Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

10. Активная и пассивная иммунизация. Для профилактики

стафилококковой инфекции весьма эффективна иммунизация

больных стафилококковым анатоксином сразу после травмы, что

обеспечивает высокий титр стафилококкового анатоксина в

крови. При лечении гнойных осложнений стафилококковый

анатоксин применяют по короткой и длинной схемам.  Д л и н -

н а я  с х е м а применения нативного стафилококкового анаток-

сина: инъекции выполняют с интервалами 2—3 дня; доза уве-

личивается постепенно (0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,6; 0,8; 1; 2 г). При

показаниях инъекции по той же схеме повторяют через 2—3 нед.

По окончании курса лечения назначают обильное щелочное

питье.  К о р о т к а я  с х е м а применения адсорбированного ана-

токсина: интервалы между инъекциями 10—15 дней; дозы 0,5;

1; 2 г. При использовании короткой схемы эффект наступает че-

рез 2—3 нед после начала лечения и выражается в прекраще-

нии или уменьшении гнойных выделений, нормализации кар-

тины крови, снижении температуры и др. Важное значение

имеет пассивная иммунизация с помощью антистафилококко-

вой плазмы и антистафилококкового гамма-глобулина на фоне

антибиотико-терапии.

11. Протеолитические ферменты трипсин, химотрипсин, хи-

мопсин, стрептокиназа, гигролитин обладают мощным противо-

воспалительным действием, потенцируют эффект антибиотикоте-

рапии путем снижения лекарственной устойчивости патогенной

микрофлоры и прямым антитоксическим влиянием. Ферменты

широко используются при нагноении ран мягких тканей и от-

крытых переломов, их применяют как местно (на рану), так и

парентерально вместе с антибиотиками. Гнойную рану предва-

рительно освобождают от гноя, промывая раствором перекиси

водорода, и один раз в день рыхло заполняют тампонами с 1 или

2,5% растворами ферментов на 10% растворе натрия хлорида или

25% растворе магния сульфата. Перевязки выполняют ежеднев-

но. Трипсин, химотрипсин вводят внутримышечно по 5 мг в 1 —

2 мл 0,5% раствора новокаина 2 раза в день.

12. Специфические вакцины, сыворотки применяют при ос-

лабленном иммунном ответе. При гипериммунных реакциях про-

водят неспецифическую гипосенсибилизирующую терапию (ан-

тигистаминные, жаропонижающие средства, препараты кальция

и тиосульфата натрия, аскорбиновая кислота и др.). При высо-

кой сенсибилизации организма применяют в малых дозах им-

мунодепрессанты (антипуриновые препараты, алкилирующие со-

единения, антагонисты фолиевой кислоты и др.).

Пострадавшему с выраженными явлениями раневой инфек-

ции показаны строгий постельный режим и питание, богатое

белком и витаминами (с обильным раневым отделяемым теря-

ется много белка и жидкости). При отсутствии аппетита целе-
сообразно вводить через зонд высококалорийные смеси (см.

Основы ухода за больными с травмами).

 Пострадавшим показано

переливание небольших доз свежей крови (250 мл) для замеще-
ния и стимуляции.

Только активное, своевременное местное воздействие в со-

четании с комплексной и дифференцированной терапией (по-
вышение или нормализация иммунитета, водно-электролитного,
белкового, ферментного баланса и др.), своевременное подклю-
чение кинезотерапии позволяют добиться купирования воспали-

тельного процесса и быстрого заживления раны, осложненной

инфекцией.

РАСТЯЖЕНИЯ.

 Закрытые повреждения преимущественно

сумочно-связочного аппарата суставов без нарушения их анато-

мической непрерывности, наступающие в результате движений,

не свойственных данному суставу или превышающих нормаль-
ные по силе и направлению, называются растяжениями. Меха-
низм растяжения аналогичен таковому при вывихе, но при ра-

стяжении суставные поверхности временно расходятся за

пределы физиологической нормы. При этом суставная сумка и
укрепляющие ее связки и мышцы растягиваются или надрыва-
ются. Морфологически различают разрывы отдельных волокон

в толще связок и разрывы мелких сосудов с множественными

точечными кровоизлияниями. Клиническая картина растяжения
проявляется увеличением объема сустава, обусловленного кро-
воизлиянием в параартикулярные ткани, и нарушением его

функции. Растяжение может сопровождаться гемартрозом.

Р а с п о з н а в а н и е . В общих чертах клиника растяжения

сходна с ушибом (см.

 Ушибы).

 Существенную роль в дифферен-

циальной диагностике играет выяснение механизма травмы. При
клиническом исследовании важно выявить болезненность по-

врежденной связки, а иногда и ненормальную подвижность в су-
ставе (в свежих случаях это определяют с осторожностью). Рас-
тяжения сумочно-связочного аппарата — в большинстве

относительно легкие повреждения суставов. Боль при натяже-

нйи поврежденной связки обычно значительно сильнее, чем при

движениях в суставе в пределах функциональной нормы. Не-

редко при растяжении связок сразу после травмы пострадавший

может пользоваться конечностью, но через некоторое время в

результате развившегося кровоизлияния появляется интенсивная
постоянная боль в области травмированной связки. Наиболее ча-

сто бывают растяжения сумочно-связочного аппарата голенос-
топного и коленного суставов. Чаще возникает растяжение на-

ружных связок (обычно передней таранно-малоберцовой)
голеностопного сустава, обусловленное чрезмерной аддукцией и

одновременной супинацией. Растяжение передней таранно-ма-

лоберцовой связки следует дифференцировать с ее разрывом

(отрывом) и переломом наружной лодыжки (см.

 Разрывы тка-

ней, Перелом голени

 —

 лодыжек).

 В коленном суставе растяже-

нию подвергается чаще всего большеберцовая коллатеральная
связка. Этой связке принадлежит значительная роль в фикса-
ции коленного сустава в выпрямленном положении и предотв-

ращении отклонений голени кнаружи. Растяжение этой связки
сопровождается сильными болями и припухлостью медиальной
поверхности коленного сустава. Пальпация области связки
болезненна, активное ее растяжение усиливает боль. Пассивное
отведение голени кнаружи при фиксированном бедре практи-
чески не выявляет ее бокового отклонения, а если оно есть, то
не более чем на 3—5° (см.

 Повреждения менисков, связок, колен-

ного сустава).

Относительно редко встречается растяжение сухожилия

четырехглавой мышцы бедра в результате ее сокращения в мо-
мент травмы. Этот вид повреждения не всегда диагностируется
из-за отсутствия пальпаторно определяемого дефекта над над-
коленником, характерного для разрыва сухожилия четырехгла-
вой мышцы бедра. Неправильное лечение при нераспознанном
повреждении приводит к несостоятельности разгибательного
аппарата голени. При операциях в поздние сроки находят
истонченное, разволокненное сухожилие и атрофированную че-
тырехглавую мышцу.

Растяжения связок позвоночника чаще возникают в наибо-

лее подвижных отделах (шейном и поясничном). Механизм и

патоморфологическая сущность растяжений идентичны растяже-
ниям связок конечностей. Выражен болевой синдром с ограни-

чением движений в соответствующем отделе позвоночника, боль-
ной занимает вынужденное положение, пальпаторно удается

установить болезненные точки в заднем комплексе связочного
аппарата(между остистыми отростками). Растяжение следует

дифференцировать с разрывом связок позвоночного столба (для

которых характерно расширение промежутка между остистыми
отростками), а также переломами (см.

 Повреждения позвоночни-

ка и спинного мозга).

П р и н ц и п ы  л е ч е н и я . Холод в первые 12 ч после трав-

мы. Обезболивание в зависимости от тяжести и локализации по-
ражения: хлорэтиловое орошение, новокаиновая блокада в месте
максимальной болезненности (5—20 мл 1% раствора новокаина),
спирт-новокаиновая блокада (20—25 мл смеси из 10 мл 96%
спирта и 90 мл 1% раствора новокаина). При гемартрозе пока-
зана пункция сустава. Для обеспечения покоя выполняют им-
мобилизацию (мягкая восьмиобразная повязка, плотно охваты-

вающая стопу от основания пальцев до нижней трети голени,

или гипсовая повязка от кончиков пальцев до коленного суста-

ва при повреждении голеностопного сустава; гипсовый тутор при

растяжении связочного аппарата коленного сустава или сухожи-

лия четырехглавой мышцы бедра; мягкий воротник Шанца на

шейный отдел позвоночника, положение в постели на щите при

растяжениях связок позвоночника). Со 2—3-х суток показана

механофизиотерапия. При несостоятельности разгибательного
аппарата голени выполняют операцию, направленную на восста-

новление анатомической целости сухожилия и тонуса четырехгла-

вой мышцы бедра (см.

 Повреждения менисков, связок, сухожилий).

СДАВЛЕНИЯ

 — повреждения тканей или органов при дли-

тельном приложении травмирующей силы. Сдавление вызыва-

ется прижатием тела или его частей твердыми предметами (об-

ломки разрушенных зданий, горные породы, части автомобиля

при дорожно-транспортных происшествиях и т.д.), сыпучими

материалами (завалы песком, землей), в некоторых случаях

массой собственного тела при длительной вынужденной позе

пострадавшего. Видимых нарушений анатомической целости

кожных покровов при этом нет, но мягкие ткани, нервы и со-

суды могут сильно повреждаться. Большие изменения претер-

певает мышечная ткань. В сдавленных мышцах развиваются

различные дистрофические процессы вплоть до более или ме-

нее распространенных участков некроза с последующим их руб-

цовым замещением, затрудняющим или ограничивающим фун-

кции поврежденного органа. Анатомические нарушения при

сдавлении нервных стволов (кровоостанавливающим жгутом,

отломками костей, инородными телами и т. п.) могут развивать-

ся по типу демиелинизации (периаксональный процесс) или с

дегенеративными изменениями (при нарушении целости не-

рвных волокон). В случаях демиелинизирующих повреждений

двигательные нарушения могут быть значительными вплоть до

паралича соответствующих мышц. Чувствительные выпадения не

достигают степени анестезии, иногда преобладают явления

раздражения в виде гиперпатических ощущений различной вы-

раженности в зоне поврежденного нерва. Это повреждение не-
рвов может самопроизвольно исчезнуть относительно быстро. Для

дегенеративных повреждений с полным нарушением проводи-

мости нервного ствола прогноз определяется травмой не только

аксонов, но и поддерживающих нерв структур (эпиневрий, пе-

риневрий, эндоневрий). Полные нарушения проводимости пре-

вращаются в частичные лишь при условии начавшейся регене-

рации нерва и реиннервации тканей и органов.

Сдавления могут обусловить различные изменения в магис-

тральных сосудах: спазм, повреждения стенки и в конечном

итоге тромбоз; в некоторых случаях эти нарушения могут соче-

таться. Клинически перечисленные виды повреждений имеют
много общего и вызывают известные признаки нарушения ар-

териальной проходимости независимо от характера травмирую-

щего агента (сдавление извне, сдавление отломками костей,
нарастающим субфасциальным отеком и т.д.). Травматический

спазм практически сопровождает все повреждения артерий даже
при сохраненной их анатомии, вызывая иногда тяжелые ише-

мические нарушения. В его распознавании и лечении помогают
новокаиновые блокады и внутриартериальное введение спазмо-

литиков. Диагностика сдавления магистральных сосудов кост-

ными отломками облегчается характерным положением фраг-
ментов костей по отношению к сосудам при признаках
артериальной непроходимости. Глубокая ишемия, вызванная
позиционным сдавлением, приводит к нарастающей интоксика-

ции, значительному отеку тканей конечности при сохраненном
магистральном кровотоке. Сдавление обширных частей тела
сопровождается развитием специфических симптомокомплексов.

Так, при сдавлении груди (см.) развивается синдром «травмати-

ческой асфиксии», при сдавлении конечностей — синдром дли-
тельного раздавливания (см.) и др.

П р и н ц и п ы  л е ч е н и я . Лечение сдавлении мягких тканей

такое же, как и ушибов (см.); парезы и параличи нервных ство-

лов, а также повреждения с непроходимостью магистральных

сосудов требуют специальных мер; неосложненный синдром
травматической асфиксии лечат с применением обезболиваю-

щих средств, кислорода, покоя. В осложненных случаях лече-

ние определяется сопутствующими повреждениями органов гру-

ди (см.

 Закрытая травма груди).

УШИБЫ

 — закрытые механические повреждения тканей и

органов тела без видимого нарушения наружных покровов, воз-

никают при ударе тупым предметом с относительно малой ки-
нетической энергией или значительной поверхностью. Ушибы
часто сопутствуют другим повреждениям — перелому, ранению

тупым орудием (ушибленная и рвано-ушибленная рана). Как

правило, ушибы сопровождаются разрывом мелких сосудов и
кровоизлиянием, нарушением целости подкожной клетчатки и

других образований.

Р а с п о з н а в а н и е . В зависимости от механизма травмы,

силы и места приложения повреждающего агента, возраста и со-
стояния пострадавшего ушиб может выявить различную клини-
ческую картину. Чаще всего возникают наружные ушибы ме-

нее защищенных участков тела —- головы, конечностей,

особенно у детей. Ушиб поверхностных мягких тканей обычно
сопровождается отеком места повреждения в результате пропи-