Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

сердца. Выживаемость мозговой ткани 5—7 мин. Это состояние
при энергичной терапии в указанные сроки обратимо.

П р и н ц и п ы  л е ч е н и я . На месте происшествия: 1. Пре-

кращение действия травмирующего фактора. 2. Временная ос-

тановка кровотечения. 3. Восстановление проходимости верхних

дыхательных путей; при необходимости — ИВЛ и закрытый

массаж сердца. 4. Закрытие раны асептической повязкой.

5. Обезболивание; блокада, лечебный наркоз, введение проме-

дола, фентанила, дипразина, супрастина. Анальгетики наркоти-

ческого ряда не вводят при черепно-мозговой травме, угнетении

дыхания, подозрении на повреждение органов брюшной полос-

ти; при явных признаках повреждения внутрибрюшных органов
введение наркотиков целесообразно. Наилучшее обезболива-
ние — наркоз на стадии анальгезии. 6. Иммобилизация и раци-
ональная укладка больного. 7. Предупреждение охлаждения по-

страдавшего, укутывание одеялом, одеждой, согревание (можно

дать пострадавшему горячего чаю, если исключена травма жи-

вота). 8. Внутривенное введение кровезаменителей.

После неотложных мероприятий при продолжающемся вве-

дении кровезаменителей, ингаляции кислорода или наркозе

можно начинать транспортировку пострадавшего. Важно не до-

пустить углубления шока под влиянием неизбежных дополни-
тельных травм и уменьшить тяжесть расстройств, представляю-

щих непосредственную угрозу для жизни. , •

В стационаре на носилках скорой помощи вместе с систе-

мой для капельного вливания, наркозным аппаратом и прочим

пострадавшего переносят в реанимационный зал или специаль-
ную палату приемного отделения (следует иметь обменный фонд

носилок, шин, интубационных трубок и т. д.). Осмотр и диагно-
стические процедуры не должны прерывать лечение. Через

крупный венозный сосуд вводят катетер до уровня верхней по-

лой вены для трансфузионной терапии и измерения ЦВД. При
тяжелом шоке целесообразна инфузия одновременно в несколь-

ко вен. Перед инфузионной терапией берут кровь для определе-
ния групповой и резус-принадлежности, показателей крови,

биохимических тестов. Трансфузионная терапия зависит от тя-

жести шока. Сначала переливают синтетические коллоидные
растворы (полиглюкин, реополиглюкин, поливинилпирролидон,

поливинол, желатиноль), солевые растворы (раствор Рингера,

лактасол), растворы глюкозы (с инсулином из расчета 1 ЕД на

2 г глюкозы), препараты крови (альбумин, протеин). После оп-
ределения групповой и резус-принадлежности переливают кровь

в сочетании с перечисленными жидкостями.

Объем инфузионно-трансфузионной терапии и скорость пе-

реливания определяются тяжестью состояния пострадавшего. До

стабилизации АД на безопасном уровне необходима быстрая

трансфузия (100—200 мл/мин). Декстраны (реополиглкжин и
полиглюкин) не должны превышать 800 мл, поскольку большие

дозы могут усилить кровотечение. Затем продолжают струйное

введение жидкостей до стойкой нормализации АД и венозного

давления на уровне 40—50 мл вод. ст., диуреза (30—40 мл/ч).

Объем вливаний должен быть больше суммарной кровопотери.

Кровь должна составлять 50—60% трансфузионных сред. Времен-
ная гемодилюция до уровня 30—35% гематокрита при условии
поддержания ОЦК на безопасном уровне переносится постра-

давшими сравнительно легко. После стойкой нормализации АД

объем трансфузий уменьшают, кровь переливают в небольших
количествах (250—500 мл) для восполнения глобулярного объе-
ма. При кровопотере до 20% ОЦК (до 1 л) дефицит можно воз-

местить плазмозаменителями.

При клинической смерти, агонии или длительной артериаль-

ной гипотензии в результате тяжелого травматического шока,

когда внутривенные переливания неэффективны, а также в
случаях резкого повышения ЦВД и перегрузки малого круга

кровообращения применяют артериальное нагнетание крови.
Секцию лучевой артерии проводят под местной анестезией с

соблюдением правил асептики.

Лучевую артерию обнажают из продольного разреза кожи на

середине расстояния между шиловидным отростком лучевой
кости и сухожилием лучевого сгибателя кисти. Рассекают фас-
цию, артерию браншами зажима осторожно отделяют от двух

сопровождающих вен и подводят под нее кетгутовую лигатуру.

Надсекают стенку сосуда под углом 45° и вводят катетер. Для

кратковременной трансфузии можно пунктировать артерию тол-
стой иглой. В зависимости от условий катетер можно фиксиро-
вать двумя пальцами левой руки или лигатурой. Давление в

системе создается с помощью баллона, присоединенного к
верхнему патрубку ампулы или павильону иглы, служащих для
поступления воздуха; на резиновую трубку ниже контрольной
стеклянной трубки, в 15—20 см от иглы, накладывают кровоос-

танавливающий зажим. В ампуле создается давление 200—250
мм рт. ст. Во время трансфузии резиновую трубку пережимают
кровоостанавливающим зажимом 30 раз в минуту. Для устране-
ния сосудистого спазма целесообразно в артерию предваритель-

но ввести 4—5 мл 0,25% раствора новокаина. В течение 2—3 мин
в артерию вводят 200—250 мл крови или кровезамещающего

раствора. Внутриартериальное нагнетание прекращают, когда

становится отчетливой тенденция к дальнейшему повышению

АД. Если внутриартериальное нагнетание 500 мл жидкости по-
страдавшему с тяжелым шоком или в терминальном состоянии

не вызывает заметного повышения АД, то дальнейшее лечение

бесперспективно.

Обеспечение адекватного дыхания является одним из основ-

ных элементов противошоковых мероприятий. По показаниям

вводят воздуховод, носовые катетеры или интубируют трахею,

используют оксигенотерапию или искусственную вентиляцию

легких. При поступлении пострадавшего с первичным наруше-

нием дыхания противошоковые мероприятия начинают с восста-
новления проходимости дыхательных путей, при тяжелом шоке

одновременно с трансфузионной терапией. Острая дыхательная
недостаточность может быть замаскирована, так как при ост-

рой анемии иногда нет цианоза — одного из важнейших при-
знаков гипоксии. Основной метод борьбы с дыхательной
недостаточностью — ИВЛ. Общее обезболивание проводится при

отсутствии подозрений на внутреннее кровотечение или повреж-

дение органов брюшной, грудной полостей и забрюшинного про-
странства. Вводят ГОМК в дозе 80—100 мг/кг, анестетики ко-
роткого действия — трихлорэтилен, пентран или дают лечебный
наркоз закисью азота с кислородом на стадии анальгезии;
анальгезирующие средства вводят в половинной дозе (промедол

10 мг). Катетеризируют мочевой пузырь для определения поча-

сового диуреза. К противошоковым мероприятиям следует так-
же отнести срочные оперативные вмешательства по жизненным
показаниям при клапанном напряженном пневмотораксе, кро-
вотечении и т.д., обработку ран, блокаду мест переломов (см.

Первичная хирургическая обработка ран, Блокады лечебные);

 им-

мобилизацию переломов конечностей; систематическое приме-
нение антибиотиков широкого спектра действия; устранение
витаминной недостаточности (большие дозы аскорбиновой кисло-

ты, витаминов группы В и др.), гормонотерапию (внутривенно

50—150 мг гидрокортизона или 30—40 мг преднизолона); нейт-

рализацию гистамина и гистаминоподобных веществ (димедрол,

супрастин, дипразин); предотвращение и устранение ацидоза,

гиперкалиемии и гипонатриемии (инфузии изотонического ра-
створа гидрокарбоната, гипертонических растворов кальция хло-

рида, натрия хлорида, глюкозы с инсулином); борьбу с гипок-
сией и отеком мозга, для чего вводят препараты, повышающие

устойчивость тканей к кислородному голоданию (оксибутират
натрия), проводят дегидратацию (мочевина или маннит из рас-
чета в среднем 1 г/кг) и краниоцеребральную гипотермию.

О с л о ж н е н и я . Ранний период. 1. Отек легких вследствие

чрезмерных трансфузий солевых растворов или при развитии
«шокового легкого». Лечение — длительная ИВЛ с постоянным

положительным давлением на выдохе, применение ганглиобло-
каторов и мочегонных средств. Профилактика — ограничение

солевых растворов, постоянный контроль ЦВД, особенно у лиц

пожилого и старческого возраста. 2. Кровотечения (коагулопа-

тические) в результате внутрисосудистой коагуляции крови и

коагулопатии потребления. Лечение — гепарин наряду с введе-

нием фибриногена или внутривенное введение 6% раствора эп-

силон-аминокапроновой кислоты (200—500 мл) для подавления

фибринолиза, а затем фибриногена (10—20 г). Применяют ин-

гибиторы протеаз (контрикал), эффективно прямое переливание

крови (до 1000 мл). Профилактика— улучшение и нормализа-

ция реологических (реополиглюкин) и коагулирующих (прямые

антикоагулянты) свойств крови. 3. Декомпенсация внешнего

дыхания (длительное апноэ) вследствие дополнительных трав-

мирующих влияний (операция), а также тяжести самой травмы.

Сопровождается дальнейшим нарушением кровообращения в

сосудах малого круга с неизбежным углублением нарушений

газообмена, которые выявляются при исследовании газов крови

•и легочных характеристик. Лечение — искусственная вентиля-

ция легких. Профилактика — отказ от раннего перевода боль-

ных с тяжелым шоком, особенно оперированных по жизненным

показаниям, на спонтанное дыхание.

Осложнения в послешоковом периоде. 1. Острая почечная

недостаточность («шоковая почка») вследствие существенного

дефицита перфузии чувствительных к недостатку кислорода

органов, особенно почек. Олигоанурия развивается на 2—3-й
день после травмы, количество мочи прогрессивно уменьшает-

ся, в моче — белок, цилиндры. Лечение — восполнение ОЦК

(плазматического и глобулярного объемов). После устранения

опасной анемии большое внимание уделяют нормализации пе-

риферического кровообращения. Профилактика — раннее уст-

ранение циркуляторных расстройств. 2. Печеночно-почечная

недостаточность. Возникает у пострадавших с длительной гипо-

тензией вследствие тяжелого шока, кровопотери, СДР. Прояв-

ляется обычно на 4—5-е сутки после травмы. В основе лежат

дегенеративные и некротические изменения важнейших филь-

тров организма — печени и почек из-за длительного нарушения

микроциркуляции. Лечение начинают с мероприятий, направ-

ленных на нормализацию микроциркуляции. Для стабилизации

клеточных мембран гепатоцитов назначают глюкокортикоиды по

10—15 мг/(кг'сут) в пересчете на гидрокортизон; альбумин— с

целью увеличения онкотического давления (10% раствор 200—

300 мл), реополиглюкин (до 400 мл/сут). Для стимуляции липот-

ранспортных механизмов в печени вводят холин-хлорид по 10

мл 10% раствора и 200—250 мл 40% раствора глюкозы (внутри-

венно капельно 2 раза в сутки). Углеводов вводят не менее

5 г/(кг • сут). Для парентерального питания применяют раство-

ры аминокислот. Для стимуляции диуреза применяют эуфиллин

и манннт (до 1 г/кг в течение 2—3 сут). В тяжелых случаях по-

чечной недостаточности назначают салуретики (лазикс, этакри-

новая кислота). Профилактика — раннее устранение нарушений

микроциркуляции.

3. Острая легочная недостаточность («шоковое легкое») воз-

никает обычно через сутки после травмы. Проявляется резким

повторным ухудшением состояния больного, перенесшего глу-

бокую гипоксию, с длительным нарушением микроциркуляции

(особенно в системе малого круга кровообращения). Морфоло-

гические изменения в легких проявляются в виде микроателек-

тазов, микротромбозов сосудов, кровоизлияний, деструкции эпи-

телия альвеол, капилляров. В течение первой недели после

травмы у больных могут возникать еще более массивные

поражения легочной ткани с множеством кровоизлияний, ате-

лектазов, полнокровием легочной ткани («опеченение»). Лече-

ние — меры, направленные на улучшение оксигенации крови

(ингаляции кислорода, искусственная вентиляция легких); уст-

ранение нарушений в малом круге кровообращения (реополиг-

люкин, ганглиоблокаторы). Профилактика — экстренное предот-

вращение последствий длительных массивных кровотечений и

других проявлений, связанных с гипоксией тканей и наруше-

нием микроциркуляции, особенно в системе малого круга кро-

вообращения.

4. Тяжелые нагноения, возникающие в течение первой не-

дели лечения (в отдельных случаях на 3—4-е сутки). Это нагно-

ения ран, абсцедирующие пневмонии и даже сепсис у больных,

перенесших тяжелый- травматический шок, массивные крово-

потери и другие состояния, связанные с длительной гипоксией

и резким ослаблением в этой связи иммунных реакций организ-

ма. Из ран или крови чаще всего высевают стафилококк, прак-

тически нечувствительный к антибиотикам. Лечение — наряду

с применением антибиотиков резерва используют препараты,

повышающие иммунные силы организма: антистафилококковый

анатоксин, антистафилококковую плазму, гамма-глобулин,

бактериофаги — стафилококковый, кишечный, синегнойный и

др. (см.

 Раны и раневая инфекция.)

ЭМБОЛИЯ ЖИРОВАЯ ТРАВМАТИЧЕСКАЯ.

 Эмболия - за-

купорка сосудов каплями жира, чаще всего при переломах труб-

чатых костей, множественных, сочетанных повреждениях с раз-

мозжением костно-мягкотканных элементов (прежде всего

обширных участков жировой ткани), значительными поврежде-
ниями паренхиматозных органов, а также при термических ожо-

гах. Эмболия возможна и при оперативных вмешательствах на

трубчатых костях. Она часто бывает причиной смерти, но отно-

сительно редко распознается при жизни, поскольку не всегда

имеет четко очерченную клиническую картину и обычно сопро-

вождается другими проявлениями травматической болезни. Со-