Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

мышцах и сухожилиях);

 восстановление кожных покровов (см.

Операции на коже).

 Весьма перспективно (особенно на дисталь-

ных отделах конечностей и у детей) применение микрохирургиче-

ской техники при восстановлении сосудов, нервов, сухожилий.

В послеоперационном периоде предусматривают контроль и

коррекцию центральной и регионарной гемодинамики, контро-

лируемую антикоагулянтную терапию; меры по борьбе с инток-

сикацией, отеком и инфекцией реплантированной конечности,

раннее физио-функциональное лечение, направленное на вос-

становление ее функции. Результаты реплантации улучшаются

при применении в раннем послеоперационном периоде гипер-

барической оксигенации (см.), устраняющей вредные пос-

ледствия ишемии тканей реплантированной конечности.

Реплантация,конечности относится к чрезвычайно сложным

вмешательствам, чреватым тяжелыми, нередко смертельными

осложнениями, обусловленными прежде всего трансплантацион-

ным токсикозом; ее следует выполнять в специализированных

центрах. В решении сложных лечебно-тактических вопросов

немаловажная техническая сторона все же не может быть оп-

ределяющей; главное — прогноз в отношении жизни больного и

судьбы пересаженной конечности.

ПЕРЕЛОМЫ

 — нарушения целости кости при внезапном

воздействии травмирующей силы, превосходящей упругость ко-

стной ткани и приложенной непосредственно в месте повреж-

дения или вдали от него. Травматический перелом — сложный

морфологический комплекс, обусловленный как нарушением

непрерывности самой кости, так и повреждением прилегающих

к ней мышечных волокон, окружающих сосудов, нервов; раз-

рывается надкостница, нередко страдает сложный параартику-

лярный связочный аппарат. При некоторых видах переломов

повреждения мягких тканей гораздо опаснее, чем нарушение

целости кости (повреждение спинного мозга при переломе по-

звоночника и т. д.). Если переломы возникают на фоне патоло-

гического процесса в кости (воспаление, дистрофия, дисплазия,

опухоль), то их именуют патологическими, или спонтанными.

Для возникновения патологического перелома достаточно незна-

чительной травмирующей силы.

Частота переломов костей скелета составляет 8—15%. Из них

на долю костей конечностей приходится 65—70%. Большинство

переломов происходит у людей в возрасте от 20 до 45 лет, у

мужчин значительно чаще, чем у женщин. В больших городах и

крупных промышленных центрах переломы чаще возникают при

дорожно-транспортной и уличной травме (см.). Выявляется чет-

кая коррелятивная связь между частотой отдельных видов пе-

реломов и сезонами года (переломы лодыжек и лучевой кости в

типичном месте при зимнем гололеде, шейных позвонков у ку-

пальщиков летом и т. д.). В мирное время переломы голени и

стопы чаще являются следствием уличных и дорожно-транспор-

тных травм, а верхней конечности — производственной вслед-
ствие попадания кисти и предплечья в работающие механизмы

и др. (см.

 Травматизм производственный).

Переломы делятся на закрытые и открытые. При открытых

переломах нарушена целость кожи и подлежащих мягких тка-
ней, а место перелома непосредственно сообщается с внешней
средой (бактериально загрязнено). Нарушение целости кожи

происходит как в результате воздействия внешней силы, так и
костными отломками изнутри. В группе открытых переломов

выделяют огнестрельные, имеющие свои особенности [см.

 От-

крытые (огнестрельные) переломы].

 По механизму возникновения,

локализации, степени и характеру излома, смещению костных

фрагментов, повреждению мягкотканных органов как открытые,

так и закрытые переломы костей весьма многообразны. Разли-
чают переломы от сгибания (флексионный), от скручивания

кости по ее длиннику (торсионный), от сжатия (компрессион-
ный), от сдвига и противоудара, от растяжения. Обычно указан-
ные механизмы сочетаются. По нарушению целости кости пе-

реломы делятся на неполные (надлом, трещина) и полные. При
надломе плоскость излома занимает обычно меньше половины

диаметра кости, при трещине она имеет большую протяженность,

но не Доходит до противоположной стенки, сохраняется мостик
неповрежденной костной ткани. В группу полных относят под-

надкостничные переломы у детей. Полные переломы могут быть
без смещения и со смещением по ширине, под углом, ротаци-

онные, по длине.

Смещение определяется направлением травмирующей силы

(первичное смещение), а также воздействием на отломки при-
крепляющих мышц (вторичное смещение). При большинстве пе-

реломов костей конечностей наблюдаются типичные для опреде-

ленного уровня смещения отломков. По линии излома различают

поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые, раздробленные,

двойные, компрессионные, вдавленные, вколоченные, Т-образ-

ные, У-образные, звездчатые, дырчатые и другие переломы. По

локализации они разделяются на внесуставные и внутри-

суставные. Среди переломов длинных трубчатых костей разли-
чают диафизарные (внесуставные), эпифизарные (внутрисустав-
ные) и метафизарные (около- и внутрисуставные) переломы.
Различают также переломовывихи, т. е. сочетание вне- или внут-
рисуставного перелома с вывихом в одноименном суставе В

особую группу выделяют эпифизеолизы — смещение эпифизов

костей по линии неокостеневшего росткового хряща у детей.
Если вместе с эпифизом происходит отрыв участка метафиза,

то повреждение называют остеоэпифизиолизом.

Р а с п о з н а в а н и е . Семиотика большинства переломов не

оставляет сомнений в диагнозе. Прогноз перелома зависит от его

травматологической характеристики, которая и определяет так-

тику хирурга. В это понятие входят степень, тяжесть поврежде-

ния как кости, так и окружающих отломки мягких тканей, не-

рвнь.х и сосудистых образований, трудность или легкость

репозиции костных фрагментов, устойчивость отломков после
вправления. Все переломы можно разделить

 на

 легко и трудно

вправимые, на устойчивые и неустойчивые после репозиции, на

переломы, подлежащие консервативному или хирургическому

лечению. При обследовании необходимо определить общее со-

стояние больного, состояние пострадавшего органа в целом,

локализацию и характер перелома, вид смещения костных фраг-

ментов.

Учитывают анамнез, механизм травмы, для исключения спон-

танного перелома — силу травмирующего "фактора, вид травмы

(дорожно-транспортная, спортивная и др.). Тщательный наруж-

ный осмотр позволяет выявить типичные местные признаки

перелома (кровоизлияние, деформация, укорочение конечности,

патологическая установка и т. д.), локальную болезненность,
патологическую подвижность, крепитацию, нарушение функции

(ограничение активных и пассивных движений в близлежащих

суставах). Пальпация должна быть нежной, деликатной, без

попыток вызвать подвижность и крепитацию отломков, посколь-

ку указанные приемы, выполненные грубо, могут усилить бо-

левой синдром и вновь травмировать и без того пострадавшие

мягкие ткани. Отмечают также местное повышение температу-

ры в зоне перелома. Важная роль в диагностике перелома при-

надлежит рентгенологическому исследованию. Рентгенографию

поврежденного сегмента следует выполнять минимум в двух

взаимно перпендикулярных проекциях, а на двухкостных сег-

ментах рентгенограммы выполняют с захватом соседних суста-

вов. Иногда требуется сравнительное рентгенологическое иссле-

дование здоровой и поврежденной конечностей.

З а ж и в л е н и е  п е р е л о м а , или репаративная регенерация,

мозолеобразование — сложная многокомпонентная реакция орга-

низма в виде стадийного процесса, направленная на восстанов-

ление кости. Заживление перелома проходит 4 стадии. 1. Первич-

ная бластома — формирование в очаге ирритации и окружающих

тканях материнского запаса для регенерата за счет катаболизма

тканевых структур, мобилизации ресурсов тканей и включения

всех звеньев, нервной и гуморальной регуляции репаративного

процесса (первые 3—4 дня после перелома). 2. Образование и

дифференцирование тканевых структур — результат диф-

ференцирования клеток камбиального слоя надкостницы (перио-

ста), эндоста, малодифференцированных плюрипотентных клеток

стромы костного мозга, мезенхимальных клеток параоссальных

тканей и др. Недифференцированные клетки первичной блас-

томы, являясь полибластами, в зависимости от условий (степени

адаптации, подвижности, васкуляризации костных фрагментов и

др.) могут превращаться в остеобласты, фибробласты, хондробла-

сты с последующим преобладанием в регенерате костной, рубцо-

вой или хрящевой ткани. Эта стадия обычно продолжается около

2

 нед.

Идеальное сопоставление отломков, полное их обездвижива^

ние, сохранение или восстановление кровоснабжения в зоне

перелома приводят к первичному дифференцированию скелето-

генных клеток. Из костных балок в интрамедиарном и интра-

медуллярном пространствах возникает костная ткань; периос-

тальная реакция минимальна. Этот вид сращения получил

название первичного заживления перелома. При нарушении ука-

занных условий (недостаточная адаптация, сохранение подвиж-

ности костных отломков, нарушение кровоснабжения и др.)

между отломками образуется преимущественно фиброзно-хряще-

вая ткань, которая подвергается в дальнейшем оссифицирова-

нию; происходит вторичное заживление кости.

3. Стадия образования ангиогенных костных структур — вос-

становление сосудистой сети формирующегося костного регене-

рата, а также минерализация его белковой основы. Эта стадия

длится от 2 нед до 2—3 мес. Ее можно четко выявить рентгено-

логически через 4—5 нед, а к ее окончанию устанавливается

сращение отломков. 4. Стадия перестройки и восстановления

исходной архитектоники кости: длится от 4 мес до 1 года и бо-

лее. Клинически и рентгенологически имеются признаки сра-

щения отломков зрелой костью.

Таким образом, для обеспечения полноценного костного сра-

щения следует стремиться к максимальной адаптации фрагмен-

тов, полному их обездвиживанию, восстановлению васкуляри-

зации зоны перелома. При отсутствии этих условий сращение

проходит более длительно и менее качественно через дополни-

тельную фиброзно-хрящевую стадию. В отдельных случаях ос-

сификация прекращается и перелом не срастается.

П р и н ц и п ы  л е ч е н и я . Лечение больных с переломами

костей имеет целью устранить опасные для жизни нарушения

(шок,

 кроволотеря, травматический токсикоз, жировая эмболия

и др.), обеспечить условия сращения отломков костей и восста-

новить функции поврежденного органа. Неотложная помощь
заключается в следующем. 1. Первая помощь (местное и общее

обезболивание, закрытие раны повязкой при открытом перело-

ме, транспортная иммобилизация, бережная транспортировка в

профильное лечебное учреждение). 2. Меры по устранению жиз-

неопасных нарушений: шока, кровопотери, синдрома длитель-

ного раздавливания, эмболии жировой травматической (см.).

3. Клинико-рентгенологическое обследование (см.

 Обследование

пострадавшего первичное). 4.

 Первичная хирургическая обработ-

ка раны и открытого перелома (см.

 Первичная хирургическая об-

работка раны). 5.

 Репозиция отломков, т. е. восстановление ана-

томической целости кости. Позже устранить смещение отломков

обычными способами не всегда удается из-за ретракции мышц,

травматического отека, организации гематомы. 6. Удержание

репонированных отломков на весь период консолидации. Для

этих целей применяют гипсовую повязку (см.), экстензионный

метод, оперативный метод скрепления костей. 7. Функциональ-

ное лечение. 8. Общие и местные мероприятия по уходу, направ-

ленные на восстановление нарушенных функций организма и

местных процессов в поврежденном органе (см.

 Основы ухода за

больными с травмами).

Внутрисуставные переломы.

 Переломы эпи- и метафизарных

зон костей, ограниченных капсулой сустава. Они составляют не

менее трети всех переломов и сопровождаются вовлечением

всего сустава (сумочно-связочного аппарата, хряща, губчатой

кости с нарушением формы суставных концов). При этом воз-

никают кровоизлияния, нарушения кровотока и тканевого ме-

таболизма, включая изменения на молекулярном уровне не толь-

ко внутрисуставных образований, но и параартикулярных

тканей, что в последующем может привести к образованию спа-

ек в скользящем аппарате, препятствующих полному восстанов-

лению функции сустава.

Р а с п о з н а в а н и е . Боль в области сустава, нарушение фун-

кции, отечность тканей, гемартроз, деформация сустава, иног-

да с нарушением нормального расположения опознавательных

костных выступов (в результате смещения отломков). Выражен-

ность симптомов зависит от тяжести и характера перелома, ана-

томо-физиологических особенностей поврежденного

 сустава.

Окончательный диагноз устанавливается только после рентгено-

логического исследования. Для уточнения плоскости излома

применяют специальные укладки, делают дополнительные сним-

ки и томографию.

П р и н ц и п ы  л е ч е н и я . Выбор метода лечения каждого

внутрисуставного перелома становится проблемой. Общим прин-

ципом является полное восстановление конгруэнтности сустав-

ных поверхностей, прочное удержание костных отломков в пра-

вильном положении на срок, необходимый для консолидации,

при возможно раннем начале движений в поврежденном суста-

ве. При достижении полного контакта репонированных отлом-

ков наступает совершенное (первичное) заживление кости, а

также регенерация суставного хряща, преимущественно путем

прорастания хондроидной ткани. Вторичное заживление внутри-