Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

Классификация огнестрельных переломов костей

но С. С. Ткаченко (с изменениями)

По виду ршящего

снаряда:

По характеру ранения:
По виду перелома:

По локализации ранения:

По сопутствующим
повреждениям:

пулевые, осколочные

сквозные, слепые, касательные

переломы неполные — дырчатые, краевые,
поперечные, продольные, косые;
переломы полные — вколоченные, крулно-

ос кольчатые, мелкооскольчатые,

раздробленные
верхняя треть, средняя треть, нижняя треть;
плечо, предплечье, бедро, Голень, стопа,

кисть
мягкие ткани — обширное повреждение,
незначительное повреждение;
крупные сосуды — с повреждением, без

повреждения;
нервы — с повреждением, без
повреждения;
суставы — с повреждением, без

повреждения

скелетном вытяжении, а также неправильном назначении фи-

зических упражнений в восстановительном периоде. Замедлен-

ная консолидация может переходить в несросшийся перелом в

случаях продолжения указанных вредных воздействий.

Н е с р о с ш и й с я  п е р е л о м — перелом, сращение которо-

го не наступило в максимальные сроки для данной локализа-

ции и вида перелома. Морфологически четко прослеживаются

прослойки фиброзной и хрящевой ткани между костными

фрагментами. Болезненная подвижность в зоне перелома при этой

форме несращения более выражена, чем в случаях замедленной

консолидации. На рентгенограммах видна слабо выраженная пе-

риостальная и оссальная мозоль, иногда ее нет. Обычно отмеча-

ется уплотнение, реже — порозность костных структур с нечетко
очерченными

 и

 неровными костными концами. Костномозговые

каналы свободны, замыкательные пластинки отсутствуют.

Л о ж н ы й  с у с т а в — вид несращения, при котором оба

конца несросшейся кости охвачены соединительнотканной муф-

той, выполняющей роль капсулы, где может скапливаться си-

новиальная жидкость. Таким образом, возникает подобие сус-

тава (псевдоартроз, ложный сустав). Сроки консолидации обычно

превышены в 2 раза и более. В отличие от несросшегося пере-

лома подвижность кости безболезненна, что считается ведущим

клиническим признаком. Степень подвижности во многом за-

висит от сегмента. Так, при ложных суставах бедренной и пле-

чевой костей она более выражена, чем при всевдоартрозах одной

из костей предплечья или голени. Помимо нарушения опорной

функции конечности, характерны атрофия мышц, двигательные

и чувствительные расстройства, деформация и укорочение, туго-

подвижность и ограничение подвижности в соседних суставах.

Основным рентгенологическим признаком ложного сустава счи-

таются замыкательные пластинки костных фрагментов, концы

которых в большинстве случаев сглажены, а между ними, как

правило, прослеживается межотломковая «рентгенологическая»

щель. К возникновению ложного сустава приводят дефекты ле-

чения, только в исключительных случаях он обусловлен анато-

мо-физиологическими особенностями и осложнениями перелома

(крайне тяжелая травма, отягощенное общее состояние и сопут-

ствующие болезни). Фактически при продолжающихся вредных

воздействиях замедленная консолидация, несросшийся перелом,

ложный сустав являются фазами одного и того же процесса;

границу между ними не всегда можно четко установить. Несра-
щения кости многообразны по клиническим и морфологическим

проявлениям.

Классификация несращений трубчатых костей по В. М. Аршину

1. Фазы: замедленная консолидация, несросшийся перелом,

псевдоартроз.

2. Локализация: плечо, предплечье, бедро, голень (верхняя

треть, средняя треть, нижняя треть); ключица (наружная треть,

средняя треть, внутренняя треть).

3. Клинические формы нарушений целости кости: без дефек-

та кости, с дефектами кости (без смещения и со смещением).

4. Сопутствующие клинические проявления: без выраженных

проявлений (неотягощенные), с выраженными проявлениями

(отягощенные инфекцией, повреждением нервов, рубцами, кон-

трактурами и т.д.).

5. Степень васкуляризации: гиперваскулярные, гиповаскуляр-

ные, аваскулярные.

По выраженности репаративного процесса на основании

морфологических данных ложные суставы подразделяют на авас-
кулярные (атрофические) или гиповаскулярные (гипотрофичес-
кие) со слабо выраженной регенеративной активностью, а так-

же гиперваскулярные (гипертрофические) — с выраженным

мозолеобразованием. Гиповаскулярной форме ложного сустава,
составляющей 7—10% всех псевдоартрозов, рентгенологически

соответствуют диффузный остеопороз отломков, истончение и

заострение концов, отсутствие периостальных напластований.

Гиперваскулярному ложному суставу на рентгенограмме соот-

ветствуют интенсивные уплотнения костных структур, утолщенные

концы отломков с неровными бахромчатыми краями, закрытие ко-

стномозгового канала. Выделяют еще так называемые длительно

существующие ложные суставы (3—5%). Концы отломков при этом,

имея уплотненную костную структуру, рентгенологически выгля-

дят ровными и четко очерченными. Морфологически по краям

отломков отмечается формирование суставных поверхностей, по-

крытых хрящом, редкие очаги костеобразования.

П р и н ц и п ы  л е ч е н и я . Метод лечения срастающихся пе-

реломов с неустраненным смещением костных фрагментов за-

висит прежде всего от характера смещения. При угловом или

ротационном смещении, а также их сочетании деформацию

можно устранить одномоментным или постепенным воздействи-

ем. Коррекция и стабилизация отломков может осуществляться

с помощью гипсовой повязки или аппаратами для внеочаговой

фиксации. Иногда приходится прибегать к оперативному сопо-

ставлению, заключающемуся в выделении концов отломков из

рубцовой соединительной ткани, репозиции и скреплении кос-

тных отломков различными способами. Репозиция здесь наибо-

лее сложна и часто невозможна без опила концов отломков, что

приводит к укорочению сегмента. К этому вынуждают тоничес-

кая ретракция рубцово измененных мышц, сморщивание фас-

циальных образований. Трудность репозиции прямо зависит от

давности травмы и величины смещения. Резекция концов от-

ломков приводит не только к укорочению, но и к утрате одного

из важнейших факторов стабильности отломков кости — сухо-

жильно-мышечного тонуса, обеспечивающего их постоянный

контакт и плотное прилегание мягких тканей к кости. Следует

стремиться применять методы, исключающие укорочение сег-

мента и обеспечивающие хорошие условия для сращения кос-

ти. Открытая репозиция с преодолением эластического сопро-

тивления мягких тканей с применением остеорепонатора и

внутрикостная фиксация стержнем, как правило, дают опти-

мальные результаты. Взаимодавление отломков из-за эластич-

ности ретрагированных тканей и мышечного сокращения обес-

печивает постоянный контакт и устойчивость отломков, т. е

создается аутомиоостеокомпрессия (рис. 4).

Лечение сросшихся переломов с неустраненным смещением

костных фрагментов только оперативное. Для обеспечения ус-

тойчивости и адаптации отломков прибегают к остеосинтезу (см.)

с применением различных фиксаторов, однако происходит не-

которое укорочение конечности. Аппараты для внеочаговой ди-

стракции и компрессии позволяют обойтись только остеотоми-

ей в зоне неправильного сращения с коррекцией деформации и

длины конечности. При устранении смещений костных отлом-

ков по длине тактика та же, что при лечении срастающихся пе-

реломов с неустраненным смещением костных фрагментов. Чаще
прибегают к открытому разъединению отломков с коррекцией
длины дистракционными аппаратами. В целях стимуляции репа-
ративных процессов можно применить костную пластику (см.).

При лечении переломов с замедленной консолидацией необ-

ходимо устранить факторы, мешающие репаративной регенера-
ции (подвижность отломков), путем улучшения и удлинения
иммобилизации (на 1

 Уг—2

 мес). При общеукрепляющем лече-

нии эта мера бывает обычно достаточной и в большинстве слу-
чаев исключает операцию. Однако у 5—7% больных приходится
прибегать к оперативному лечению. Выполняют остеосинтез ап-
паратами для внеочаговой фиксации, операцию Бека и местную
ауто- и аллопластику. Наряду с этим стимулируют восстановле-
ние кости различными способами (см.

 Кшезотерапия, Физиоте-

рапия при травмах),

 включая ГБО, низкочастотное и постоян-

ное магнитное поле, импульсные токи, ультразвуковую энергию,
оптические квантовые генераторы, анаболические стероиды (ре-
таболил, неробол), витамины,
ферменты, нуклеиновые кисло-
ты, тирокальцитонин и др.

Лечение несросшихся перело-

мов и ложных суставов только
оперативное.

При гиперваскулярной форме

псевдоартроза, особенно голени,

эффективен остеосинтез внеоча-
говыми компрессионно-дистрак-
ционными аппаратами без обна-
жения костных концов при

условии их хорошего контакта.

Дефект диафиза кости можно
устранить удлинением после ос-
теотомии одного из фрагментов
диафиза и последующим медлен-

ным низведением в аппарате ос-

теотомированного участка в меж-

костный диастаз. В результате
окостенения ползущего за низво-

димым участком кости аутореге-

нерата восполняется костный де-
фект (по Г. А. Илизарову).

Лечение внеочаговыми аппа-

ратами без дополнительной кос-

Рис. 4. Схема остеосинтеза

с применением аутомио-

оспеокомпрессии по

Аршину

а, б, в — открытая репозиция отлом-

ков с преодолением эластичности
мягких тканей, г — аугокомпрессия

на штифте.

тной стимуляции гиповаскулярной и особенно аваскулярной форм

ложного сустава, как правило, неэффективно. При лечении авас-

кулярных псевдоартрозов целесообразно использовать костную
пластику в сочетании с погружными металлофиксаторами в

различных вариантах. Добиться успеха при лечении гало- и

аваскулярной форм ложного сустава можно при хорошей адап-

тации отломков, полном замещении костного дефекта и устой-

чивости костных фрагментов на весь период консолидации. В

достижении устойчивости и достаточной васкуляризации области

несращения важная роль принадлежит восстановленному тонусу

сухожильно-мышечного аппарата и плотному прилеганию мягких

тканей к костным отломкам — аутокомпрессия (см.

 Оапеосинтез,

Костная пластика).

РАЗРЫВЫ ТКАНЕЙ (ПОДКОЖНЫЕ)

 возникают под влия-

нием внешних причин, в случаях, когда напряжение связки,

сухожилия, мышцы и других мягкотканных образований превы-

шает предел их физиологической эластичности и прочности.

В механогенезе разрывов сумочно-связочного аппарата и

менисков главную роль играют внезапные и сильные воздей-

ствия, вызывающие перемещения суставных концов костей в

несоответствующем суставу направлении или объеме. Чаще раз-

рываются связки коленного и голеностопного суставов. Разры-

вы связок позвоночного столба возникают при чрезмерных фор-

сированных сгибательных и разгибательных движениях в
наиболее мобильных отделах — шейном и поясничном. В пояс-

ничном отделе позвоночника чаще бывают изолированные раз-

рывы связок заднего комплекса (надостистой и межостистой).

Разрывы сухожилий и мышц могут быть следствием прямо-

го воздействия (удар тупым предметом по напряженному сухо-

жилию или мышце), непрямой травмы (при внезапном резком

сокращении), а также совсем незначительного напряжения по-

терявших эластичность в результате дегенеративно-дистрофичес-

кого поражения сухожилия или мышечного брюшка. При этом

повреждения наступают на различных уровнях: на месте при-

крепления сухожилия к кости, на протяжении сухожилия или

мышечного брюшка или в месте перехода мышцы в сухожилие.

Возможны подкожные повреждения большинства мышц тела, но

чаще всего в травматологической практике встречаются разры-

вы двуглавой мышцы плеча, длинного разгибателя I пальца,

реже — разгибателей других пальцев, а также сухожилия трех-

главой мышцы голени, четырехглавой мышцы бедра и связки

надколенника.

Закрытые разрывы диафрагмы возникают при внезапных

сильных сдавлениях живота и груди. Разрывы бывают у места

прикрепления диафрагмы, а чаще наблюдаются в сухожильном

центре слева, поскольку справа диафрагма защищена печенью.