Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

суставного перелома (неровности, костные разрастания, грубое

нарушение конгруэнтности), прорастание волокнистой соедини-

тельной ткани в щели между фрагментами неизбежно приводят

к травматическому артрозу и остеоартрозу. Своевременные дви-

жения в поврежденном суставе — важная составная часть ком-

плексной терапии внутрисуставных переломов: они нормализу-

ют сращение костной ткани, восстановление хрящевого покрова,
препятствуют образованию внутри- и околосуставных сращений,

сохраняют и восстанавливают тонус сухожильно-мышечного ап-

парата. Движения должны быть ранними, но безболезненными

и не в ущерб устойчивости костных фрагментов. Нагрузка сус-
тава должна быть осторожной, с учетом длительности вторичной

перестройки и восстановления исходной архитектоники губча-

той кости. Преждевременная нагрузка, особенно нижней конеч-

ности, чревата оседанием кости и развитием деформации. Так-

же очень важны своевременное опорожнение сустава от крови

и посттравматического выпота (пункция сустава, физиотерапия).

Длительное пребывание патологической жидкости в полости

сустава приводит к пропитыванию тканей, образованию рубцов,

потере эластичности внутри- и околосуставных образований,

ограничению функции.

Метод лечения внутрисуставного перелома зависит от вида,

локализации перелома, квалификации хирурга, личности боль-

ного (возраст, профессия, общее состояние здоровья и др.). При

неполных переломах или переломах без смещения обычно при-

меняют иммобилизацию гипсовой повязкой на период костного

сращения со своевременным назначением механофизиотерапии.

При переломах со смещением применяют раннюю одномомент-

ную ручную или аппаратную репозицию или скелетное вытяже-

ние. Консервативные методы часто не обеспечивают полной

репозиции костных фрагментов и не всегда позволяют предуп-

редить вторичное смещение отломков. Повторные и особенно

многократные попытки репозиции травматичны, поскольку при

этом повреждается хрящевое покрытие, а повторные кровоиз-

лияния ведут к рубцеванию тканей суставов и образованию ос-

сификатов в околосуставных тканях. В отдельных случаях кон-

сервативные методы лечения вообще не показаны.

Показания к оперативному лечению внутрисуставных пере-

ломов: перелом, осложненный повреждением магистральных со-

судов и нервов; неэффективность консервативного лечения; не-

возможность удержания отломков или вторичное смещение; угроза

несращения; необходимость упрощения ухода за больными (при

внутрисуставных переломах шейки бедра и др.). В последние годы

для лечения внутрисуставных переломов и их последствий при-

меняют чрескостные компрессионно-дистракционные аппараты.

Аппараты обеспечивают репозицию, фиксацию и взаимодавле-

ние костных фрагментов с одновременной разработкой движе-

ний в суставе.

Открытые (огнестрельные) переломы костей и повреждения су-

ставов. Переломы, у которых костная рана и рана мягких тка-
ней непосредственно соединены между собой (костные отлом-

ки и полость сустава сообщаются с внешней средой). При
прямой травме рана мягких тканей и перелом диафиза или внут-

рисуставных костных образований возникают под действием
одного и того же травмирующего агента одновременно (см.

 Раны

V раневая инфекция).

 Такие переломы относят к первично откры-

тым. К вторично открытым относят переломы, возникающие при
непрямой травме. Нарушения целости покровов происходят из-
нутри сместившимися костными фрагментами. Первично откры-

тые переломы, особенно огнестрельные, отличаются большой

зоной повреждения и загрязнения мягких тканей. Наиболее тя-

желые из них огнестрельные переломы бедра. Повреждение
значительных мышечных массивов, окружающих бедренную
кость, сопровождается образованием глубокой и сложной мы-
шечно-коетной раны с боковыми ответвлениями и слепыми

ходами. Мощные мышцы бедра, заключенные в неподатливый
апоневротический футляр, в результате травматического отека
увеличиваются в объеме и могут сдавливать сосуды. На фоне

нарушений кровообращения неизбежно возникают инфекцион-
ные осложнения.

Исход открытых переломов зависит от множества факторов,

в частности, механизма травмы, вида ранящего оружия и сна-

ряда, травматологической характеристики повреждения костей,.
обширности и степени нарушения целости мягких тканей и
микробного загрязнения раны, срока и правильности оказания
первой медицинской помощи и последующего лечения. Особен-

ности состояния пострадавшего при указанных повреждениях
обусловлены не только нарушением анатомических структур, но

и реактивностью зоны повреждения, в первую очередь суставов,
на травму и инфекцию. Открытые повреждения суставов, осо-
бенно огнестрельные, относят к наиболее тяжелым травмам.
Обильное кровоснабжение эпифизов способствует обширным
кровоизлияниям. Нередко кровоизлияния и некрозы губчатого

вещества эпифизов возникают даже на значительном расстоя-
нии от раневого канала. Нарушение эпифизов может носить
характер «разминания» с превращением губчатого вещества в

детрит, бывают дырчатые или желобоватые переломы. Тяжесть

зависит от сложного анатомического строения и специфики
развивающегося в последующем у части пострадавши* инфек-

ционного процесса, обусловленного не столько изменениями в
мягких тканях

 сустава,

 сколько развитием инфекции в самих

эпифизах.

Р а с п о з н а в а н и е , Учитывают механизм травмы Клиника

открытого перелома складывается из общих и местных прояв-

лений. Общее состояние больного обусловлено часто развиваю-

щимися шоком и кровопотерей, местные проявления — наличи-
ем раны и перелома.

Полную характеристику повреждения, дифференциальную

диагностику и выбор метода лечения, прогнозирование исхода

в значительной степени облегчают классификации. Наибольшее

распространение получили классификации открытых переломов
А. В. Каплана, О. И. Марковой и огнестрельных переломов
костей С, С. Ткаченко.

П р и н ц и п ы  л е ч е н и я . 1. Первая помощь— гемостаз,

предупреждение вторичного загрязнения раны, борьба с болью,
обездвиживание поврежденного органа, подготовка к эвакуации

и бережная транспортировка пострадавшего в лечебное учреж-

дение для оказания квалифицированной и специализированной

травматологической помощи. 2. Борьба с шоком и кровопотерей
(см). 3. Предупреждение развития раневой инфекции, т. е. пре-
вращение открытого перелома в закрытый, достигается хирур-
гическим туалетом и первичной хирургической обработкой раны.

Хирургический туалет выполняют при точечных и небольших
ранах (до 1,5—2 см) с жизнеспособными стенками раневого
канала. Вмешательство состоит в механической очистке кожи

вокруг раны, обработке антисептиками, обильном промывании

раневого канала слабыми антисептиками или поверхностно-ак-

тивными веществами с целью уменьшения микробного загряз-
нения, удаления кровяных сгустков и т. п. При отсутствии про-

тивопоказаний туалет раны можно завершить наложением 1—2
швов на кожу. 4. Репозиция и удержание отломков. Способ креп-
ления костей выбирают в процессе первичной хирургической
обработки (см.) и обследования пострадавшего. Применяют те же
методы, что и при лечении закрытых переломов, с учетом ло-

кализации, тяжести и протяженности повреждений мягких тка-

ней, нервно-сосудистых образований (см.

 Переломы, Внутрисус-

тавные переломы, Гипсовая повязка, Вытяжение постоянное,

Остеосичтгз).

Нарушения процессов консолидации костей. Различают сраста-

ющиеся и сросшиеся переломы с неполным устранением сме-
щений костных фрагментов, переломы с замедленной консоли-

дацией, несрастающиеся или несросшиеся переломы, ложные

суставы и дефекты костей. Причины: неправильный метод ле-
чения, неудовлетворительная по полноценности и срокам фик-
сация отломков, нарушения при скелетном вытяжении, недоста-

точный контроль за состоянием конечности в гипсовой повязке,

необоснованная смена гипсовых повязок, преждевременная на-

грузка и др. Реже процессы консолидации нарушаются из-за

тяжелого общего состояния больного и обширных повреждений

тканей в зоне перелома.

С р а с т а ю щ и й с я  п е р е л о м с  н е п о л н ы м  у с т р а н е -

н и е м  с м е щ е н и й  к о с т н ы х  ф р а г м е н т о в — срастание

ротированных, смещенных под углом, по ширине или по шири-

не и длине костных фрагментов (см.

 Переломы, заживление).

 От-

мечаются полное нарушение функции, деформация вследствие

смещения отломков, выраженный отек, укорочение конечнос-

ти, подвижность фрагментов, вызывающая усиление боли, фас-

циально-мышечная контрактура. Рентгенологическая картина на

ранних стадиях выявляет остеопороз (деминерализация), отсут-

ствие признаков консолидации, позже — уплотнение, остео-

склероз костных концов, тень периостальной реакции (различ-

ной плотности и величины), оссификацию мягких тканей в

области перелома.

С р о с ш и й с я  п е р е л о м с  н е п о л н ы м  у с т р а н е н и -

ем  с м е щ е н и й  к о с т н ы х ф р а г м е н т о в. Между отломка-

ми определяется костная и рубцовая ткань. Надкостница орга-

нически связана с кортикальным слоем. Часть мышц растянута,

другие — в состоянии контрактуры. Сосуды и нервы смещены,

в рубцах, иногда припаяны к одному из отломков. Остеогенез

несколько снижен. Грубые нарушения анатомии и функции

конечности, мышечная атрофия, ослабление силы и тонуса

мышц, вторичные боли из-за ненормального распределения

мышечной тяги и нарушений статики, местные неврологичес-

кие расстройства, ограничение движений и тугоподвижность в

смежных суставах. При угловом смещении отломков костная

мозоль раньше формируется на стороне открытого угла, сковы-

вая костные фрагменты. Мозоль, непосредственно связывая от-

ломки и составляя их продолжение, все более уплотняется и

принимает вид компактной кости. Ее расположенная снаружи

часть постепенно рассасывается; продольные полосы коркового

слоя, по которым проходят главные силовые линии, со време-

нем утолщаются и более отчетливо выступают на снимках. Та-

ким образом, архитектоника кости формируется ее функцией.

З а м е д л е н н а я  к о н с о л и д а ц и я  к о с т н ы х  ф р а г -

м е н т о в — задержка процесса сращения кости при удовлетво-

рительном стоянии отломков. В морфологической структуре нет

изменений, характерных для несращения. Отмечается лишь за-

держка перестройки хрящевой мозоли в костную. В месте изло-

ма определяется незначительная болезненная подвижность кос-

тных фрагментов, рентгенологически — слабо выраженная

костная спайка. В генезе этого процесса главенствующая роль

принадлежит пагубному влиянию механических качающих, ре-

жущих, ротационных сил, что наблюдается при преждевремен-

ном прекращении иммобилизации, чрезмерно продолжительном

Классификация открытых (неогнестрельных) переломов

длинных трубчатых костей по А. В. Каплану и О. Н. Марковой

(с изменениями)

Локализация
переломов

Вид перелома

Размер раны

Характер (вид)
повреждения (раны)
кожи и подлежащих
мягких тканей
А — нетяжелые,
ограниченные
повреждения —
колотые, рубленые

раны мягких тканей
Б — повреждения

средней тяжести —
ушибленные, рваные

эаны мягких тканей

8 — тяжелые

повреждения —

эазможенные и

раздавленные раны
мягких тканей

Верхний или нижний метафиз плечевой, локтевой,

бедренной, большеберцовой, малоберцовой костей.

Верхняя, средняя, нижняя треть диафиза плечевой,

локтевой, лучевой, бедренной, большеберцовой,

малоберцовой костей

Поперечный, косой, винтообразный,

крупнооскольчатый, мелкооскольчатый, двойной и

др. (без смещения и со смещением отломков)

I

Точечные

или малые
(до 1,5см)

1А

1Б

1В

II

Средние

(2—9 см)

НА

НБ

НВ

III

Большие

(от 10см

 и

более)

ША

ШБ

ШВ

IV

Особые
(крайне

тяжелые)

С наруше-
нием жизне-
способности

конечности
(раздробле-

ние

 к ост и и

эаздавлива-

ние мягких
тканей на
большом
протяжении,
повреждение
магистраль-
ных сосудов)