Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

дении травматологом, госпитализируются в неврологические

(или нейротравматологические) отделения; больные с тяжелой

черепно-мозговой травмой, сочетающейся с тяжелыми внечереп-

ными повреждениями, в зависимости от преобладания («доми-

нирования») травмы могут быть госпитализированы в профиль-

ное отделение, однако при прочих равных условиях лучше

направлять указанные контингента в нейротравматологические

(нейрохирургические) отделения.

Р а с п о з н а в а н и е доминирующего повреждения при по-

ступлении в стационар должно быть быстрым, с использовани-

ем, помимо традиционных физикальных, различных инструмен-

тальных диагностических методов и приемов. При необходимости

выполняют диагностические проколы полостей (см.

 Пункция

плевральная. Пункция перикарда, Лапароцентез),

 а также другие

диагностические мероприятия (см.

 Ультразвуковая диагностика по-

вреждений, Лапароскопия, Трефинация, Уретрография, Цистогра-

фия, Урография экскреторная

 и др.). Доминирующим считается

повреждение, представляющее наибольшую угрозу для жизни

пострадавшего и требующее наиболее срочных и квалифициро-

ванных лечебных мероприятий. В процессе травматической бо-

лезни, вызванной сочетанной травмой, характер доминирующе-

го повреждения может меняться. Возможности диагностических

манипуляций у пострадавших с политравмой зависят от тяжес-

ти общего состояния. Диагностику осуществляют одновременно

и параллельно с реанимационными мероприятиями.

, Всю помощь пострадавшему с тяжелой политравмой обычно

оказывают в реанимационном зале, куда его доставляют, минуя

приемное отделение, не перекладывая с носилок, не снимая

средств транспортной иммобилизации, не прерывая инфузион-

ную терапию и ИВЛ, начатые в машине скорой помощи. В те-

чение 3—6 ч обычно решаются кардинальные вопросы диагно-

стики, лечения и прогноза. При этом важное значение имеют

обеспечение преемственности, а также соблюдение следующих

основных  п р и н ц и п о в  л е ч е н и я .

1. Немедленный гемостаз и коррекция наиболее опасных

нарушений функций внутренних органов. Оперативные вмеша-

тельства с целью остановки кровотечения (в том числе лапаро-

томию, торакотомию), трепанацию черепа (при сдавлении голов-

ного мозга, в случаях открытых переломов), трахеостомию (при

обструкции дыхательных путей) относят к противошоковым ме-

роприятиям и выполняют неотложно. При профузных наружных

кровотечениях у больных с массивными открытыми поврежде-

ниями органов опоры и движения производят только временный

гемостаз там, где это возможно, с последующей радикальной

операцией после стойкого и достаточного повышения артериаль-

'ного давления. Напряженный пневмоторакс устраняют торако-

центезом с подводным дренированием плевральной полости.

Показанием к торакотомии служит продолжающееся кровотече-

ние в плевральную полость (выделение крови через дренаж бо-

лее 400 мл/г), неустранимый, несмотря на интенсивную аспи-

рацию воздуха, пневмоторакс и открытое обширное повреждение

груди (см.

 Повреждения груди).

 Повреждения органов брюшной

полости являются прямым показанием к срочной лапаротомии.
Вмешательство должно быть простым, минимально травматич-
ным и максимально эффективным. Органосохраняющие вмеша-

тельства (с учетом тяжести состояния пострадавшего) предпоч-
тительнее резекции и экстирпации полых и паренхиматозных
органов (см.

 Закрытые повреждения живота).

 Первоочередной

задачей реанимации при тяжелой черепно-мозговой травме (не

требующей хирургического лечения) является борьба с наруше-
ниями дыхания, нарастающим отеком головного мозга и внут-

ричерепной гипертензией (см.

 Повреждения черепа и головного

мозга).

1.

 Восстановление адекватного дыхания, гемодинамики, пер-

фузии тканей. Методом выбора является ИВЛ в режиме уме-

ренной гипервентиляции, которая не только устраняет гипоксе-

мию, но и дает лечебный эффект при травматическом отеке
мозга. При тяжелой черепно-мозговой травме ИВЛ проводят

через трахеостому (длительность ИВЛ составляет более суток,

кроме того, через трахеостому удается эффективно дренировать

дыхательные пути и т. д.). При травме грудной клетки ИВЛ осу-

ществляют большими дыхательными объемами (600—850 мл) в

относительно редком ритме (18—20 циклов в минуту) без актив-
ного выдоха. При синдроме травматической асфиксии ИВЛ —
основной метод реанимации и ее следует начинать как можно

раньше во избежание необратимых гипоксических изменений в
головном мозге. Гиповолемию, расстройства гемодинамики и
перфузии тканей, нарушения метаболизма устраняют, применяя

массивную многокомпонентную инфузионную терапию незави-
симо от тяжести черепно-мозговой травмы (см.

 Шок травмати-

ческий, Кровопотеря острая).

 Адекватной гемодинамикой предуп-

реждается гипоксический отек головного мозга. Безопасные
параметры гемодинамики и адекватный газообмен особенно не-

обходимо обеспечить при выполнении неотложных оперативных

вмешательств.

3. Лечение локальных повреждений органов опоры и движе-

ния. В период реанимации обеспечивают обездвиживание по-

врежденных сегментов (положение на щите при переломах по-
звоночника и таза, транспортные и лечебные шины при

переломах конечностей). После стабилизации АД в пределах
80—85 мм рт. ст. осуществляют блокады мест переломов костей

конечностей, костей таза и позвоночника (см.

 Блокады лечебные).

Следует помнить, что введение новокаина (даже растворов низ-

ких концентраций) пострадавшим с политравмой до начала

трансфузионной терапии может вызвать дальнейшее снижение

артериального давления, особенно у лиц пожилого и старческо-

го возраста. После стойкого восстановления гемодинамических

показателей, адекватного дыхания, перфузии тканей осуществ-

ляют первичную хирургическую обработку при открытых пере-

ломах, отрывах конечностей, ранах и др., устраняют вывихи,

репонируют сместившиеся костные фрагменты при закрытых
переломах, осуществляют рациональную лечебную иммо-

билизацию (гипсовая повязка, скелетное вытяжение, остеосин-

тез). Скелетное вытяжение у пострадавших с тяжелой политрав-

мой применяют исключительно редко, особенно у лиц пожилого

возраста и страдающих алкоголизмом, в связи с трудностями

ухода, опасностью застойной пневмонии, пролежней, тромбэм-

болических осложнений и др. При показаниях первичный остео-

синтез следует выполнять максимально щадящими средствами

(спицы, компрессионно-дистракционные аппараты и др.). Обыч-

но остеосинтез применяют как отсроченное оперативное вмеша-

тельство, когда он не повышает степень риска. Тяжесть череп-

но-мозговой травмы регламентирует действия травматолога при

лечении переломов конечностей, таза, позвоночного столба.

Сроки и объем хирургических вмешательств по поводу указан-

ных, повреждений во многом определяются динамикой цереб-

ральной и спинальной симптоматики. Последующее лечение
строится по тем же принципам, что и при изолированной трав-

ме. Реабилитационные средства в связи со множественностью

повреждений и феноменом «взаимного отягощения» должны

быть более широкого диапазона, их следует применять более

длительно.

ОТРЫВЫ КОНЕЧНОСТЕЙ —

 наиболее тяжелые поврежде-

ния опорно-двигательного аппарата. В мирное время среди при-

чин повреждений по частоте на первом месте стоят отрывы

вследствие попадания конечностей под рельсовый транспорт

(поезд, трамвай), затем — в работающие станки и агрегаты. Раз-

личают полные и неполные отрывы конечностей. При неполных

отрывах связь между частями конечности может поддерживаться

кожным лоскутом, участками поврежденных мышц и сухожи-

лий, нервными стволами, магистральными сосудами (как пра-

вило, тромбированными). Механизм травмы состоит в прямом
сдавлении конечности и тракции.

Сдавление происходит в поперечном или несколько косом

направлении (положение конечности в момент травмы в значи-

тельной степени определяет разрушение как ее дистальной ча-

сти, так и культи). При поперечном положении конечности в

момент попадания под рельсовый транспорт зона сдавленна (раз-

рушения) ограничена и занимает 10—12 см, при затягивании в

работающие агрегаты дистальная часть конечности может раз-

рушиться на всем протяжении. Крупные нервные стволы в ма-

гистральные сосуды конечностей разрываются, и обычно среди

размозженных мышц в ране обнаруживаются свободно лежащие

культи сосудов с тромбами в просвете. Их нетрудно различить

по колбовидной форме и пульсации. Кровотечение из раны куль-

ти незначительное или отсутствует. Кровоточат сосуды кости,

мелкие, преимущественно венозные мышечные ветви. В меха-

низме стойкого спонтанного гемостаза из магистральных сосу-

дов при отрывах конечностей значительная роль принадлежит

изменениям сосудистой стенки. Как правило, ее слои повреж-

даются не на одном уровне (это объясняется их различной струк-

турой и прочностью на разрыв). Тромб в просвете культи перепле-

тается и прочно удерживается всеми оболочками разорванного

сосуда. У пострадавших с отрывами конечностей наблюдается, как

правило, травматический шок. Исключение составляют поврежде-

ния дистальных отделов верхней конечности. Тяжесть шока прямо

зависит от тяжести травмы и массы травмированных тканей.

Р а с п о з н а в а н и е . Обращают внимание на размер повреж-

дения тканей в зоне сдавления, зависящей от ширины колеса

рельсового транспорта или сдавливающей части работающего

агрегата. Эта зона обычно представлена полосой сдавления кожи,

разрывами мышц (более выраженными на сегментах, богатых

мышечной тканью), обнажением сухожилий и сухожильных пла-

стинок мышечной ткани, раздроблением костей (соответственно

зоне сдавления и за ее пределами), обнажением и разрывом не-

рвных и сосудистых стволов и их ветвей. Проксимальнее зоны

сдавления нередко наблюдаются отслойка покровов со скальпиро-

ванием, кровоизлияния, мышцы и сухожилия вырваны и сме-

щены в проксимальном направлении. Раны бывают сильно заг-

рязнены.

Пострадавшего нужно тщательно осмотреть, чтобы не про-

пустить других существенных сопутствующих повреждений ор-

ганов. Учитывают сохранность оторванной конечности (состоя-

ние ее сосудистого русла, костной системы, степень

повреждения мягких тканей, загрязненность), а также состоя-

ние раны культи. На основании клинических данных, уточнен-

ных лабораторными и инструментальными методами, травмато-

лог должен определить показания или к отсечению конечности

по типу первичной хирургической обработки, или к экономной

ампутации с созданием функциональной культи. Реплантация

конечности возможна в специализированных центрах (или с

участием специализированных выездных бригад).

П р и н ц и п ы  л е ч е н и я . 1. Наложение асептической давя-

щей повязки на культю конечности (или рану при неполном от-

рыве). Этой меры бывает достаточно не только для защиты раны

от вторичного загрязнения, но и для остановки кровотечения,

как правило, капиллярного. При полных отрывах конечностей

в мирное время иногда не требуется наложение жгута в связи

со стойким спонтанным гемостазом из магистральных сосудов.

Целесообразно транспортировать пострадавшего с провизорным

жгутом. 2. Отделенный сегмент или часть сегмента конечности

в связи с перспективой реплантации следует завернуть в сте-

рильные салфетки или простыню и принять меры к его охлаж-

дению. 3. Транспортная иммобилизация и другие меры по про-

филактике и лечению травматического шока (см.

 Шок

травматический).

 4. Пострадавшего вместе с оторванной конеч-

ностью доставляют в лечебное учреждение, где можно выпол-
нить органосохраняющие операции вплоть до реплантации (или

вызвать бригаду в составе специально подготовленных хирурга-
ангиолога и травматолога). 5. Выбор тактики. При субтотальном

или тотальном разрушении оторванного сегмента, его необрати-
мой ишемии, отрыве на уровне проксимальных отделов (особен-

но нижней конечности), крайне тяжелом состоянии пострадавше-
го, при сочетанных тяжелых повреждениях другой локализации,

бесперспективности восстановления функции приживленной
конечности ограничиваются ампутацией (см.) по типу первич-
ной хирургической обработки.

, При неполных отрывах и размозжениях конечностей в

специализированных центрах выполняют (при отсутствии про-

тивопоказаний) органосохраняющие операции. Их результаты во
многом зависят от восстановления нервно-сосудистых образова-

ний, костей [см.

 Открытые (огнестрельные) переломы, Первич-

ная хирургическая обработка ран].

 Реплантация конечности вклю-

чает два основных этапа. Подготовительный этап заключается
в механической обработке кожных покровов и раны путем
обильного промывания антисептиками, регионарной перфузии

сохраняемой на холоде отделенной конечности многокомпонен-
тным раствором (позволяющим удалить тромбы, сгустки крови
из сосудистого русла и предупредить последующее тромбообра-

зование, добиться сосудорасширяющего эффекта, устранить или
уменьшить метаболический ацидоз тканей и обеспечить времен-

ную фармакологическую защиту от повреждающего действия

аноксии), ревизии ран культи и отделенного сегмента (иденти-
фикация, мобилизация и маркировка артерий, вен, нервов),
иссечении нежизнеспособных тканей и тканей сомнительной

жизнеспособности. Восстановительный этап — скрепление кост-

ных фрагментов показанным способом (см.

 Остеосинтез);

 анас-

томозирование или аутопластика магистральных кровеносных

сосудов (см.

 Операции на сосудах)',

 сшивание нервов (см.

 Опера-

ции на нервах);

 соединение сухожилий и мышц (см.

 Операции на