Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

Скопление крови в полости перикарда характеризуется сим-

птомами тампонады сердца: расширением границ сердечной

тупости, глухостью тонов сердца, слабым, частым пульсом и
тяжелым общим состоянием вследствие нарастания сердечно-
сосудистой недостаточности. Все пострадавшие с травмами гру-

ди нуждаются в более или менее срочном рентгенологическом

исследовании. Рентгенолог должен определить признаки повреж-

дения внутригрудных органов, наличие гемо- и пневмоторакса,

межмышечной эмфиземы, ателектазов, выявить переломы кос-

тей грудной клетки, определить место металлических инородных
тел. Гемоторакс обусловливает рентгенологическую картину, ти-
пичную для любого скопления жидкости в плевральной полости
(затемнение в задненаружном отделе с верхним косым уровнем).
При гемопневмотораксе уровень жидкости, как правило, гори-
зонтальный. При ателектазе целого легкого соответствующая
половина грудной клетки уменьшена, все легочное поле равно-
мерно и интенсивно затемнено. На этом фоне легочный рису-
нок не выявляется, но могут быть видны просветы крупных

бронхов. Органы средостения смещены в сторону спавшегося

легкого. При коллапсе части легкого отмечается безвоздушность

соответствующих участков доли, сегмента, отдельных долек.
Скопление газа в плевральной полости (пневмоторакс) харак-

теризуется зоной повышенной прозрачности, в пределах кото-

рой отсутствует легочный рисунок. Эта зона ограничена кнутри
краем спавшегося легкого. Органы средостения смещены в про-
тивоположную сторону, диафрагма на стороне поражения сме-
щена книзу, ее подвижность ослаблена.

Получить воздух или кровь при технически правильно вы-

полненной диагностической плевральной пункции (см.

 Пункция

плевральная)

 удается иногда даже у пострадавших с травмами

груди, у которых физикально и рентгенологически пневмо- и

гемоторакс не определялись. Чрезвычайно важно установить
прекращение внутриплеврального кровотечения. Для этого ста-
вят пробу Рувилуа—Грегуара: полученную во время плевральной
пункции кровь выливают в пробирку; ее свертывание свидетель-

ствует о продолжающемся кровотечении, если кровь не сверты-
вается, то кровотечение прекратилось. В экстренных случаях
клинического и рентгенологического исследования бывает доста-
точно, чтобы уверенно поставить диагноз при травме груди и
определить хирургическую тактику. При необходимости топичес-
кой диагностики повреждений органов груди (легкие, бронхи)
указанные методы можно дополнить эндоскопией (торакоскопия,
бронхоскопия) в условиях специализированного учреждения.

Исследование живота. Начинают с осмотра пострадавшего,

обращая внимание на общий вид, сознание, положение, окрас-

ку видимых слизистых оболочек и кожных покровов (бледность,
цианоз, серый цвет лица), характер дыхания (грудной тип ды-

хания у мужчин может свидетельствовать о защитной реакции

брюшины); оценивают пульс (его частоту, ритм, наполнение,
напряжение) и АД, измеряют температуру тела (может быть
повышенной при воспалительном процессе и снижается при
кровотечении). При осмотре пострадавшего, поступившего в

тяжелом состоянии, прежде всего обращают внимание на при-
знаки внутреннего кровотечения — бледность кожных покровов
и губ, холодный пот, тахикардию, падение АД (указанные при-
знаки могут также зависеть от шока при сочетанных травмах и

наружного кровотечения). Необходимо тщательно изучить анам-
нез (вид, механизм и время травмы), установить жалобы и

субъективные ощущения больного (характер и локализация бо-

лей, икота и т. д.). При повреждениях живота (если пострадав-

ший в сознании), как правило, передняя брюшная стенка бо-

лезненна при пальпации (у больных, не вступающих в контакт,

болезненность проявляется общей и мимической реакцией).

С помощью ректального исследования можно выявить

болезненность стенок прямой кишки при надавливании, усили-
вающуюся при резком отнятии пальца (симптом раздражения

брюшины); нависание стенки прямой кишки, возникающее при
наличии в полости брюшины крови и жидкости. В течение пер-

вых часов после травмы локализация болезненных точек соот-
ветствует расположению поврежденного органа, позже болезнен-

ность становится разлитой. Косвенным признаком повреждения
органов брюшной полости могут служить раны, ссадины, кро-

воподтеки на брюшной стенке и в поясничной области. Одно-

временно оцениваются сведения о механизме травмы (падение
с высоты, удар, наезд автомобиля и др.). К ранним признакам

закрытого повреждения органов живота относят напряжение

мышц живота и отсутствие дыхательных движений передней
брюшной стенки, положительный симптом Щеткина—Блюмбер-
га, отсутствие перистальтических шумов.

Чрезвычайно важное значение, особенно при признаках ос-

трого малокровия, имеет притупление перкуторного звука в от-
логих местах живота с изменением (внутрибрюшное скопление
жидкости) и без изменения (забрюшинное скопление жидко-

сти — симптом Джойса) границ при повороте пострадавшего на

здоровую сторону. Отсутствие при перкуссии печеночной тупо-
сти — признак свободного газа в брюшной полости вследствие

разрыва полого органа. При подозрении на повреждение почек,

мочевого пузыря у пострадавших, не способных самостоятельно

мочиться (бессознательное состояние, рефлекторная задержка

мочи), и отсутствии клинических признаков повреждения урет-

ры следует катетеризировать мочевой пузырь для выявления
гематурии. Диагностика ранений живота не вызывает затрудне-

ний при абсолютных симптомах проникающего ранения (выпа-

дение кишечных петель, сальника, появление кишечного содер-
жимого, желчи, мочи в ране).

К относительным симптомам повреждения органов брюшной

полости при ранениях относят напряжение мышц, исчезновение

дыхательных экскурсий передней брюшной стенки, симптомы

раздражения брюшины, нарушение перистальтики. При изоли-
рованных ранениях (непроникающих) передней брюшной стен-
ки общее состояние больных страдает мало, однако от правиль-

ной диагностики непроникающего ранения зависит судьба
пострадавшего. Диагностическая ценность значительного числа

ранних клинических симптомов резко снижается при
множественных и тяжелых сочетанных травмах и по одному

лишь клиническому симптомокомплексу обычно не удается

обоснованно диагностировать повреждения внутрибрюшных ор-

ганов. В подобных ситуациях возрастает роль вспомогательных
методов исследования (рентгенологических, лабораторных, ин-

струментальных).

Рентгенологическое исследование должно быть экстренным

и выявить прямые рентгенологические признаки (присутствие

газа и жидкости в брюшной полости или в забрюшинном про-

странстве), а также косвенные симптомы повреждения органов

живота (вздутие и смещение желудка и кишечника, деформа-

ция и смещение паренхиматозных органов; нарушение положе-
ния, формы и функции диафрагмы). При невозможности иссле-

дования больного в вертикальном положении пневмоперитонеум
лучше всего выявляется на латерограммах. Не обнаружив сво-

бодного газа в брюшной полости, нельзя исключить поврежде-

ние полого органа, поскольку газа может быть немного и он

способен локализоваться не под куполом диафрагмы. Забрюшин-
ная эмфизема в виде узкой полоски просветления вдоль конту-
ра одной из поясничных мышц или вблизи одной из почек при
небольшом количестве газа и отчетливое обозначение теней

почек, поясничных мышц и ножек диафрагмы при значитель-

ном количестве газа указывают на забрюшинный разрыв две-
надцатиперстной кишки. Забрюшинные повреждения восходя-
щей и нисходящей ободочных кишок также проявляются

эмфиземой забрюшинной клетчатки соответствующих областей.

Диффузные затемнения, меняющие конфигурацию при измене-

нии положения тела, локализующиеся в определенных местах,
могут свидетельствовать о патологическом скоплении жидкости

в брюшной полости. На снимке свободная жидкость имеет вид

звездчатых и лентовидных теней в межпетлевых промежутках и

латеральных каналах. Контрастное исследование органов пище-
варения в основном производят при подозрении на разрыв две-

надцатиперстной кишки и диафрагмы (для подтверждения про-

лабирования желудка и толстой кишки в плевральную полость).

При подозрении на травму почки выполняют внутривенную урог-

рафию (см ). Для исключения разрывов мочевого пузыря при-

меняют цистографию (см.) Свободную жидкость в брюшной
полости выявляют ультразвуковой эхолокацией (см ) Значитель-

но ускоряют диагностику и отличаются высокой информативно-
стью чапароцентез и лапароскопия (см ).

Исследования конечностей. Выяснение обстоятельств и меха-

низма травмы дает представление о характере повреждения (при
падении на выпрямленную руку с опорой на ладонь — перелом

лучевой кости в типичном месте, перелом ладьевидной кости
кисти, перччучррный вывих кисти; при травме с резким про-

ьанкончым

 УН

 смтичашючным движением стопы— переломы

лодыжек и т д ) Нг следует недсоцентеать объективные оиг>-
1иения пострадавшего в момент травмы («хруст», боль и дефор-

\>с.1г;я) При осмотре обращаку внимание на состояние и окраску

кожи (бледность цианоз;, наточке ран. кровоподтеков, пузы-

рей, отека и т ц Сравнение при осмотре со здоровой конечлс-

стью позволяет ВЬ.ЙРИТЬ не только анатомические, но и функ-
Ц1 овальные изменения

Важное значение имеет положение конечности. Ротация

выпрямленной нижней конечности кнаружи у пожилого чечо-
века в сочетании с анамнестическими данными дает основание

предположить перелом шейки бедра. Пассивно свисающая кисть

указывает на возможность повреждения лучевого нерва, свиса-

ющая стопа — малоберцового нерва Осматривая конечность,
важно отметить нарушение ее оси, обратить внимание на изме-
нение формы, а также на типичные положения, возникающие

при некоторых повреждениях костей и суставов. Если при уши-

бах и растяжениях связок деформации (кроме разлитой припух-

лости) и изменения оси конечности не бывает, то при вывихах,

помимо изменения направления оси конечности, отмечается

стойкая и характерная деформация с западением в области су-
ставкой впадины, возникновением ненормальных костных вы-

ступов и ямок вбпизи нее. В зависимости от смешения отлом-
ков при переломах костей могут изменяться направления оси и
форма конечности Диагностике повреждений конечностей

помогает сравнительное измерение длины и окружности пост-

радавшей и неповрежденной конечности и ее отдельных сегмен-
тов Определяют амплитуду движений в составах и силу мыош

Обычно вначаче больному предлагают выполнить го ити иное

движение поврежденной конечностью (при отсутствии прсги-

вопоказаний) для исключения паралича или пареза. Силу отдель-

ных мышечных групп выявляют, противодействуя своей рукой

активным движениям больного.

Поврежденную конечность сравнивают с другой конечностью

и оценивают по пятибалльной системе: здоровые мышцы — 5

баллов, легкий парез — 4, парез средней степени — 3, глубокий

парез— 2, паратич— 1. Более точно силу мышц определяют с

помощью разлнчн-ых динамометров, а амплитуду движений —

угломером. После осмотра и соответствующего измерения при-

ступают к пальпации. Для определения болевых точек ее целе-

сообразно выполнять не всей кистью, а одним пальцем вдоль
кости, начиная с заведомо неповрежденной ее части по направ-

лению к месту предполагаемого перелома. Локальная болезнен-

ность представляет собой существенный признак повреждения

конечности, особенно при переломах без клинически выражен-

ного смещения отломков. Другим способом выявления локаль-

ной болезненности в зоне перелома является нагрузка по оси —

легкое давление или поколачиванйе вдали от места поврежде-

ния на протяжении или осторожное надавливание перпендику-

лярно оси конечности.

Исследуют также костную проводимость. Для этого при пе-

реломах нижних конечностей стетофонендоскоп устанавливают

на область симфиза, верхних— на область рукоятки грудины.

Наносят легкий удар пальцем в зоне костных выступов обеих

конечностей. На стороне перелома интенсивность звука резко

снижена или прервана. Ощупыванием сегментов конечности

удается выявить деформации, западения, выступы, свидетель-

ствующие о нарушении целости кости, и определить направле-

ние линии излома, вид смещения отломков, их крепитацию,

патологическую подвижность, т. е. получить представление о

характере травмы. Пальпацией суставов можно распознать скоп-

ление патологической жидкости (кровь, воспалительный выпот),

установить повреждение связок и степень смещения суставных

концов. Проводя эти исследования, определяют температуру

конечности, выявляют пульсацию сосудов. Снижение кожной

температуры, отсутствие пульса на сосудах дистальных отделов

наряду с другими симптомами (цианоз кожи, чувство распирания,

онемения ниже зоны повреждения и др.) с учетом анамнеза

позволяют предположить повреждение магистральных артерий

конечности. Исследование тактильной и болевой чувствительно-

сти, двигательной функции поврежденной конечности дает воз-

можность исключить травму нервных стволов. О подкожных

повреждениях сухожилий судят по выпадению функций соответ-

ствующих мышц.

Клиническое исследование конечности обычно дополняется

рентгенологическим, которое позволяет уточнить характер смеще-