Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

Патоморфологически при свежих разрывах связок, сухожи-

лий мышц наблюдается нарушение целостности волокон указан-

ных тканей, кровоизлияния различной выраженности, травма-

тический синовит и гемартроз при разрывах околосуставных и
внутрисуставных образований. Морфологически при разрывах на
фоне хронических микротравм обычно находят некробиотические
изменения определенных участков сухожильно-мышечного аппа-
рата, их жировое перерождение, склероз питающих сосудов. Де-
генеративные изменения в костных структурах (обычно плечево-
го сустава) могут распространяться и на сухожилия (длинной
головки двуглавой мышцы и т. п.). Патологически измененное
сухожилие может разрываться самопроизвольно.

Р а с п о з н а в а н и е основано на тщательном изучении анам-

неза (механизм травмы), характерных болях, нарушении функ-
ции сустава — неустойчивость, патологическая подвижность при
разрыве связок, ограничение движений и симптомы ущемления
(блокады) при повреждении менисков, на выпадении функции

соответствующей мышцы при разрыве сухожилия или мышеч-
ного брюшка, наличии дефекта на месте разрыва связок, сухо-

жилия или мышечного брюшка, выхождении в плевральную

полость органов брюшной полости через травматический дефект

диафрагмы, на кровоизлияниях' различной выраженности, оте-

ке тканей, а также других симптомах закрытых повреждений
верхней и нижней конечностей (см.

 Разрывы менисков, связок,

сухожилий),

 закрытых повреждений груди и живота (см.

 Повреж-

дения груди, Закрытые повреждения живота),

 закрытых повреж-

дений позвоночника (см.

 Повреждения позвоночника и спинного

мозга).

 Клинические данные дополняют результаты рентгеноло-

гического исследования, они позволяют исключить внутрисус-
тавные переломы конечностей, переломы позвоночника и дру-
гих костей.

П р и н ц и п ы  л е ч е н и я . При полном разрыве боковых и

крестообразных связок коленного сустава, собственной связки
надколенника показано оперативное лечение в первые дни пос-

ле травмы. Восстановительные вмешательства зависят от уров-
ня и характера разрыва связок. При разрыве у места прикреп-
ления связку фиксируют трансоссально. При поперечных
разрывах связок на протяжении их целость восстанавливают с

помощью «матрацных» швов, при диастазе или застарелых по-
вреждениях для восстановления связки используют различные
пластические материалы (сухожилие или полоску собственной
фасции больного на питающей ножке или свободную, аллосу-

хожилие, капроновые, лавсановые ленты и др.). При разрыве

менисков их удаляют, в некоторых случаях одновременно при-

ходится восстанавливать боковые и крестообразные связки.

После оперативного восстановления связок показана иммобили-

зация гипсовой повязкой до сращения тканей на 4—6 нед. На-

значение механофизиотерапии должно быть своевременным.

Разрывы связок позвоночного столба в ранние сроки лечат

консервативно. При поступлении больному выполняют анесте-

зию (20—25 мл 0,5% раствора новокаина), затем при болях ане-

стезию повторяют. Больного укладывают на щит. Назначают

ЛФК, массаж мышц. При выраженном болевом синдроме через

3—4 мес применяют оперативное лечение — пластику межости-

стых связок по Юмашеву — Силину (см.

 Повреждения позвоноч-

ника и спинного мозга).

 Разрывы диафрагмы всегда подлежат

оперативному лечению (см.

 Повреждения груди).

Полные разрывы сухожилий мышц верхней и нижней конеч-

ности подлежат оперативному лечению. При отрыве сухожилия

у места прикрепления к кости выполняют его трансоссальную

фиксацию. В случае разволокнения сухожилия, а также деге-

неративно-дистрофического процесса производят пластику сухо-

жилия (полоской широкой фасции бедра, сухожильным ауто-

или алло-трансплантатом, капроновой лентой и т. д.). При раз-

рыве сухожилия на протяжении (без дефекта тканей) его сши-

вают конец в конец погружными внутриствольными швами. При

разрыве сухожилия в месте перехода в мышечное брюшко его

восстанавливают П-образными или послойными швами. После-

операционное ведение и сроки иммобилизации зависят от

характера повреждения и способа восстановления сухожилия

(см.

 Повреждения сухожилий).

При неполном разрыве мышечного брюшка (функция мыш-

цы может сохраниться или компенсироваться мышцами-синер-

гистами) местно назначают холод в первые сутки, покой. Ко-

нечность иммобилизируют в положении максимального

расслабления поврежденной мышцы в течение 2

 Уг—Ъ

 нед. Со

2-й недели показаны ЛФК, массаж проксимальнее и дисталь-

нее зоны повреждения, с 3—4-го дня — физиотерапия.

Полные разрывы лечат оперативно (если нет достаточной

компенсации функции). Для обнажения поврежденной мышцы,

в целях предупреждения образования спаек между мышцей и

кожей, применяют окольные доступы. В свежих случаях разор-

ванную мышцу соединяют прерывистыми матрацными швами

(см.

 Операции на мышцах).

 Обязательно тщательное восстанов-

ление фасции. При застарелых разрывах впаянные в рубец края

поврежденной мышцы освобождают, рубцы иссекают или ис-

пользуют для пластики, после чего накладывают матрацные

швы. Место дефекта укрепляют фасциальным лоскутом, вык-

роенным рядом или в отдалении. Реабилитацию в послеопера-

ционном периоде проводят так же, как и при неполных разры-

вах мышечного брюшка.

РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ. Повреждение покровных

тканей (кожи, слизистой оболочки), вызванное внешним трав-

матическим воздействием, называют раной. Нарушения целос-

ти самых поверхностных слоев кожи или слизистой оболочки

относят к ссадинам, экскориациям, царапинам. Любую рану

следует рассматривать как входные ворота для возбудителей ин-

фекции (микробного загрязнения) и как источник патологической

импульсации, вызывающей изменения в организме. Эти измене-

ния (за пределами прямого действия ранящего предмета) имеют

рефлекторное происхождение или обусловлены повреждением

сосудов, нервных стволов, жизненно важных органов.

Раны делят на операционные и случайные. Операционные

раны в свою очередь можно разделить на чистые и инфициро-

ванные (гнойные). Только операционные раны при чистых

операциях можно считать свободными от бактериальной микро-

флоры, и то условно, поскольку даже при строжайшем соблю-

дении правил асептики не удается избежать бактериального

обсеменения операционного поля. Микробное загрязнение не

означает обязательного развития инфекции в ране. Микрофлора

попадает в рану не только с ранящего снаряда, но и с кожи,

слизистых оболочек, одежды и т. п. Рана обычно загрязняется

уличными штаммами, сапрофит^ми или условно патогенными

микробами без выраженной устойчивости к современным анти-

биотикам. Эти микроорганизмы обычно не вызывают ни местных,

ни общих патологических изменений. Инкубация грамположи-

тельных штаммов занимает менее 12 ч, грамотрицательных —

более 12 ч. Возбудитель, прошедший пассаж в организме жи-

вотного или человека, размножается немедленно. Микроорганиз-

мы, бурно размножаясь, проникают в стенки раневого канала и

проявляют свои патогенные свойства. Патогенная микрофлора

раны — это результат своеобразного биологического отбора мик-

роорганизмов, способных расти и развиваться в мертвых и омер-

твевающих тканях.

Под раневой инфекцией (нагноением) понимают патологи-

ческий процесс, вызванный взаимодействием микробного начала

с макроорганизмом и, в частности, с тканями в зоне раны.

Нагноение зависит от числа микробных тел, попавших в рану,

вирулентности микроорганизмов, состояния защитно-иммуноло-

гической системы организма пострадавшего, профилактических

и лечебных мероприятий. Критическим уровнем бактериально-

го обсеменения считается 10

5

 микробных тел на 1 г ткани или

1 мл отделяемого раны. Более массивное загрязнение может при-

вести к нагноению даже при отсутствии в ране мертвых тка-

ней, гематом, инородных тел и др.

Возбудители раневой инфекции. В патогенезе раневой инфек-

ции важное значение имеют вид и биологические свойства мик-

робов, вызывающих инфекционный процесс в ране; 10 лет на-
зад выделялась стафилококковая монокультура, а в последние

годы преобладают микробные ассоциации. В настоящее время

монокультуры стафилококков из гнойных ран высеваются только

в 35—40%, а в 60—65% случаев они входят в состав микробных
ассоциаций; на втором месте стоит кишечная палочка, далее —
синегнойная палочка, энтерококк, протей. Острый инфекцион-

ный процесс чаще вызывается стафилококками, а при хрони-
ческом преобладают микробные ассоциации из 2—6 штаммов
(стафилококки, кишечная палочка, протей и другие грамотри-
цательные микроорганизмы). Патогенные микроорганизмы ока-

зывают токсическое и разрушающее действие на ткани макро-
организма по мере развития инфекционного процесса. Основной
патогенетический фактор бактерий — их токсины, белковые

вещества, биологическая активность которых превосходит дей-

ствие многих химических ядов. У больных с тяжелыми форма-
ми раневой инфекции значительно снижена фагоцитарная ак-

тивность нейтрофилов крови, особенно завершающая фаза
фагоцитарного процесса. Вирулентные бактерии не уничтожа-

ются фагоцитами, а наоборот, размножаются внутри клетки в

процессе фагоцитоза. При этом бактерии внутри клетки обычно
не подвергаются действию антибиотиков. Когда клетки распа-

даются, микробы попадают в кровеносное русло, и инфекция
долго сохраняется в организме. В гнойно-некротических процес-

сах участвуют и условно патогенные микроорганизмы (неспо-
рообразующие грамотрицательные анаэробы из группы бактеро-
идов, исходно устойчивые к большинству антибиотиков).

Инфекция и заживление ран.

 Стремление живого организма к

уменьшению, закрытию раневой поверхности направлено на
предупреждение потерь жидкости и тепла, устранение микроб-

ного загрязнения и механической травмы. Клинико-морфологи-

ческий процесс заживления раны может идти по трем направ-
лениям: регенерация раны по принципу первичного натяжения;

заживление по типу вторичного натяжения (через нагноение или
гранулирование); регенерация под струпом.

Заживление раны первичным натяжением — сращение раны

без видимой промежуточной ткани через соединительнотканную
организацию раневого канала. Оно возможно при небольшом
повреждении, плотном соприкосновении стенок, сохранивших

жизнеспособность, без очагов некроза, гематом и при асептич-

ности раны. Первичным натяжением в большинстве случаев
заживают все неосложненные (чистые) хирургические ра«ы с

наложенными швами.

Заживление вторичным натяжением (через нагноение, гра-

нулирование) происходит тогда, когда ткани, составляющие

стенки раны, нежизнеспособны (обширная зона повреждения)

или рана зияет, ее стенки отстоят друг от друга (невозможность
первичного склеивания), при сложной архитектонике раны (зат-

руднен отток), массивном микробном загрязнении или обсеме-
нении раны особо патогенными штаммами; при нарушениях
общего состояния (шок, кровопотеря, тяжелые сопутствующие

заболевания и повреждения, выраженные изменения иммуноло-
гической реактивности организма и др.). Кроме того, рана за-

живает вторичным натяжением тогда, когда в нее попали ве-

щества, вызывающие гибель клеток и тканей (химические и

радиоактивные вещества).

Заживление раны под струпом (без нагноения) происходит

при ссадинах, экскориациях поверхностных слоев кожи или

слизистой оболочки. Излившаяся кровь, иногда лимфа, сверты-
вается и подсыхает, образуя струп. Происходит быстрая регене-

рация эпидермиса, и струп отторгается. Заживление раны под

струпом практически не отличается от заживления первичным

натяжением. Под струпом, возникающим над обширными скаль-
пированными ранами мягких тканей с поражением кожи и глуб-

жележащих тканей, заживление идет по законам вторичного

натяжения, через гранулирование и нагноение.

Заживление ран как первичным, так и вторичным натяжени-

ем происходит в результате сложных морфологических и физико-

биологических процессов, не имеющих принципиальных отличий.

Различают три фазы (периода, стадии) раневого процесса.

Первая фаза — воспаления, складывается из четырех взаимо-
связанных проявлений: альтерации клеток и тканей; выделения

медиаторов и реакции микроциркуляторного русла с изменени-
ем реологических характеристик крови; экссудации, эмиграции
пролиферативных процессов. В этой фазе происходят измене-

ния, подготавливающие все последующее заживление (рассасы-
вание погибших клеток, тканей, кровоизлияний и т. д.). Вторая
фаза — регенерации, является основной для восстановления

тканей в ране (развиваются грануляции, заполняющие дефект
тканей, образующийся в результате их гибели). Третья фаза —

реорганизация рубца из грануляционной ткани, его окончатель-
ного оформления и эпителизации.

Это разделение на фазы весьма условно, поскольку реакции

не следуют строго одна за другой, а могут развиваться парал-

лельно. При присоединении инфекции цикл заживления пре-
терпевает глубокие изменения. В инфицированной ране преоб-

ладает воспалительный процесс, в регенеративном периоде

воспалительная реакция затухает. Однако присутствие патоген-

ной микрофлоры и других повреждающих факторов значитель-

но замедляет заживление раны. Морфологические изменения в