Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

тывания кожи лимфой и кровью,

 а

 в последующем вследствие

асептического воспаления.

Величина отека зависит от выраженности подкожной клет-

чатки в месте ушиба. В области свода черепа слой клетчатки
незначительный и отек будет небольшим, а на лице даже не-
большой ушиб сопровождается сильным отеком. Боль при уши-

бах может быть различной интенсивности и связана с тем, ка-

кие ткани травмированы. При закрытых повреждениях крупных
нервов и окончаний боль интенсивная, болезненны также уши-
бы надкостницы. Значительная в момент ушиба боль может
относительно быстро ослабевать, однако через 1—2 ч после трав-

мы она может вновь резко усилиться в связи с нарастанием
реактивных изменений. Одновременно с нарастанием боли ухуд-
шается функция поврежденного органа. Наиболее характерный
клинический признак ушиба — кровоподтек. При относительно
глубоких ушибах он может проявляться не сразу (на 2-е сутки
после травмы и позже) и вдали от места приложения травмиру-

ющей силы. Ушибы туловища, сегментов конечностей с боль-
шими мышечными,массивами (бедро, плечо) сопровождаются
образованием напряженных гематом в толще мышц с распира-

ющими болями, значительным уплотнением и напряжением тка-
ней, иногда с поверхностным онемением. Сильный скользящий
удар может вызывать отслойку кожи и клетчатки, которая бы-
вает особенно обширной при закрытых тангенциальных повреж-

дениях таза, нередко распространяясь на поясницу и бедра.

Между подкожной клетчаткой с кожей, с одной стороны, фас-
цией и мышцами — с другой скапливаются кровь и лимфа,
иногда в значительном количестве (1 л и более). Глубжележа-
шие мышечные массивы также подвергаются тяжелой травме
(вплоть до развития первичного травматического некроза), хотя
их внешняя анатомическая форма может сохраняться. Ушиблен-
ный сустав увеличен в объеме. Синовиальная оболочка очень
чувствительна к травме и при ушибе реагирует выпотом (трав-

матическая водянка), хотя в ранние сроки после травмы чаще
наблюдается гемартроз. Значительное скопление жидкости в
полости сустава служит показанием к его пункции.

Сильное механическое воздействие может привести к зак-

рытому повреждению магистральных сосудов с нарастающей
Гематомой, отсутствием или ослаблением пульса на артерии

дистальнее места повреждения, бледностью, похолоданием и

цианозом конечности, явлениями парестезии или онемением.
Увеличивающийся отек, нарушение оттока, появление багровых
пятен свидетельствуют о некомпенсированной ишемии, требу-
ющей восстановления магистрального кровотока (см.

 Операции

на сосудах).

При ушибе нерва происходят внутристволъные повреждения

(кровоизлияние, растяжение, разрыв отдельных волокон или их
пучков). При легком ушибе мелкие кровоизлияния рассасыва-
ются, отек исчезает и довольно быстро проводимость может
полностью восстановиться. При тяжелом ушибе нерва продол-

жительность и характер нарушения проводимости зависят от
повреждения нервных пучков и вторичных Рубцовых изменений
в нервном стволе.

Ушиб головного и спинного мозга возникает при воздействии

на вещество мозга через уцелевшие или поврежденные кости
черепа или костные образования позвоночного канала. Возмо-

жен удар головного или спинного мозга о внутреннюю стенку
черепной полости или позвоночного канала. Ушибы мозга бы-
вают и следствием так называемого ликворного толчка. В отли-
чие от сотрясения при ушибах головного и спинного мозга все-
гда возникают клинические симптомы органического
поражения, а в тканях образуются очаги повреждения (вплоть

до размозжения) и отчетливо видимые кровоизлияния. Эти трав-

мы весьма тяжелые к имеют специфическую клиническую кар-
тину (см.

 Повреждения черепа и головного мозга, Повреждения по-

звоночника и спинного мозга).

Ушибы грудной клетки проявляются болью в месте приложе-

ния травмирующей силы, усиливающейся при вдохе, болезнен-

ным ограниченным отеком, иногда гематомой. Они бывают раз-
личными по тяжести. В результате сильного удара в грудь
целость внутренних органов может быть не нарушена, но в ряде
случаев наблюдаются тяжелые расстройства органов средостения

и легких. При ушибах легких возникает механическое повреж-

дение легочной ткани без нарушения целости висцеральной

плевры. Если закрытые травмы легких не представляют особых
трудностей для диагностики, то ушибы сердца распознаются при

жизни лишь в 20—30% случаев. Клинические симптомы ушиба
сердца проявляются в виде синдрома кардиогенной гипоцирку-
ляции (см.

 Повреждения груди).

Травма с ушибом того или иного отдела живота и таза в

анамнезе дает врачу основание видеть причину тяжелого состо-
яния пострадавшего в повреждении брюшной полости. При ту-
пой закрытой травме живота и таза могут наблюдаться ушибы
брюшной стенки, иногда со значительным кровоизлиянием в

толщу мышц и даже разрывом отдельных мышечных групп, зак-
рытые повреждения как паренхиматозных (селезенка, печень,
поджелудочная железа), так и полых (желудок, кишечник, жел-
чный и мочевой пузыри) органов брюшной полости, а также
почек и мужской уретры. Клиническая картина повреждений
обычно развертывается на фоне шока и кровопотери. Закрытые

травмы почек, мочевого пузыря, уретры сопровождаются гема-

турией, задержкой мочи, мочевыми затеками, перитонитом. При

таких травмах не следует дожидаться всей суммы симптомов для

выяснения повреждения какого-либо внутреннего органа. Сле-

дует определить, есть повреждение внутренних органов и на-

сколько оно опасно или его нет. Это определяет дальнейшую

тактику хирурга (см.

 Закрытые повреждения живота, Повреж-

дения таза и тазовых органов).

П р и н ц и п ы  л е ч е н и я . При наружных ушибах необходи-

мо уменьшить кровоизлияние: холод, давящая повязка, влажно-

высыхающая повязка с охлаждающей антисептической примочкой,

покой. Со 2-х суток для скорейшего рассасывания экстравазата,

уменьшения болевого синдрома, восстановления функции по-

врежденного органа применяют физические и механотерапевти-

ческие методы лечения. При значительных гематомах, гемарт-

розах излившуюся кровь удаляют в асептических условиях.

Последующее лечение состоит в эластическом бинтовании трав-

мированного органа, его иммобилизации гипсовой повязкой,

назначении физических и механотерапевтических процедур.

Напряженные гематомы пунктируют или рассекают с примене-

нием дренажа, а затем накладывают давящую повязку и при-

меняют меры и средства, способствующие остановке кровоте-

чения. При значительной отслойке тканей с образованием

полостей, заполненных кровью, лимфой, раневым детритом,

некротическими тканями (первичный травматический некроз),

рационально выполнить хирургическое вмешательство по типу

первичной хирургической обработки. Пострадавшие с закрыты-

ми повреждениями сосудов, нервов, головного и спинного моз-

га, органов грудной клетки, брюшной полости, таза нуждаются

в специальном лечении.

Глава 4

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ТРАВМАХ

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОСТРАДАВШЕГО ПЕРВИЧНОЕ.

 Это

комплекс последовательных врачебных мероприятий, направлен-

ных на определение топографии и распознавание сущности

повреждения, стадии и тяжести травматической болезни, возник-

шей вследствие несчастного случая (травмы), и выработку пла-

на лечения. Обследование должно быть быстрым, продуманным

и систематическим и проводиться в Определенной последова-

тельности: 1) выяснение механизма и времени травмы, без кон-

кретных деталей, у тяжело пострадавших; 2) определение про-

отыми диагностическими способами состояния жизненно важ-

ных функций организма; особое внимание обращают на прояв-

ления, угрожающие жизни пострадавшего; сложные аппаратные

и лабораторные методы исследования в это время не имеют

решающего значения; 3) оценка местных повреждений с уче-

том того, насколько они влияют на функцию основных систем

организма (дыхания, кровообращения и др ).

У пострадавших с тяжелыми травмами при поступлении в

стационар нельзя ждать получения всех данных, необходимых

для точного и полного диагноза. Они нуждаются в немедленной

коррекции сдвигов гомеостаза. Врачебные манипуляции долж-

ны быть простыми и стандартными. Относительно простые вме-

шательства могут устранить или уменьшить угрожающие жизни

нарушения и обеспечить дальнейшее целенаправленное иссле-

дование пострадавшего (параллельно с реанимационными

мероприятиями) доступными клиническими, рентгенологически-

ми, лабораторными и инструментальными методами. Объем и

методику исследования выбирают индивидуально. Применяемые

методы должны быть щадящими (без грубых приемов физикаль-

ного исследования, перекладывания пострадавшего, по возмож-

ности без изменения положения тела и т. д.), быстрыми и мак-

симально эффективными.

Исследование грудной клетки. Необходимо собрать анамнез

(механизм, обстоятельства травмы, сведения о догоспитальной

помощи). Обращают внимание на положение больного. Так, на-

клон в сторону повреждения грудной клетки и защита противо-

положной рукой места травмы могут свидетельствовать о пере-

ломе ребер. Осмотрев кожу пострадавшего и отметив изменения

цвета, кровоизлияния, ссадины, раны и другие повреждения,

обращают внимание на форму грудной клетки (выпячивания или

западения, искривления, изменения обычного рельефа мышц,

асимметрия межреберных промежутков и др.).

Определение дыхания, его характера и частоты (судорожное,

клокочущее, отставание при дыхании половины грудной стен-

ки, парадоксальные движения ее участков) имеет важное зна-

чение для диагностики нарушений реберного каркаса грудной

клетки. Появление или усиление болей при осторожном сдав-

лении грудной клетки, а также при дыхательных экскурсиях

бывает при переломе ребер Локализацию переломов устанавли-

вают ощупыванием ребер от грудины до позвоночника. Резкая

болезненность на ограниченном участке, крепитация свидетель-

ствуют о переломе ребра в данном месте. Локальная боль в зо-

нах переломов ребер усиливается при кашле и глубоком дыха-

нии; возможен симптом «оборванного вдоха» — при вдохе

внезапно возникает сильная боль, и вдох прекращается Тяжесть

респираторных нарушений зависит от количества сломанных

ребер и локализации переломов. Особенно тяжелые повреж-

дения — так называемые реберные панели (переломы ребер по

2—

3

 анатомическим линиям). Для переломов грудины характер-

ны боль на месте перелома, деформация, припухлость в резуль-

тате кровоизлияния (кровоизлияние может распространяться в
клетчатку переднего средостения). При значительных смещениях

отломков возникают повреждения плевры, легкого, органов сре-

достения. Выраженная одышка, цианоз, кашель с выделением

пенистой мокроты и крови, слабый и частый пульс характерны

для тяжелых травм груди. Если во время вдоха наступает силь-

ное сдавление грудной клетки, то возникает симптомокомплекс
так называемой травматической асфиксии (резкий цианоз кожи
головы и шеи, верхних отделов груди, множество мелкоточеч-
ных кровоизлияний на коже, под конъюнктивами). Крепитация

при ощупывании грудной клетки, зависящая от присутствия

воздуха в подкожной клетчатке (подкожная эмфизема), наводит
на мысль о повреждении плевры и легких. Эмфизема, особен-
но средостения, может быть серьезным осложнением повреж-

дения легкого при закрытой травме груди вследствие сдашения

жизненно важных органов (легочные вены, сердце, нервные
стволы и т. д ), приводя к расстройствам малого круга кровообра-
щения (одышка, затрудненное дыхание, цианоз кожи и слизис-

тых оболочек, тахикардия, тахипноэ). Кровохарканье или крово-

течение из легких подтверждают нарушение легочной ткани.

При ранении грудной клетки с присасыванием воздуха обыч-

но имеется повреждение легкого, которое проявляется кровохар-

каньем, кашлем, подкожной эмфиземой, а в тяжелых случаях —
одышкой и выраженным цианозом. Для диагностики поврежде-
ний внутригрудных органов важное значение имеют данные

физикального исследования. Вместе с тем при распространен-

ной эмфиземе грудной клетки перкуссия и аускультация не
всегда информативны. Как правило, при множественных пере-

ломах ребер на стороне повреждения отмечается ослабленное

дыхание. При повреждениях легкого (нарушениях анатомичес-

кой целости паренхимы и висцеральной плевры) определяются
множественные хрипы, иногда слышимые на расстоянии, зави-
сящие от скопления жидкости в дыхательных путях, которую
больной не в состоянии откашлять. При перкуссии выявляются

притупление звука в нижних и высокий тимпанит в верхних
отделах грудной клетки соответственно скоплению крови и воз-

духа в плевральной полости. Могут прослушиваться крупнопу-

зырчатые хрипы, шум плеска. Для массивных кровоизлияний в

легочную ткань типичны притупление перкуторного звука и

ослабление дыхания.