Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

дого сустава. Клиническая картина застарелого вывиха тожде-

ственна свежему травматическому вывиху. Однако отсутствие

болей, кровоизлияния и отека, а также атрофия мышц делают

все симптомы вывиха более отчетливыми. Вывихам могут со-

путствовать повреждения других важных образований внутри су-

става и вне его. В таких случаях говорят об осложненных вы-

вихах. Прежде всего это переломовывихи: одновременно с

вывихом около- или внутрисуставной перелом (отрыв большого

бугорка при вывихе плеча, отрыв надмыщелка плечевой кости

или венечного отростка локтевой кости при вывихе костей пред-

плечья кзади, перелом локтевого отростка при вывихе костей

предплечья кпереди, перелом края вертлужной впадины или от-

рывной перелом малого вертела при вывихе бедра, перелом зу-

бовидного отростка и шестого позвонка при двустороннем вы-

вихе атланта и др.), открытые вывихи, вывихи с повреждением

спинного мозга, нервов, сосудов, связок мышц и др.

Разрывы крупных кровеносных сосудов встречаются относи-

тельно редко (при заднем вывихе голени, подмышечном вывихе

плеча). Значительная роль принадлежит разрывам мелких сосу-

дистых ветвей, обусловливающим внутрисуставные кровоизлия-

ния, неизбежные при любом вывихе. Пропитывание кровью

травмированных околосуставных тканей и синовиальной оболоч-

ки в дальнейшем может служить причиной болей, приводить к

дегенеративно-дистрофическим процессам в суставах. Нервные

стволы подвергаются сдавлению или ушибу. Так, при вывихах

предплечья возможны ушибы локтевого нерва, при седалищных

вывихах бедра — сдавления седалищного нерва, при вывихах

плеча — натяжение нервных стволов плечевого сплетения в

момент выхождения головки через край суставной впадины.

Травма нервов клинически проявляется соответствующими

чувствительными и двигательными расстройствами, требующи-

ми специального лечения. При вывихах всегда бывает повреж-

дение мышц: разрывы (отдельных волокон, иногда целых мышц),

растяжение одних и расслабление других с резким нарушением

мышечного синергизма. Мышечная ретракция бывает настоль-

ко резкой, что без специальных мер ее устранение связано с

чрезвычайными трудностями. Нельзя насильственно преодоле-

вать возникшую ретракцию тканей, это может привести к до-

полнительным повреждениям, порой непоправимым (переломы,

повреждения внутрисуставного хряща, сосудисто-нервных обра-

зований, дополнительный разрыв капсулы и связочного аппа-

рата сустава). Таким образом, травматический вывих следует

рассматривать как сложный и многообразный комплекс морфо-

логических изменений, среди которых смещение суставных

концов является лишь одним, хотя и важнейшим, элементом.

Р а с п о з н а в а н и е . Путем опроса устанавливают детали ме-

ханизма повреждения и субъективные ощущения (боль, онеме-

ние дистальных отделов конечности, нарушение функции). Ха-

рактерно вынужденное положение конечности, поза, деформация.

Пальпацией определяют локальную болезненность, место и сте-

пень смещения вывихнутого суставного конца кости (он может

прощупываться не на своем обычном месте или совсем не оп-

ределяться). Резко нарушена функция сустава. При пассивных

движениях конечности выявляется характерный признак сопро-

тивления (симптом «пружинистой подвижности») — после

прекращения воздействия конечность занимает исходное поло-

жение. Обязательно исследуют периферическое кровообращение
и иннервацию.

Особое значение это исследование приобретает при вывихах в

шейном отделе позвоночника. В момент травмы у больного может

«потемнеть в глазах», возможно головокружение, свидетельствую-

щие о нарушении кровообращения в позвоночной артерии. Боли,

иррадиирующие вниз по позвоночнику, в конечности, вынужден-

ное положение лежа, неустойчивое положение головы, двигатель-

ные, чувствительные, тазовые расстройства и ряд других симпто-

мов характерны для повреждения спинного мозга.

Вывих следует дифференцировать с растяжением, разрывом

связок, внутри- и внесуставным переломом, а у детей — с эпи-

физеолизом. При повреждениях связок пассивные движения

сохранены и слабо болезненны, кроме движения, вызывающе-

го натяжение поврежденной связки. При переломах в отличие

от вывихов наблюдается подвижность в месте повреждения без
«пружинящего сопротивления». Исключение составляют перело-

мовывихи. Обследование больного заканчивается рентгеноло-

гическим исследованием.

П р и н ц и п ы  л е ч е н и я . Для вправления вывиха вывихну-

тую часть перемещают в сустав тем же путем, каким произо-

шел вывих. Это вмешательство не терпит отлагательств. Все ма-

нипуляции следует выполнять абсолютно безболезненно

(надежная анестезия), медленно, без резких движений и рыв-

ков, с постепенным растяжением. Таким образом удается избе-

жать дополнительной травмы сустава и околосуставных образо-
ваний. В некоторых случаях после полного обезболивания перед

устранением смещения вывихнутого сегмента следует усилить

его деформацию в сторону вывиха для профилактики ущемле-

ния капсулы сустава, внутрисуставных и околосуставных обра-

зований, лежащих на пути продвижения вывихнутого сегмента

при его вправлении путем тракции и давления на вывихнутый

суставной конец (при устранении подтаранных вывихов стопы,

фаланг пальцев, односторонних вывихов и подвывихов шейных

позвонков и т. д.). Устранение вывиха обеспечивается не столько

вправлением, сколько преодолением мышечного сопротивления,

вызванного ретракцией. Иногда это достигается постоянным вы-

тяжением, нередко значительными грузами (при устранении дву-

сторонних, односторонних сцепившихся вывихов шейных
позвонков и т.д.)- При невправимых вывихах сегментов конеч-

ностей (ущемление капсулы, околосуставных тканей, костных
фрагментов, сухожилий) показано оперативное лечение.  П о к а -
з а н и я к операции возникают и при осложненных свежих вы-
вихах позвонков (преимущественно в шейном отделе) с одно-
временной деформацией позвоночного канала сместившимися

костными отломками или элементами диска.

После устранения вывиха конечность фиксируют в средне-

физиологическом или функционально удобном положении. Это
благоприятствует покою мышц, постепенному восстановлению
их нормального тонуса, заживлению капсулы. Продолжитель-

ность фиксации сустава зависит от его анатомо-физиологичес-
ких особенностей. Функциональное лечение начинают с иммо-
билизации (см.

 Кинезотерапия, Физиотерапия при травмах).

Бескровное устранение застарелых вывихов показано при

относительно небольших сроках (не более 3 нед), обязательно
под общим обезболиванием и с полным мышечным расслабле-
нием. При соблюдении этих условий нередко удается устранить
застарелый вывих плеча и бедра обычными способами.

При неудаче, консервативного лечения, а также застарелых

вывихах более длительных сроков показано оперативное вправ-

ление. У пожилых людей при длительно существующем вывихе

плеча и отсутствии болей, вазотрофических нарушений, при
более или менее удовлетворительной функции конечности от

операции следует воздержаться. Открытое вправление целесо-
образно и эффективно при целости суставных поверхностей.

При значительных деструктивных изменениях суставных повер-

хностей или невозможности удержания вправленного фрагмен-
та в суставной впадине возникают показания к эндопротезиро-
ванию сустава (см.) или артродезу (см.).

В последние годы для устранения застарелых вывихов голе-

ни, предплечья, фаланг пальцев применяют шарнирно-дистрак-
ционные аппараты Волкова—Оганесяна. Аппарат обеспечивает
постепенное и дозированное устранение смещений по длине с

перерастяжением суставных концов на несколько миллиметров.

Это необходимо для исключения взаимного давления суставных
концов, возникающего при устранении остальных видов смеще-

ний. Для точного сопоставления суставных поверхностей скобы

аппарата с зафиксированными в них суставными концами с
помощью репонирующего устройства перемещают в соответ-

ствующее положение и подвижно соединяют. В зависимости от

давности и характера посттравматической контрактуры, вида

сустава в течение 10—30 дней объем движений в суставе уве-

личивают на 2—6° в день. После 10—20-кратного пассивного

сгибания и разгибания сгибающе-разгибающее устройство сни-
мают. Далее больной продолжает несколько дней активные дви-

жения в разгруженном с помощью аппарата суставе, после чего
аппарат удаляют. Во время такого лечения и после него показа-

на механофизиотерапия.

МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

(ПОЛИТРАВМА).

 Множественная травма — несколько однотип-

ных повреждений конечностей, туловища, головы, одновремен-
но вызванных одним видом энергии (множественные переломы,
раны и др.). Сочетанными являются повреждения различных

анатомо-функциональных областей (голова, грудь, живот, опор-
но-двигательный аппарат), также одновременно вызванные од-
ним видом энергии.

В последние два десятилетия во всех промышленно разви-

тых странах отмечается значительный рост множественных и

сочетанных повреждений. В России больные с политравмой со-
ставляют 4—5% всех пострадавших с травмой и 14—15% стаци-

онарных травматологических больных. Ведущей причиной полит-

равм являются несчастные случаи, связанные с транспортом, —
60—70% (см.

 Травматизм автодорожный),

 в меньшей степени

они обусловлены промышленным и сельскохозяйственным про-

изводством — 17—19% (см.

 Травматизм производственный),

 бы-

товые травмы составляют 10—12% (см.

 Травматизм бытовой).

Характер и масштаб повреждений, выраженность клиничес-

' ких проявлений определяются особенностями механического

воздействия на органы. Важное значение имеют силовая харак-
теристика, форма и структура травмирующего предмета, место

приложения силы, положение тела в момент травмы. При по-

литравме преобладают множественные травмы опорно-двигатель-

ного аппарата — 65—70%; сочетанные повреждения встречают-

ся в 30—35% случаев. В среднем больной с множественной
травмой опорно-двигательного аппарата имеет 2—3 перелома.
Переломы нижних конечностей наблюдаются у 44—46% постра-

давших, верхней конечности — у 28—3'0%, верхней и нижней

конечностей — у 22—24%. Черепно-мозговая травма, сочетаю-
щаяся с внечерепными повреждениями, составляет 60—70% всех
сочетанных повреждений. Сочетанные повреждения опорно-дви-
гательного аппарата и органов живота составляют 6—7%, по-
вреждения опорно-двигательного апрарата и груди— 15—20%,

повреждения груди и живота— 0,5—1% общего числа сочетан-

ных травм.

При множественных и сочетанных повреждениях от 60 до

70% пострадавших поступают в лечебные учреждения с явлени-
ями травматического шока, в связи с чем приблизительно поло-

вина поступивших умирает в первые сутки лечения. Среди при-

чин смерти, помимо несовместимых с жизнью повреждений,

значительную часть составляют острые циркуляторные или ды-

хательные нарушения. Отсюда следует, что оказание первой

помощи и тактика ведения таких больных в ранние сроки пос-

ле травмы имеют решающее значение для исхода травмы.

При оказании  п е р в о й  п о м о щ и пострадавшему с множе-

ственными и сочетанными повреждениями следует прежде все-

го предусмотреть стабилизацию основных жизненно важных

функций на допустимых уровнях: 1) обеспечивают проходимость

дыхательных путей, а при отсутствии самостоятельного дыхания

немедленно приступают к ИВЛ (интубация трахеи с поверхнос-

тным наркозом при управляемом дыхании); 2) при остановке
сердца — наружный массаж сердца; 3) экстренный гемостаз;

4) начало инфузионной терапии; 5) временная иммобилизация об-

ласти повреждений (при множественных переломах костей нало-

жение нескольких транспортных шин превращается в длитель-

ную и травматичную процедуру, лучше применять универсальные

шины-носилки, позволяющие иммобилизировать все тело и ко-

нечности); 6) не прекращая реанимационных мероприятий, по-

страдавшего транспортируют в стационар (для безопасной транс-

портировки поддерживают проходимость верхних дыхательных

путей и адекватную вентиляцию легких, общее обезболивание —

лечебный наркоз закисью азота с кислородом на стадии аналь-

гезии или анестетики короткого действия — пентран, трихлор-

этилен). Первая помощь должна быть специализированной и

продолжаться в машине. Больного с множественной, сочетан-

ной травмой следует доставлять в то лечебное учреждение, где

возможно оказание специализированной помощи в полном объе-

ме. Больных с политравмой лучше госпитализировать в много-

профильные больницы скорой помощи.

Больных с множественными повреждениями опорно-двига-

тельного аппарата (переломы крупных трубчатых костей, позво-

ночника, таза) в сочетании с легкой и среднетяжелой черепно-

мозговой травмой госпитализируют в травматологические

отделения; больные с повреждениями органов брюшной полос-

ти (разрыв паренхиматозных органов, кишечника, желудка и

т. д.), ранениями и повреждениями органов грудной полости (лег-

кие, сердце), сочетающимися с легкой и среднетяжелой череп-

но-мозговой травмой подлежат госпитализации в хирургические

отделения многопрофильной больницы; больные с тяжелой и

среднетяжелой черепно-мозговой травмой и относительно легки-

ми внечерепными повреждениями подлежат госпитализации в

нейротравматологические (нейрохирургические) отделения; боль-

ные с легкой черепно-мозговой травмой и легкими внечереп-

ными повреждениями, не нуждающиеся в ежедневном наблю-