Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

вании рентгенологического исследования, учитывая возрастные

изменения щели лобкового сочленения (от 10 мм у 3-летнего

ребенка до 2 мм у юношей и взрослых).

Л е ч е н и е . Анестезия места перелома 10—15 мл 2% раство-

ра новокаина. Больного укладывают в гамак с прямыми или

перекрещивающимися тягами. Грузы подбирают с таким расче-

том, чтобы обеспечить сближение половин таза на срок не ме-

нее 2 мес, в среднем 3—5 кг с каждой стороны. Рано назнача-

ют механофизиотерапию. Дозированная нагрузка показана через

9—10 нед, полная — через 11—12 нед. Больному на полгода на-

значают мягкий эластический бандаж, фиксирующий таз. Не-

редкое сохранение небольшого диастаза обычно не приводит к

нарушению функции. Трудоспособность восстанавливается че-

рез 3—5 мес.

В застарелых случаях, при значительном диастазе, приводя-

щем к статическим нарушениям («утиная походка»), а также при

сочетании с разрывом заднего полукольца прибегают к опера-

тивному лечению для обнажения, сопоставления и скрепления

суставных концов сочленения. Фиксацию осуществляют прово-

лочным швом, проведенным через внутренний угол запиратель-

ных отверстий, но применение проволочных швов нередко при-

водит к прорезыванию лобковых костей. Более целесообразна

фиксация специальными стягивающими металлическими плас-

тинами с костной пластикой.

Переломы костей таза с нарушением тазового кольца в заднем

отделе. К этим повреждениям относят вертикальные переломы

крестца, подвздошной кости, а также редко наблюдаемые изо-

лированные разрывы крестцово-подвздошного сочленения, глав-

ным образом у детей. „

Р а с п о з н а в а н и е . Боль, усиливающаяся при сдавлении

таза, пальпации и попытке движений нижними конечностями.

Пострадавший занимает вынужденное положение, стремясь ле-

жать на неповрежденной стороне. На задней поверхности таза

появляются кровоизлияния, иногда обширные гематомы с отслой-

кой кожи. При разрывах крестцово-подвздошного сочленения у

худощавых лиц удается пальпировать край смещенной кзаци

подвздошной кости. Нередко бывает «псевдоабдоминальный

синдром», обусловленный забрюшинной гематомой. Диагноз

уточняют после рентгенографии, при возможности с примене-

нием специальных укладок для выявления разрыва крестцово-

подвздошного сочленения.

Л е ч е н и е . Внутритазовая анестезия (см.

 Блокады новокаи-

новые).

 При переломах без смещения накладывают постоянное

клеевое или манжетное вытяжение на стороне повреждения

грузом 2—4 кг в положении небольшого сгибания и отведения

ноги или больного укладывают в гамак без перекрестной тяги.

Переломы со смещением по длине лечат постоянным скелетным

вытяжением с использованием больших грузов (10—14 кг), при

смещении по ширине скелетное вытяжение сочетают с приме-

нением гамака. Постельный режим назначают на 8—10 нед. Рано

назначают ЛФК, механофизиотерапию. Ходьбу с помощью кос-

тылей разрешают не ранее 10—11 нед, полную нагрузку— че-

рез 13—15 нед в связи с значительными статическими напряже-

ниями в задних отделах таза. Трудоспособность восстанавливается

через 4—6 мес. При неустраненных значительных смещениях

фрагментов крестцово-подвздошного сочленения с выраженным

болевым синдромом показано оперативное вмешательство —

артродез (см.).

Переломы костей таза с нарушением тазового кольца в пере-

днем и заднем отделах.

 Различают вертикальные переломы пере-

днего и заднего отделов таза на одной и той же стороне (пере-

лом Мальгеня), односторонние и двусторонние; диагональные

переломы — вертикальные переломы в переднем и заднем от-

делах на противоположных сторонах (перелом Воллюмье); раз-

личные сочетания переломов костей и разрывов сочленений таза

в переднем и заднем отделах (см. рис. 98, в). Эти переломы

обычно связаны с тяжелыми автодорожными и производствен-

ными травмами. В механизме переломов преобладают сдавления

таза в различных направлениях, реже они происходят при па-

дении с большой высоты на выпрямленные ноги. Под влияни-

ем сдавления таза с боков разрывается симфиз или происходит

перелом лобковых и седалищных костей, сзади — разрывается

крестцово-подвздошное сочленение или наступает продольный

перелом подвздошной кости. Под действием подвздошно-пояс-

ничной мышцы, квадратной мышцы поясницы и косых мышц

живота наружная часть таза вместе с конечностью смещается в

проксимальном направлении — происходит переломовывих таза.

Если значительная сила приложена по диагонали, то сочетают-

ся вертикальные переломы на противоположных сторонах.

Это наиболее тяжелые повреждения таза. У всех пострадав-

ших наблюдаются травматический шок и выраженная кровопо-

теря (до 1,5—2 л) с проникновением крови в околотазовую и

забрюшинную клетчатку. Эти кровотечения весьма опасны, их

чрезвычайно трудно остановить. Значительная роль в генезе

кровопотери при переломах таза принадлежит и нарушению

свертывающих систем крови. Обычно в первые 2—3 дня отме-

чается гипофибриногенемия (в результате коагулопатии потреб-

ления), повышается фибринолитическая активность крови. Не-

редко переломы сочетаются с повреждением внутрибрюшных и

тазовых органов (см.

 Закрытые повреждения живота, Переломы

костей таза с повреждением тазовых органов).

Р а с п о з н а в а н и е . В клинической картине преобладают яв-

ления травматического шока и кровопотери (см.). Пострадавший

занимает вынужденное положение, резко нарушена функция

нижних конечностей. При одностороннем переломе (типа Маль-

геня), кроме смещения поврежденной половины таза кверху

(обычно на 2—4 см), нога занимает характерное положение:

действием аддукторов бедро подтягивается к средней линии, под

влиянием ягодичных мышц и силы тяжести нога ротируется

кнаружи. Заметны асимметрия таза и увеличивающаяся припух-

лость (из-за нарастающей гематомы) в зонах переломов. Движе-

ния конечностью на стороне переломов резко ограничены и

болезненны. Характер повреждения костей уточняют после рент-

генологического исследования.

Лечение начинают .с противошоковых мероприятий, воспол-

нения кровопотери струйным, а затем капельным способом,

внутритазовой анестезии (см.

 Шок травматический, Кровопоте-

ря острая).

 В тяжелых случаях, при неэффективности консер-

вативных мероприятий или остановки профузного кровотечения

из сосудистых сплетений таза прибегают к перевязке внутрен-

ней, одной или обеих подвздошных артерий.

При переломах без смещения больного укладывают в гамак,

осуществляют постоянное скелетное вытяжение за мыщелки

обоих бедер на стандартных шинах в среднефизиологическом

положении небольшими (4—5 кг) грузами с обеих сторон. По-

стельный режим назначают на 8—9 нед. Показаны ЛФК, меха-

нофизиотерапия. Дозированную нагрузку на обе конечности или

конечность с поврежденной стороны разрешают через 10—11

нед, полную — через 1 '/г—4

 Уг

 мес. Трудоспособность восстанав-

ливается через 5—7 мес.

Переломы со смещением подлежат репозиции после проти-

вошоковых мероприятий и наряду с ними. При смещениях таза

по длине с расхождением отломков устраняют дислокацию, при-

меняя скелетное вытяжение за мыщелки бедра большими гру-

зами (до 12—14 кг), последовательно или параллельно ликви-

дируют смещение по ширине, сближая половины таза в гамаке

(рис. 99). При смещении по длине с захождением отломков по

ширине вначале устраняют смещение по ширине, применяя

боковые манжетные, а лучше скелетные тяги (за основание

нижней конечности при манжетном вытяжении, за крылья под-

вздошной кости или большой вертел— при скелетном). Перед

репозицией больного укладывают на щит или функциональную

кровать, нижнюю конечность помещают на стандартную шину

в положении умеренного отведения. Для устранения смещения

по длине с расхождением отломков применяют Вытяжение за

мыщелки бедра грузами от 6 до 8 кг, постепенно увеличивая их

до 10—12 кг.

Рис. 99.

 Система постоянного вытяжения

при лечении переломов костей таза.

После устранения смещения по длине обе половины таза

сближают с помощью гамака. Грузы для скелетного вытяжения
за бедро постепенно уменьшают до

 2

/

3 или

 1

/

2

 суммы первона-

чального и максимального. Противовытяжение осуществляют

поднятием ножного конца кровати (при отсутствии противопо-

казаний) или ватно-марлевыми петлями за подмышечные впа-

дины или противоположную повреждению паховую область,

фиксируемыми к головному концу кровати. Для устранения

смещений по длине и ширине с захождением отломков приме-

няют боковые тяги (манжетные или скелетные) грузами 3—5 кг.

Груз по оси бедра в этот период равен половине расчетного и

только после устранения смещения по ширине его доводят до

расчетного. При двусторонних вертикальных переломах со

смещением грузы при вытяжении увеличивают на 1,5—2 кг с

обеих сторон, конечности укладывают на шины в положении

отведения. При сочетании переломов с разрывами сочленений

таза в переднем или заднем отделе также осуществляют посто-

янное вытяжение за обе нижние конечности с последующим

применением гамака (при разрывах лобкового симфиза — с

перекрестными тягами, крестцово-подвздошного — без перекре-

стных тяг). Назначают ЛФК, механофиэиотерапию. Длительность

вытяжения при переломах с одновременным нарушением цело-

сти переднего и заднего полукольца —8—10 нед. При разрывах

Рис. 100.

 Переломы вертлужной впадины.

сочленений после прекращения иммобилизации назначают эла-

стический бандаж для пояса нижних конечностей на 6—8 мес.

Дозированная нагрузка на нижнюю конечность разрешается

через 11—12 нед, полная — через 4—5 мес. Садиться разрешают

через 11—14 нед от начала лечения. Трудоспособность восста-

навливается через 6—8 мес.

ПЕРЕЛОМЫ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ. Частота этих по-

вреждений колеблется от 2 до 8% общего числа переломов кос-

тей таза. Изолированные переломы встречаются относительно

редко. Различают переломы подвздошной кости, проникающие

в вертлужную впадину; переломы подвздошной кости на уровне

вертлужной впадины с внедрением головки бедренной кости
между фрагментами; переломы ямки вертлужной впадины (У-

образного хряща у детей) без смещения бедра и со смещением

бедра в полость сустава (центральный вывих бедра); перелом

верхнезаднего края вертлужной впадины без вывиха и с выви-

хом бедра {рис. 100).

В механизме переломов, проникающих в вертлужную впади-

ну, преобладают падения на область больших вертелов, а также

с высоты на выпрямленные ноги, силовое воздействие по оси

согнутого бедра (чаще у водителей и пассажиров автомобильно-

го транспорта). Если в момент травмы бедро согнуто и слегка

приведено, то возникают перелом края вертлужной впадины

различной величины и вывих бедра. При отведении согнутого
бедра в момент травмы у пострадавшего возможны перелом ямки

вертлужной впадины и центральный вывих бедра. При сдавле-

нии таза во фронтальной плоскости также возникнет поврежде-

ние ямки вертлужной впадины.

Р а с п о з н а в а н и е {см.

 Обследование пострадавшего первич-

ное — исследование таза).

 Боль, локализующаяся преимуществен-

но в тазобедренном суставе; нарушения функции конечности.