Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

При переломах без смещения фрагментов и вывихов бедра воз-

можны активные движения в суставе, приводящие к усилению

боли; боли также усиливаются при осевой нагрузке на бедро,

поколачивании по большому вертелу. При сопутствующих вы-

вихах значительно нарушается функция тазобедренного суста-

ва. Активные движения нижней конечности на стороне повреж-

дения невозможны или резко ограничены. Положение ноги

характерно для каждого вида повреждения: сгибание и наруж-

ная ротация при чрезвертлужном переломе таза; сгибание и внут-

ренняя ротация при центральном вывихе бедра; сгибание, при-

ведение и внутренняя ротация при заднем вывихе бедра (см.).

В зависимости от вида повреждения изменяется положение опоз-

навательных точек и контуров тазобедренного сустава: при цен-

тральном вывихе бедра большой вертел погружается внутрь (за-

падает); при задних вывихах — смещается кпереди (его верхушка

стоит выше линии Розера—Нелатона). При ректальном иссле-

довании на стороне повреждения соответственно вертлужной

впадине определяются припухлость, болезненность, а при цент-

ральном вывихе удается определить контуры внедрившейся в

полость таза головки бедра. Диагноз уточняют после рентгено-

графии (обязательно в 2 проекциях).

Л е ч е н и е . Обезболивание путем введения в полость тазобед-

ренного сустава 15—20 мл 2% раствора новокаина (см.

 Пункция

тазобедренного сустава).

 При многооскольчатых чрезвертлужных

переломах, центральном вывихе бедра более эффективна внут-

ритазовая анестезия (см.

 Блокады новокаиновые).

 Общее обезбо-

ливание показано при устранении вывиха бедра. Общие прин-

ципы лечения — см.

 Внутрисуставные переломы, Вывихи.

Изолированные переломы тела подвздошной кости без кли-

нически значимого смещения, проникающие в вертлужную впа-

дину, лечат путем разгрузки тазобедренного сустава, применяя

постоянное вытяжение (скелетное, клеевое или манжетное) в

среднефизиологическом положении конечности в течение 4—5
нед. После стихания болей (через 3—4 дня) приступают к ЛФК,

механофизиотерапии. Дозированную нагрузку разрешают через

5—6 нед, полную через 9—11 нед. Трудоспособность восстанав-

ливается через 10—12 нед.

При переломах подвздошной кости на уровне вертлужной

впадины со смещением отломков (как правило, незначитель-

ным) репозицию осуществляют постоянным скелетным вытяже-

нием в двух направлениях — за надмыщелки бедра и за боль-

шой вертел на стороне повреждения. Величина грузов по оси

конечности 6—8 кг, для бокового вытяжения — 3—5 кг. Длитель-

ность вытяжения 8—9 нед. Назначают ЛФК, массаж, механо-

физиотерапию (разработку движений в тазобедренном суставе,

не прекращая вытяжения, начинают через 2—3 нед с момента

травмы). Дозированную нагрузку на конечность с поврежденной

стороны разрешают через 9—10 нед после травмы, полную —

через 14—16 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6—

7 мес.

При переломах ямки вертлужной впадины без внедрения

головки применяют постоянное клеевое или скелетное вытяже-

ние нижней конечности на стороне повреждения по оси бедра
грузом 5—6 кг в течение 4—6 нед. Назначают ЛФК (с 3—4-го

дня), механофизиотерапию. Дозированная нагрузка разрешает-

ся через 8—10 нед, полная— через 12—14 нед после травмы.

Трудоспособность восстанавливается через 5—7 мес.

При переломах ямки вертлужной впадины, сопровождаю-

щихся центральным вывихом бедра, следует как можно раньше

устранить вывих, чтобы избежать асептического некроза голов-

ки бедренной кости. Репозицию осуществляют с помощью по-

стоянного вытяжения системой двух тяг по оси диафиза и по

оси шейки бедра. Конечность с поврежденной стороны уклады-

вают на стандартную шину в положение легкого приведения

(150—160°), проводят спицу в надмыщелковой области; перво-

начальный груз 7 кг. При переломах ямки вертлужной впадины

с небольшим смещением головки бедра в полость таза наклады-

вают боковую манжетную петлю в верхней трети бедра, у пахо-

вой складки, с тягой по оси шейки кнаружи (груз 2—3 кг). При

значительном внедрении головки в полость таза применяют двой-

ное скелетное вытяжение — по оси бедра и по оси шейки бед-

ра за большой вертел. Для вытяжения за большой вертел исполь-

зуют различные приспособления: разборный клемм Коржа —

Алтухова, у худощавых людей — спицу, укрепляемую в напря-

гающей скобе, штифт-штопор, вводимый из небольшого разре-
за в большой вертел.

Грузы увеличивают от 5—6 до 8—10 кг вначале по оси шей-

ки бедра до устранения смещения головки. После устранения
вывиха грузы постепенно перемещают на скобу с тягой по оси

бедра, а для вытяжения за большой вертел оставляют оптималь-

ный груз (3—4 кг). При этом постепенно (в течение 5—7 дней)

бедро отводят до угла 180—170°. Рано назначают ЛФК, механо-

физиотерапию (после устранения вывиха). Через 1

 Уг—1

 нед

приступают к движениям в тазобедренном суставе. Дозированную

нагрузку на конечность с поврежденной стороны-разрешают

через 3—3

 Уг

 мес, полную — через 4

 Уг—

6 мес. Трудоспособность

восстанавливается через 5

 Уг—

8 мес.

При центральных вывихах бедра с полной протрузией голов-

ки бедренной кости в малый таз и ущемлением ее в полости

таза иногда консервативными мерами устранить вывих не уда-

ется, и тогда методом выбора становится оперативное вмеша-

тельство. Выполняют открытое устранение центрального выви-

ха бедра. Производится артротомия тазобедренного сустава (см.).

Отломки вертлужной впадины скрепляют винтами или пласти-

нами; при разрушении дна ямки его замещают аутотрансплан-

татом, взятым из крыла подвздошной кости (см.

 Остеопласти-

ка).

 Последующее ведение, сроки нагрузки, нетрудоспособности

аналогичны таковым при лечении постоянным двойным скелет-

ным вытяжением.

Краевые

 переломы

 вертлужной впадины без смещения фраг-

мента и вывиха бедра лечат постоянным вытяжением (клеевым,

манжетным) по оси бедра на стандартной шине в течение 4—5

нед. После стихания болей немедленно приступают к ЛФК,

механофизиотерапии. Дозированную нагрузку разрешают через

6—7 нед, полную— через 9—11 нед.

Краевые переломы вертлужной впадины со смещением фраг-

мента и вывихом бедра (верхним и задним) лечат консерватив-

но, закрыто устраняя вывих бедра (см.) под наркозом. Устойчи-

вость головки в суставе после вправления проверяют путем

пассивных движений после прекращения тракции. Сустав раз-

гружают постоянным скелетным вытяжением за мыщелки бед-

ра грузами 6—7 кг. Конечность укладывают на стандартной шине

в положение умеренного отведения и наружной или внутренней

ротации в зависимости от типа вывиха. Такая укладка способ-

ствует репозиции отколовшегося фрагмента вертлужной впади-

ны в результате натяжения капсулы сустава. Если в течение

недели сместившийся фрагмент края вертлужной впадины не

устанавливается на место, то прибегают к его открытой репози-

ции и фиксации металлическим винтом или штифтом из кости.

Оперативное лечение применяют и тогда, когда при одномомен-

тном устранении вывиха бедра отколовшийся фрагмент вертлуж-

ной впадины ущемляется между суставными поверхностями, а

также при неустойчивом положении головки после устранения

вывиха. Подобная ситуация обычно возникает тогда, когда от

верхней части края вертлужной впадины откалывается большой

фрагмент (преимущественно в верхнезадних отделах), находя-

щийся в зоне нагрузки головки. В послеоперационном периоде

с целью разгрузки сустава применяют постоянное скелетное

вытяжение за надмыщелки бедра грузом 6—7 кг длительностью

10—12 нед. Назначают ЛФК, механофизиотерапию. Дозировш-

ная нагрузка показана через 12—14 нед, полная — через 5—6

мес. Трудоспособность восстанавливается через 6—7 мес.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ТАЗО-

ВЫХ ОРГАНОВ.

 При переломах костей таза могут повреждать-

ся органы, расположенные в малом тазу — мочевой пузырь,

уретра, прямая кишка, влагалище, матка и придатки. Чаще

всего наблюдаются разрывы уретры и мочевого пузыря. Повреж-

дения мочевыделительных органов сопутствуют переломам кос-

тей таза в 10—28% у взрослых и в 7—8% случаев у детей.

Различают внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы

мочевого пузыря. В механизме внебрюшинного повреждения

преобладают изменения конфигурации тазового кольца (преиму-

щественно переднего отдела) в момент травмы, приводящие

вначале к растяжению связок, фиксирующих пузырь, а затем к

разрыву их и стенок пузыря. Реже мочевой пузырь ранят отломки

тазовых костей. Повреждение может быть различным — от кро-

воизлияний в стенку и околопузырную клетчатку до частичного

или полного разрыва стенки пузыря. Нарушается целость повер-

хностных, глубоких артерий и вен мочевого пузыря, сосудов

пузырно-простатического сплетения. При внебрюшинных разры-

вах кровоизлияния распространяются преимущественно в тазо-

вую клетчатку, а непрерывно поступающая из ран пузыря моча

вначале инфильтрирует околопузырную клетчатку, затем моче-

вые затеки распространяются по клетчатке бедер, мошонки,

ягодичных областей.

При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря,

встречающихся относительно редко и возникающих преимуще-

ственно вследствие прямого воздействия, обычно на переполнен-

ный мочевой пузырь (удар, падение с высоты, транспортная

травма), мочевая инфильтрация выражена незначительно, по-

скольку моча из раны мочевого пузыря поступает в брюшную

полость. Еще реже наблюдаются сочетания вне- и внутрибрю-

шинного разрывов мочевого пузыря и отрыв его от уретры. Дан-

ный вид повреждения пузыря связан с непосредственным

повреждением сместившимися острыми отломками костей в зоне

симфиза. При этом моча инфильтрирует ткани между пузырем

и уретрой, затекает в брюшную полость.

Повреждения уретры при переломах таза чаще всего возни-

кают в ее заднем отделе — перепончатой части, фиксированной

к нижнему краю симфиза и мочевому пузырю. Частота травм

уретры составляет 10—12% у мужчин и значительно меньше у

женщин. Механизм повреждения аналогичен механизму разры-

вов мочевого пузыря. Повреждения различны, от небольших

надрывов до полного поперечного разрыва. При полном разры-

ве моча во время акта мочеиспускания инфильтрирует вначале

парауретральные ткани, затем клетчатку мошонки, бедер. Для

травм задней уретры характерна более выраженная мочевая

инфильтрация тазовой забрюшинной и предбрюшинной клетчат-

ки, иногда мочевые затеки распространяются по передней брюш-

ной стенке.

Повреждения органов мочевыделения сами по себе относят-

ся к тяжелым. Отягощая переломы таза, они затрудняют лече-

ние и нередко приводят к тяжелым осложнениям. Патологичес-

кие изменения при этом касаются не только мочевого пузыря и

уретры, но и тех органов и тканей, которые подвергаются мо-

чевой инфильтрации. Патологический процесс усугубляется по-

стоянной урогематомой, неизбежным тромбозом крупных тазо-

вых вен и санториниева, простатического и околопузырного

венозных сплетений. Без своевременного хирургического лечения

это обычно заканчивается флегмонозным воспалением. Мочевые

флегмоны не имеют тенденции к ограничению и при тяжелой

механической травме таза, осложненной шоком и кровопотерей,

нередко приводят к смерти. Ранняя диагностика повреждений

органов таза имеет решающее значение для прогноза.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря

 бывают от мелких,

едва различимых, до обширных ран. Глубина повреждения ва-

рьирует от поверхностных разрывов наружного слоя стенки пу-

зыря или слизистой оболочки до полных нарушений целости

стенки с сообщением его полости и клетчатки таза. Особую

опасность представляет скрыто протекающая мочевая инфильт-

рация, которая долгое время на фоне симптомов переломов ко-

стей таза, особенно осложненных шоком и кровопотерей, оста-

ется нераспознанной.

Р а с п о з н а в а н и е (см.

 Обследование пострадавшего первич-

ное — исследование таза).

 Общие проявления обусловлены шо-

ком и кровопотерей (см.), есть симптомы перелома костей таза

и признаки внебрюшинных повреждений мочевого пузыря. Жа-

лобы больных сводятся к невозможности самостоятельного мо-

чеиспускания, хотя позыв к нему сохранен. Иногда пострадав-

шие испытывают частые бесплодные позывы, заканчивающиеся

выделением небольшого количества окрашенной кровью мочи

или крови. Сразу при поступлении жалобы больных касаются

мочевых расстройств, а позднее (по мере развития мочевой ин-

фильтрации) пострадавшие отмечают боли внизу живота, чувство

жжения и тяжести «в глубине». В это время появляются клини-

ческие признаки инфильтрации клетчатки таза: появляется при-

пухлость (пастозность тканей) над лобком и паховыми связка-

ми, в области промежности и внутренней поверхности бедра;

сглаженность пахово-мошоночной складки и изменение окрас-

ки кожи в указанных областях от мраморной до сине-багровой;

при исследовании через прямую кишку также выявляется по-

стоянная инфильтрация тканей, преимущественно в зоне пере-

дней стенки. Нарастает клиника интоксикации: повышение тем-

пературы до 39°С и выше с ознобами, тахикардия, резкое

ухудшение общего состояния, нейтрофильный лейкоцитоз со