. Выпадают брюшные

рефлексы в зависимости от уровня поражения: верхние (при

травме VII—VIII сегментов), средние (IX—X сегментов), ниж-

ние (XI—XII сегментов). Уровню поражения соответствуют и

расстройства чувствительности в нижней половине тела. Типич-

ны тазовые расстройства и опоясывающие корешковые боли.

Травму нижнегрудных (X—XII) и I поясничного позвонков

сопровождает периферический вялый паралич нижних конечно-

стей. Отсутствуют коленный, ахиллов, кремастерный рефлексы.

Чувствительность выпадает книзу от паховой связки и в облас-

ти промежности, наступают тазовые расстройства. Травма на

уровне I—II поясничных позвонков (III—V крестцовые сегмен-

ты спинного мозга) вызывает анестезию в области промежнос-

ти, а также расстройства мочеиспускания и дефекации (истин-

ное недержание кала и мочи) по периферическому типу.

Движения в нижних конечностях сохранены. Отмечаются рас-

стройства эрекции, исчезновение ахиллова рефлекса.

Повреждения элементов конского хвоста обусловливают

периферический паралич нижних конечностей с расстройством

мочеиспускания (задержка или истинное недержание), чувстви-

тельности на нижних конечностях и в области промежности,

корешковые боли, ранние трофо-паралитические осложнения

(цистит, пролежни).

Повреждения крестцовых позвонков (I—V крестцовые нервы)

вызывают резкие боли в области промежности, нижних конеч-

ностях, соответствующие чувствительные расстройства, наруше-

ния функции тазовых органов.

Динамическое комплексное обследование пострадавшего с

повреждением позвоночника и спинного мозга, его оболочек,

корешков позволяет выявить клиническую форму поражения

спинного мозга, уточнить показания к различным видам лече-

ния и определить послеоперационный прогноз. Выделяют сотря-

сение, ушиб, сдавление спинного мозга, гематомиелию.

Л е ч е н и е . При переломах и переломовывихах в шейном и

верхнегрудном отделах без грубой деформации позвоночного

канала сместившимися костными отломками производят скелет-

ное вытяжение за теменные бугры или скуловые дуги в тече-

ние 6—8 нед, В последующем назначают фиксирующий корсет

на 4—6 мес (см.

 Перелом позвонка — тела).

 При нарастании

неврологической симптоматики, внедрении в просвет позво-

ночного канала костных отломков, связок или диска прибегают

к оперативному лечению. Сдавление спинного мозга следует

устранять в первые часы или сутки после травмьь Кроме уда-

ления внедрившихся в просвет позвоночного канала костных

отломков, обрывков связок, кровяных сгустков, необходимо

обеспечить восстановление ликворооттока по субарахноидально-

му пространству спинного мозга, нормализацию кровообраще-

ния в спинном мозге либо уменьшение сосудистых расстройств,

уменьшение ирритации проводников спинного мозга и его де-

компрессию. Операцию заканчивают стабилизацией позвоноч-

ногр столба.

У больных с переломами, переломовывихами грудопояс-

ничного отдела применяют вытяжение с помощью ватно-марле-

вых, кожаных лямок, вводимых в подмышечные впадины, или

скелетное вытяжение за нижние конечности, кости таза в тече-

ние 8—12 нед. Затем накладывают гипсовый корсет, а позже —

ортопедические фиксирующие аппараты. Методом выбора при

сдавлении спинного мозга при отсутствии противопоказаний

(крайне тяжелое общее состояние, инфекция в зоне операции и

др.) является оперативное лечение (открытая репозиция, ревизия

спинного мозга, стабилизация позвоночного столба).

П о к а з а н и я к декомпрессивно-стабилизирующим операци-

ям: 1) сдавление спинного мозга компрессированным или вы-

вихнутым телом позвонка, его осколком, межпозвонковым дис-

ком или дугой; 2) нарастание неврологических симптомов в

первые часы и дни после травмы; 3) нарушение проходимости

подпаутинного пространства при картине полного или частич-

ного нарушения проводимости спинного мозга; 4) раздражение

и сдавление корешков конского хвоста; 5) сдавление спинного

мозга костной мозолью или рубцами (в поздние сроки).

Переднюю декомпрессию и передний спондилодез выполня-

ют преимущественно при раздробленных переломах, переломо-

вывихах и вывихах позвонков и сдавлении передних отделов

спинного мозга, заднюю декомпрессию (ламинэктомию) — при

заднем сдавлении спинного мозга. Наиболее эффективны ран-

ние операции в период функциональных расстройств, т. е. в пер-

вые часы после травмы, до наступления необратимых морфоло-

гических изменений нервной ткани. Ранняя декомпрессия

спинного мозга показана также и для улучшения кровообраще-
ния в нем.  П о к а з а н и я к оперативному вмешательству в каж-

дом конкретном случае желательно определять совместно с не-

вропатологом и рентгенологом.

П е р е д н я я  д е к о м п р е с с и в н о - с т а б и л и з и р у ю щ а я

о п е р а ц и я . У больного, лежащего на спине (под эндотрахеаль-
ным наркозом), для доступа к телу поврежденного шейного по-

звонка выполняют обычно продольный разрез вдоль переднего

края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а к телу повреж-
денного поясничного позвонка проникают из передненаружного
внебрюшинного доступа. Обнажают переднюю поверхность по-

врежденного позвонка, удаляют осколки, разорванные смежные
межпозвонковые диски, замыкательные пластинки выше- и

нижележащего позвонков. Рассекают заднюю продольную связ-

ку и тупо отслаивают перидуральную клетчатку с венозными

сплетениями. Осуществляют гемостаз. Продольно рассекают
твердую мозговую оболочку и разводят ее края после прошива-
ния шелковыми нитями. Производят ревизию спинного мозга с
опорожнением гематомы и извлечением нежизнеспособного дет-

рита отсосом через увлажненные марлевые салфетки или вы-

мыванием теплым изотоническим раствором хлорида натрия.
Выполняют ревизию подпаутинных пространств путем пересече-

ния одной или нескольких зубовидных связок. Твердая мозго-

вая оболочка ушивается отдельными швами, а ее дефект при-
крывается кусочком фасции или тонким слоем мышечной ткани

в целях предупреждения диквореи. Затем приступают к стаби-

лизации позвонков. После частичной или полной резекции тела

разрушенного позвонка дефект заполняют ауто- или аллотрансп-

лантатом (передний расклинивающий спондилодез, рис. 90). При-

меняют и другие методики переднего спондилодеза — укладыва-
ют массивный трансплантат в паз по передней поверхности тел

поврежденного и смежных верхнего и нижнего позвонков в виде
замка и др.

О п е р а ц и я  н а  з а д н е м  о т д е л е  п о з в о н о ч н и к а

(ламинэктомия). Больного укладывают на живот. Для вмешатель-

ства на шейном отделе голову помещают на специальную под-
ставку, не снимая скелетного вытяжения. Операцию выполня-

ют под местным или общим обезболиванием. Кожный разрез
делают соответственно верхушкам остистых отростков— на 1 —

2 отростка выше и ниже подлежащих удалению дуг, затем дуги
скелетируют и удаляют. С обеих сторон соответственно подле-

жащим удалению остистым отросткам крепким ножом или

электроножом подсекают все фасциальные или мышечные при-

крепления, затем широким долотом или распатором тупо отсла-
ивают все мягкие ткани. Скелетирование остистых отростков и

дуг в месте повреждения производят крайне осторожно, при

помощи ножа и крепких ножниц Купера, а не распатора. Ске-

летирование всегда необходимо начинать с неповрежденных

позвонков. Гемостаз проводят путем тампонады раны салфетка-

ми, смоченными горячим изотоническим раствором хлорида

натрия. После рассечения межостистых связок скусывают ос-

тистые отростки у основания.

Необходима особая осторожность при удалении остистых

отростков в зоне перелома. Для удаления дужек более удобны

кусачки с плоской задней щечкой (ламинэктом Борхарда). Ску-

сывание начинают с истонченной части дуги по направлению к

корням остистых отростков. Исключительно осторожно следует

удалять сломанную и смещенную кпереди дугу. Количество уда-

Рис. 90. Передний спондилодез.

Рис. 91.

 Операция на заднем отделе позвоночника.

а — повреждение твердой мозговой оболочки и спинного мозга сместившимися

костными отломками; б — ламинэктомия.

ляемых дуг зависит от протяженности повреждения позвоночни-
ка и поражения спинного мозга. Обычно дугу удаляют до сус-
тавных отростков (рис. 91), резецируемый участок составляет 2—

3 см. После обнажения твердой мозговой оболочки тщательно

удаляют костные осколки из глубины раны. Под визуальным

контролем с помощью однозубых крючков и элеваторов устра-
няют вывих и смещения фрагментов при переломах позвоноч-
ного столба (применение релаксантов облегчает задачу). В све-

жих случаях репозиция обычно удается относительно легко.

Вопрос о вскрытии твердой мозговой оболочки решается пос-

ле устранения вывиха и смещения позвонков. При поврежде-

нии спинного'мозга ее обязательно вскрывают на необходимом
протяжении. Если определяется пульсация мозга, то паутинную

оболочку можно не вскрывать. При отсутствии пульсации ее
надрезают тонким острым скальпелем или надрывают острой

иглой. По скорости выделения спинномозговой жидкости судят
о проходимости подпаутинных пространств. При необходимости
применяют ликвородинамические пробы (см.

 Пробы ликвороди-

намтеские).

 Эвакуируют гематомы, мозговой детрит. У постра-

давших с анатомическим перерывом спинного мозга удаляют
размозженные участки проксимального и дистальных отделов.

Осматривают переднюю поверхность позвоночного канала, ка-

меры подпаутинного пространства. При этом пересекают зубча-

тые связки, а спинной мозг осторожно отодвигают в сторону
мозговым шпателем. В некоторых случаях для лучшего обзора
передней поверхности спинного мозга и трансдурального досту-
па к передней стенке позвоночного канала пересекают 1—2
задних корешка после их инфильтрации 2% раствором новока-

ина. Сосуды, сопровождающие корешки, тупо отделяют.

Следует ревизовать переднюю стенку дурального мешка, что-

бы не осталось клиновидного выпячивания костного отломка

или грыжевого выпячивания диска, сдавливающих спинной мозг.
Устраняют все причины сдавления мозга. Анатомическое восста-
новление позвоночного канала должно привести к появлению
пульсации спинного мозга. При отсутствии грубых поврежде-
ний, выраженного отека, нарушений крово- и ликворообраще-
ния твердую мозговую оболочку ушивают тонким шелком.

Второй этап операции — стабилизация позвоночника. Для

заднего спондилодеза применяют ауто- или аллотрансплантаты,
фиксацию металлическими стяжками и пластинами. При сохра-
нении части латеральных отделов дуг и суставных отростков с
их задней поверхности удаляют компактный слой кости и пос-

ле скрепления поврежденного отдела позвоночника металличес-

ким фиксатором на заранее подготовленное ложе укладывают
костные трансплантаты.