Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

тканях при этом выражаются в дегенерации стромы и клеток

соединительной ткани. Биохимические процессы характеризу-

ются распадом углеводов и белка, резким увеличением свобод-

ного гистамина, серотонина и других факторов, влияющих на

раневой процесс, ростом активности протеолитических фермен-

тов, освобождением токсических полипептидов и др. Различные

вазоактивные медиаторы и клеточные ферменты (возникающие

при разрушении клеток лейкоцитарного ряда), поступающие в

рану, приводят к существенным сдвигам в микроциркуляции и

фагоцитозе. Патогенные бактерии, оказывая токсическое и

разрушающее действие на ткани, по мере развития инфекцион-

ного процесса вызывают специфические реакции, служащие
показателем иммунологической активности организма раненого.

И м м у н о л о г и ч е с к и е  р е а к ц и и и  к л и н и ч е с к и е

п р о я в л е н и я . Сопротивляемость организма инфекции может

быть местной, регионарной или общей. Местный иммунитет

зависит от вида поврежденной ткани и особенностей ее крово-

снабжения. Защитное действие регионарных лимфатических

узлов, фагоцитоз, внутриклеточное переваривание и гибель мик-

робов являются важными факторами в иммунном процессе.

Интенсивность местного воспаления свидетельствует о том, с

какой силой организм способен реагировать на внедрившийся

возбудитель, вместе с тем она не всегда адекватна его вирулен-

тности. При выраженной вирулентности микробного возбудите-

ля местная защитная реакция может едва проявиться или со-

всем отсутствовать, а признаки общей инфекции выявляются

быстро и сильно.

Таким образом, если защитные силы организма не могут

противостоять инфекции, то наступает интенсивное нагноение

тканей с распадом, проникновение бактерий в лимфатические

и кровеносные сосуды с последующей общей инфекцией. Бак-

териемия удерживается длительно; бактерии чаще проникают

туда, где наиболее развита капиллярная сеть, и оРэазуют там

вторичные очаги. В отдалении от раны формируются гнойные

очаги. Клинические проявления раневой инфекции в общем

адекватны реакции на травму и инфекцию. При пониженных

общих реакциях на фоне адинамии, вялости, умеренного повы-

шения температуры тела признаки воспаления в ране выраже-

ны не ярко; ее края и дно покрываются серым фибринозным

налетом с небольшим количеством жидкого отделяемого. Очи-

щение от некротических тканей задерживается, полость раны

крайне медленно заполняется вялыми атрофичными грануляци-

ями. В периферической крови на фоне незначительной лейко-

цитарной реакции нарастает нейтрофилез со сдвигом формулы

влево и патологической зернистостью нейтрофилов; уровень

общего белка сыворотки крови постепенно снижается.

У пострадавших с повышенным иммунологическим отве-

том — гиперергической реакцией организма на травму и инфек-

цию — отмечается повышение температуры тела до очень вы-

соких цифр, ознобы, головная боль, бессонница. В ране и
окружающих тканях быстро нарастает отек, резко выражены

гиперемия и инфильтрация краев. В ближайшие дни в ране по-

является много девитализированных тканей; по межтканевым

соединительнотканным прослойкам и щелям воспалительные и

некротические процессы распространяются к периферии от раны,

приводя к образованию флегмон, абсцессов, лимфаденитов и др.
Общие проявления параллельны развитию местных процессов и

характеризуются значительным ухудшением общего состояния,

гектической температурой, нарастанием сердечно-сосудистой и

дыхательной недостаточности. В периферической крови в разгар

воспалительных изменений в ране отмечаются значительный лей-

коцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитоз,

эозинофилия; на фоне постепенного снижения гемоглобина и

общего белка нарастают глобулиновые фракции сыворотки кро-

ви. Грануляции, появляющиеся в ране в этот период, вялые,

имеют синюшный оттенок, иногда с мелкоточечными кровоиз-

лияниями. Эпителизация задерживается, края раны постепенно

становятся малоподвижными и склерозированными.

Классификация и характеристика ран. В зависимости от воз-

действующей силы, формы и площади ранящего орудия разли-

чают резаные, рубленые, колотые, рваные, ушибленные, размоз-

женные, скальпированные, смешанные (колото-резаные,

рвано-ушибленные и др.), укушенные, огнестрельные, отравлен-

ные, зараженные стойкими отравляющими и радиоактивными

веществами случайные раны.

Раны называют проникающими, если они сообщаются с по-

лостью (брюшной, грудной, полостью черепа, суставов) с по-

вреждением или без повреждения внутренних органов. Все ос-

тальные раны относят к непроникающим. Огнестрельные раны
разделяют на слепые, когда пуля или осколок задерживается в

тканях; сквозные, если ранящий снаряд пробивает все ткани

насквозь, оставляя входное и выходное отверстия; касательные,

когда ранящий снаряд скользнул по поверхности сегмента или

части тела. В зависимости от анатомического субстрата разли-

чают раны мягких тканей, раны с повреждением кости (откры-

тые переломы), с нарушением крупных сосудов и нервов, сухо-

жилий, внутренних органов. По числу у одного пострадавшего

раны разделяют на одиночные и множественные. По анатоми-

ческой локализации подразделяют раны шеи, бедра, грудной

клетки и т. п.

Механизм, вид ранящего орудия, характер раневого канала,

его отношение к полостям тела, степень поражения важных

анатомических образований или внутренних органов, а также

бактериальное обсеменение раны имеют чрезвычайно важное

значение и обязательно отражаются в диагнозе. Резаные раны

имеют интенсивно кровоточащие ровные края. При резаных

ранах не бывает значительных изменений окружающих тканей,

микробное загрязнение не играет существенной роли. Рубленые

раны имеют большую глубину, ушиб и размозжение тканей,

нередко сопровождаются переломами костей. Количество и со-

став микробного загрязнения при рубленых ранах во многом
определяются их топографией и ранящим орудием. Микробное

загрязнение рубленых ран больше, чем резаных. При ушиблен-

ных, рваных, размозженных ранах ткани претерпевают грубые

дегенеративные изменения на значительном протяжении. Осо-

бенностью таких ран являются раздавливание и пропитывание

кровью глубже расположенных тканей, большая бактериальная

загрязненность. Укушенные раны имеют признаки ушибленных

и рваных в сочетании с обильным загрязнением патогенной

флорой полости рта.

Огнестрельные раны существенно отличаются от всех дру-

гих по структуре, местным и общим морфологическим и пато-

физиологическим изменениям. Главная особенность современ-

ной огнестрельной раны — обширные повреждения тканей,

распространяющиеся за пределы первичного раневого канала. В

ранах, подвергшихся воздействию стойких отравляющих веществ

(преимущественно кожно-резорбтивной группы), определяются

грубые дегенеративные и некротические изменения тканей с
быстрым присоединением вторичной инфекции и тяжелым

клиническим течением. Поступление отравляющих веществ в

общий кровоток вызывает комбинированное химическое пора-

жение. Радиоактивные вещества, попадая в рану, оказывают

местное радиационное действие на ткани; в свою очередь луче-

вая болезнь также придает существенные особенности ранево-

му процессу (комбинированное радиационное поражение).

Боль при ранении может быть как острой (режущая, колю-

щая, жгучая), так и тупой (ноющая, пульсирующая). У некото-

рых людей в момент травмы из-за психического возбуждения

боль может отсутствовать. Болевой компонент выражен относи-

тельно меньше при резаных ранах с ровными краями, нежели

при ранах с рваными, ушибленными и размозженными тканя-

ми, с распирающей ткани гематомой и пр. Болевые ощущения

зависят также от того, насколько поврежденная область снаб-

жена чувствительными нервными окончаниями. Появление бо-

лей в позднем периоде указывает на развитие воспалительного

процесса в глубине раны.

Зияние раны обусловлено структурой и физическими свой-

ствами поврежденных тканей и зависит также от размеров, глу-

бины и направления раневого канала. Раны, располагающиеся

поперек эластических волокон кожи, отличаются большим зия-

нием, чем раны, идущие параллельно им. Повреждение мышц
поперек их волокон вызывает большее зияние, в продольном
направлении — наименьшее.

Кровотечение обусловлено видом и количеством разрушен-

ных сосудов или органов (артерии, вены, капилляры, паренхи-

матозные органы). Резаные и рубленые раны дают большее кро-
вотечение, раны ушибленные и размозженные вследствие

сдавления, скручивания или сокращения концов сосудов нередко
не кровоточат. Длительность кровотечения также зависит от на-
рушений в системе гемокоагуляции, возможных при тяжелой
травме. Иногда при коллапсе кровотечение временно прекраща-

ется, а по мере повышения артериального давления оно возоб-

новляется с новой силой.

Принципы профилактики и лечения раневой инфекции.

 1. Воз-

можно раннее наложение на рану защитной повязки, предуп-

реждение кровопотери и шока (гемостаз, транспортная иммоби-

лизация и др.), а также воздействия других вредных факторов

(см.

 Шок травматический

 и

 Кровопотеря острая).

 Современная

повязка первой помощи должна оказывать обезболивающее и

антимикробное действие и не прилипать к тканям в ране. Со-
временные металлизированные ткани, а также материалы с
привитым фторсодержащим мономером и производными пири-

дина хорошо смачиваются и впитывают влагу, оказывают анти-

микробное действие: эти материалы создают благоприятные ус-

ловия для заживления раны. 2. Профилактика столбняка — всем
непривитым пострадавшим вводят подкожно (по Безредке)

противостолбнячную сыворотку (3000 МЕ взрослым и 1500 МЕ

детям) и столбнячный анатоксин (1 мл взрослым и 0,5 мл детям).

Повторно вводят анагсксин в дозе 0,5 мл через 30—40 дней. С

1980 г. по новому календарю профилактических прививок предус-

мотрена иммунизация против столбняка с созданием длительного

иммунитета, и при ранениях ограничиваются введением 0,5 мл
столбнячного анатоксина.

 3.

 Профилактика бешенства — в соот-

ветствии с приказом МЗ СССР № 540 от 15.06.75 г. «О профи-

лактике заболеваний людей бешенством» на лиц, укушенных,

оцарапанных, ослюненных любым животным, а также на полу-
чивших ранения при вскрытии трупов животных, павших от
бешенства, или при вскрытии трупов людей, умерших от бешен-

ства, после оказания хирургической помощи заполняют экстрен-

ное извещение по форме № 58 и передают его в районную са-

нитарно-эпидемиологическую станцию. О данном случае туда же

сообщают по телефону. Пострадавшему проводят курс антира-

бических прививок (обеспечивают госпитализацию всех постра-

давших, безусловно подлежащих прививкам).

4. Первичная хирургическая обработка. Максимальное уда-

ление некротических и обреченных на омертвение тканей со-

здает предпосылки для подавления раневой инфекции и благо-

приятствует регенерации тканей [см.

 Первичная хирургическая

обработка ран

 (общие принципы)]. 5. Местное лечение ран.

Применяют повязки со слабыми растворами антисептикос, ги-

пертоническими растворами, эмульсиями антибиотиков. Гнойные

раны со стафилококковой, синегнойной, коли, протейной ин-

фекцией лечат с применением соответствующих бактериофагов.

Раны во время перевязок орошают раствором перекиси водоро-

да и отмывают от гноя, осушают стерильными тампонами, а

затем накладывают обильно смоченную бактериофагом повязку

(средняя доза 10—20 мл). Перевязки выполняют ежедневно.

6. Покой зоны повреждения, особенно в раннем послеопераци-

онном периоде, — одно из необходимых условий заживления

раны. Поврежденному органу придают возвышенное положение

с целью улучшения лимфатического и венозного оттока. При

'травмах конечностей применяют иммобилизацию гипсовой по-

вязкой, постоянное вытяжение, реже выполняют остеосинтез

(см.

 Гипсовая повязка, Вытяжение, Остеосинтез).

7.

 Антибактериальная терапия антибиотиками и другими хи-

миотерапевтическими препаратами. Антибиотики следует при-

менять в больших дозах. Наряду с традиционными способами

используют внутривенное (внутрикостное) и внутриартериальное

их введение.

8. Применение средств, которые нормализуют микроцирку-

ляторные и обменные процессы. С целью инактивации проте-

аз, ухудшающих микроциркуляцию и усиливающих гипоксемию,

назначают трасилол, контрикал, гордокс и т. п. 9. Новокаино-

вые блокады (см.

 Блокады лечебные),

 физические методы лече-

ния (см.

 Физиотерапия при травмах)

 используют как при све-

жих, так и при гнойных ранах, а также при сопутствующих

атрофических изменениях мягких тканей, парезах и параличах,

ограничениях движений в суставах, патологических последстви-

ях переломов. В ранние сроки физические методы в сочетании

с первичной хирургической обработкой, химиотерапией позво-

ляют эффективно бороться с остаточным микробным загрязне-

нием ран и предупредить развитие инфекции. Адекватное снаб-

жение тканей кислородом — один из определяющих факторов

заживления ран, поэтому используют ГБО. Она способствует

быстрому очищению раны, уменьшению отека окружающих

тканей, формированию грануляций и эпителизации раневого

дефекта (см.

 Гипербарооксигенотерапия).