Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

Рис. 101.

 Дренирование таза по Буяльскому—Мак-Уортеру.

а — положение больного и схема разреза; б — вид раны с дренажной трубкой.

сдвигом влево и др. При необходимости прибегают к цистогра-

фии (см.).

Л е ч е н и е . Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря являет-

ся показанием к срочной операции с обследованием органа. Вы-

полняют разрез над лобком по средней линии, как для эпицис-

тостомии. Брюшину отводят кверху и вскрывают переднюю

стенку мочевого пузыря. Со стороны полости пузыря осуществ-

ляют тщательный осмотр и пальцевое обследование. Иногда в

просвете пузыря обнаруживаются концы отломков лобковых

костей, которые необходимо вывести из мочевого пузыря, ску-

сить острые края и удалить свободные осколки. Рану в месте

разрыва пузыря ушивают двумя рядами кетгутовых швов (без

захватывания в шов слизистой оболочки), если доступ к ней не

требует широкого обнажения мочевого пузыря. В труднодоступ-

ных зонах небольшие разрывы можно не ушивать. В связи с по-

стоянным оттоком мочи через надлобковый свищ стенки пузы-

ря спадаются, что способствует заживлению раны. В зависимости

от распространенности мочевой инфильтрации выполняют ши-

рокое вскрытие и дренирование околопузырной клетчатки раз-

личными доступами: через промежность, через запирательное от-

верстие, над паховой связкой, впереди копчика. Одним из

наиболее эффективных способов является дренирование через

запирательное отверстие (по Буяльскому—Мак-Уортеру).

Больного укладывают в положение для промежностных опе-

раций. Бедро со стороны вмешательства отводят кнаружи и квер-

ху. Отступя от бедренно-промежностной складки на 2 см к бед-

ру и от нижнего края нежной мышцы (она в таком положений

напрягается и хорошо контурируется под кожей) книзу, выпол-

няют разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 7—8 см (рис.

101, а). Нежную мышцу вместе с прилежащими к разрезу при-

водящими мышцами бедра тупо расслаивают и отводят в сторо-

ны. Обнаруженную запирательную мембрану и внутреннюю за-

пирательную мышцу вскрывают непосредственно у внутреннего

нижнего края запирательного отверстия. Малый таз опорожня-

ют от крови и излившейся мочи. Корнцангом в полость таза

вводят эластичную резиновую дренажную трубку с большим ко-

личеством отверстий и выводят ее через надлобковую рану (рис.

101, б). Наложение мочевого свища обязательно сопровождают

фиксацией верхушки мочевого пузыря к прямым мышцам пере-

дней брюшной стенки (низко наложенный свищ может способ-

ствовать затеканию мочи в предпузырную клетчатку). Мочу от-

водят через надлобковый свищ и постоянный катетер. Катетер

удаляют при восстановлении самостоятельного мочеиспускания.

Внутрибрюшиниые разрывы мочевого пузыря. В их

 возникно-

вении имеют значение не только величина травмирующей силы,

но и внезапность воздействия, а также заполнение пузыря. Раз-

рыву благоприятствует алкогольное опьянение, при котором

мочевой пузырь обычно переполнен в связи

 с

 пониженным реф-

лексом на мочеиспускание. Наиболее часто разрываются верх-

няя и задняя стенки, т. е. те участки, где мышечный слой ме-

нее развит; одновременно разрывается брюшинный покров

мочевого пузыря и его полость получает сообщение с брюшной

полостью. Направление разрывов в большинстве случаев прохо-

дит в сагиттальной плоскости, их размеры могут колебаться от

1 до 15 см. Нередко разрывы распространяются и на внебрю-

шинную часть мочевого пузыря. Количество мочи, первично

излившееся в околопузырную клетчатку или брюшную полость,

во многом определяется заполнением мочевого пузыря в момент

травмы. Возможно закрытие небольшой раны пузыря кровяным

сгустком, смещением слоев его стенки, припаиванием кишеч-

ной петли. В этих случаях в брюшную полость периодически

попадает небольшое количество стерильной мочи, поэтому на

фоне тяжелой травмы, особенно при множественных и сочетан-

ных повреждениях, разрыв мочевого пузыря может остаться

нераспознанным.

Р а с п о з н а в а н и е . Обычно преобладают клинические про-

явления шока и кровопотери, которые могут маскировать призна-

ки внутрмбрюшных повреждений и перитонит. Специфические

симптомы повреждения мочевого пузыря зависят от локализации

и размеров его раны.

Низкие разрывы задней и боковых стенок, приводя к доволь-

но быстрому затеканию мочи в брюшную полость, проявляются

отсутствием мочи в мочевом пузыре при катетеризации, кото-

рую выполняют только при неповрежденном мочеиспускатель-
ном канале (см.

 Повреждения уретры).

 При этом отмечается

кровавая или ложная анурия (выделение отдельных капель ок-

рашенной кровью или прозрачной мочи из мочевого пузыря,
который в основном опорожняется в брюшную полость). Во вре-
мя продвижения катетера вглубь по нему может неожиданно
выделиться много (до нескольких литров) мутной кровянистой

жидкости (моча, кровь, экссудат из брюшной полости).

При высоком расположении раны мочевой пузырь может

быть наполненным и моча поступает как в брюшную полость (в
меньшем количестве, чем при низких разрывах), так и через
мочеиспускательный канал. Нарастающему перитониту, обуслов-

ленному поступлением мочи в брюшную полость (обычно через

10—12 ч после травмы), свойственны общие и местные призна-

ки (см.

 Закрытые повреждения живота).

 К первым относятся

тяжелое состояние, еухой язык, высокая температура, частый
и малый пульс, редко тошнота и рвота, увеличение количества

лейкоцитов в крови и сдвиг лейкоцитарной формулы влево и др.

Основными местными признаками являются боли в животе,
напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный
симптом Щеткина—Блюмберга. По мере развития перитонеаль-
ных явлений напряжение и втянутость передней стенки живота
сменяются вздутием, задержкой газов и стула. Положительные
перкуторные данные редко выявляются из-за отсутствия значи-

тельного скопления мочи в отлогих местах живота.

Присутствие жидкости в брюшной полости можно выявить

ректальным исследованием. Заполненное мочой дугласово про-
странство провисает в полость малого таза и определяется в
виде пастозного выбухания. Одним из основных методов инст-
рументальной диагностики является ретроградная цистография

(см.). Цистоскопию выполняют в редких случаЛх, тогда, когда

другими методами диагностики не удается получить четкой ин-
формации. При необходимости прибегают к лапароцентезу (см.),
лапароскопии (см.).

Л е ч е н и е . Выполняют срочную лапаротомию. Если выявле-

ны повреждения органов брюшной полости, то последовательность
оперативных вмешательств зависит от тяжести сочетанных по-
вреждений. В первую очередь останавливают кровотечение из
паренхиматозных органов или крупных сосудов. Резекцию или
ушивание ран кишечника выполняют до ушивания раны моче-
вого пузыря (см.

 Закрытые повреждения живота).

 Перед заши-

ванием раны пузыря ее следует широко развести крючками и
тщательно осмотреть его стенки изнутри для исключения по-
вреждения других участков. Рану ушивают со стороны брюшной
полости двухэтажными швами без захватывания в шов слизис-

той оболочки в целях профилактики камнеобразования при

инкрустации швов мочевыми солями. Операцию дополняют на-

ложением эпицистостомы в связи с частой несостоятельностью

швов при переполненном пузыре. У женщин возможно ушива-

ние мочевого пузыря наглухо с дренированием его по уретре.

При мочевом перитоните осуществляют дренирование брюшной

полости.

Повреждения уретры

 встречаются большей частью у мужчин

при переломах переднего отдела тазового кольца. Разрывы урет-

ры преимущественно возникают в перепончатой части, реже в

простатической. Наибольшее практическое значение имеет де-

ление повреждений-уретры на непроникающие и проникающие.

К непроникающим относят повреждения, не сопровождающие-

ся сообщением просвета уретры с парауретральными тканями

(отпадают предпосылки для формирования парауретральных за-

теков). Проникающими повреждениями мочеиспускательного

канала считают такие, при которых имеется сообщение просве-

та уретры с парауретральными тканями и возникают условия

для формирования парауретральных мочевых затеков. Проника-

ющие повреждения могут быть неполными (ограничиваться ча-

стью окружности уретры) или полными (уретра разрывается на

две части с разобщением концов). Сопровождающие переломы

таза разрывы уретры нередко вызывают глубокие мочевые за-

теки, протекают тяжело, хирургическое лечение их сложно и не

всегда эффективно.

Р а с п о з н а в а н и е . Клинические проявления зависят от ха-

рактера повреждения мочеиспускательного канала и сочетанных

повреждений. Если у пострадавшего нет тяжелого шока и мас-

сивной кровопотери, то на первый план выступают задержка

мочи, уретроррагия, не всегда соответствующая тяжести повреж-

дения мочеиспускательного канала. При полном разрыве кро-

вотечение может быть незначительным, а при частичном — про-

фузным. Первые два признака выявляются сразу после травмы,

а урогематома мошонки и мочевая инфильтрация, повышение

температуры тела — через 1—2 дня после травмы.

Попытка к мочеиспусканию при разрыве уретры сопровож-

дается обжигающей болью, что вынуждает пострадавшего пре-

кратить опорожнение мочевого пузыря. Над лобком пальпатор-

но и перкуторно определяются переполненный мочевой пузырь,

припухлость и укорочение перкуторного звука. После наружно-

го осмотра больного и пальпаторного определения переполнен-

ного мочевого пузыря, выявления инфильтрации наружных по-

ловых органов и промежности осуществляют ректальное

исследование для определения мочевой инфильтрации полости

таза. Диагностическая катетеризация уретры чревата оеложне-

ниями, она должна быть осторожной. При затруднении прове-

дения катетера в мочевой пузырь не следует его форсировать,

поскольку неполный разрыв уретры при этом можно перевести

в полный. Катетер извлекают, и попытки катетеризации прекра-

щают. Обычно усиливающаяся в этих случаях уретроррагия мо-

жет служить признаком повреждения уретры, а не мочевого

пузыря. Для определения характера и локализации разрыва урет-

ры применяют уретрографию (см.).

Л е ч е н и е . При непроникающих разрывах уретры, исклю-

чающих затекание мочи в окружающие ткани, показана кон-

сервативная терапия. Для дезинфекции мочевыводящих путей

назначают антибактериальную терапию (см.), холод на место по-

вреждения, обильное питье, гемостатические препараты. При

задержке мочеиспускания вводят постоянный катетер с соблю-

дением асептики. Для более быстрого рассасывания гематомы

применяют лидазу. Заживление непроникающего повреждения

уретры происходит через 1

 VI—

2 нед. Иногда вследствие разви-

тия рубцовой ткани возникают структуры, клинически проявля-

ющиеся затруднением мочеиспускания. Их устраняют бужиро-

ванием в сроки от 2

 Уг

 до 4 нед после повреждения.

Все виды проникающих повреждений уретры служат пока-

занием для неотложной хирургической помощи. Характер опе-

ративных вмешательств определяют в зависимости от повреж-

дения и состояния больного.

Первичный шов уретры выполняют только при удовлетво-

рительном состоянии пострадавшего (после полного выведения из

шока, при адекватном возмещении кровопотери), в ранние сроки

после травмы (первые 6—12 ч), отсутствии выраженной мочевой

инфильтрации и имбибиции кровью парауретральной клетчатки,

незначительном диастазе фрагментов уретры и соответствующей

квалификации хирурга. Операцию проводят под общим обезбо-

ливанием. Начинают с надлобкового сечения мочевого пузыря.

Эпицистостомия позволяет ретроградно провести катетер в мо-

чеиспускательный канал. Промежностным разрезом опорожня-

ют парауретральную гематому, обнажают место разрыва уретры

и сшивают ее над катетером. Парауретральную клетчатку

дренируют. Постоянный катетер оставляют на 2—3 нед. Ежед-

невно в целях профилактики уретрита в уретру вводят концен-

трированные растворы антибиотиков. Если уретру сшить не уда-

ется, то катетер оставляют на весь период образования рубца и

восстановления дефекта (6—8 нед) с последующим бужирова-

нием. Введенный в уретру катетер выполняет роль направите-

ля-проводника, по которому идет эпителизация. Для оттока мочи

формируют надлобковый свищ. При отсутствии условий для

первичного шва уретры срочно накладывают надлобковый свищ