Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

ний фрагментов. Общепринята стандартная техника рентгеногра-

фии: снимки в двух взаимно перпендикулярных проекциях, реже

с применением специальных укладок. Данные рентгенографии

подлежат вдумчивому анализу с учетом возможностей метода и

результатов клинического исследования. При необходимости их

можно дополнить контрастными исследованиями сосудов (см.

Ангиография конечностей),

 суставов (см.

 Артрография позитив-

ная, Артропневмография).

 При показаниях для уточнения и де-

тализации повреждений конечностей применяют ультразвуковое

исследование (см.), электромиографию и др.

Исследование позвоночного столба.

 Данные анамнеза и меха-

низм травмы позволяют в значительной мере предопределить

повреждения костных структур позвонков, связочного аппара-

та, межпозвонковых дисков, спинного мозга и его корешков.

Возможно повреждение спинного мозга без грубых анатомичес-

ких нарушений позвоночного столба. Во время осмотра обраща-

ют внимание на локализацию, характер и распространенность

повреждений кожных покровов соответственно проекции позво-

ночника и в прилежащих областях (ссадины, кровоизлияния,

раны). Ранения в проекции позвоночного канала указывают на

возможность повреждения его стенок. Ликворея, выделение

спинномозгового детрита — безусловные симптомы повреждения

спинного мозга. Нарушения целости позвоночного столба вызы-

вают отклонение его оси, о чем судят по изменению линии ос-

тистых отростков. Появление ступенчатости зависит от выстоя-

ния или западения отростков отдельных позвонков. Обращают

внимание на нарушение естественной кривизны поврежденно-

го отдела (от едва заметного уменьшения физиологической кри-

визны до ее исчезновения и даже появления горба).

В отдельных случаях больные с переломами позвоночника

принимают характерные позы для уменьшения боли — поддер-

живание головы руками, положение сидя с упором руками в

сиденье. Потеря опорной функции позвоночника, ограничение

движений, вынужденная поза (чаще лежа), расхождение остис-

тых отростков и расширение межостных промежутков, выра-

женная гипертония длинных мышц спины — симптом «вожжей»,

локальная боль — достоверные признаки повреждений позво-

ночного столба. Боли обычно усиливаются при кашле или глу-
боком вдохе. При переломах поясничных позвонков боли могут

иррадиировать в живот, иногда имитируя картину «острого жи-
вота». Позвоночный столб исследуют в различных положениях

больного в зависимости от его состояния и тяжести подозрева-

емого повреждения (целесообразно обследовать больного в по-

ложении лежа на животе). При пальпации и легкой перкуссии

одним пальцем по линии остистых отростков удается выявить

резкую локальную болезненность в области остистого отростка

поврежденного позвонка, уточнить заподозренные при осмотре

деформации позвоночного столба. Ощупыванием через рот оп-

ределяют деформацию задней стенки глотки и локальную болез-

ненность при переломах III и IV шейных позвонков. На повреж-

дения крестцово-копчиковых позвонков могут указывать боли

при ощупывании через прямую кишку. Грубая осевая нагрузка

на позвоночный столб и определение объема движений, особен-

но в вертикальном положении больного, при подозрении на

повреждение позвоночного столба недопустимы. При необходи-

мости осевую нагрузку на позвоночник определяют в положе-

нии лежа путем легкого надавливания на голову и нижние ко-

нечности.

Рентгенологическое обследование начинают с -обзорных

рентгенограмм в двух взаимно перпендикулярных проекциях. При

необходимости его дополняют прицельными рентгенограммами,

рентгенограммами в косых проекциях, позволяющих детализиро-

вать патологические изменения Тел позвонков и их задних отде-

лов— дуг, суставных и остистых отростков. Компрессионный

перелом позвонка обычно распознается по клиновидной дефор-

мации на боковой рентгенограмме. На прямом снимке он вы-

является путем сравнения высоты отдельных позвонков (при

компрессионном переломе высота тела сломанного позвонка

меньше, чем вышележащего, тогда как в норме высота каждо-

го нижележащего позвонка больше), нередко отмечается неко-

торое сгущение теней в средней части позвонка. При боковом

смещении оно также четко выявляется на прямом снимке. О

повреждении связок и дисков в остром периоде судят по рас-

ширению на рентгенограммах межостистых пространств, поз-

же — по паравертебральным костным разрастаниям, краевому

склерозу замыкающих пластинок и сужению межпозвонкового

пространства. Переломы суставных отростков определяют на

рентгеновском снимке, сделанном с поворотом больного на три

четверти. Для получения четкого снимка II шейного позвонка

рентгенографию в прямой проекции выполняют через открытый

рот. При подозрении на повреждение V и VI шейных позвон-

ков, выполняя профильный снимок, необходимо предваритель-

но сместить лопатку книзу, поскольку ее тень закрывает тела

шейных позвонков.

Больных с подозрением на повреждение позвоночного стол-

ба должен осмотреть невропатолог для выяснения повреждений

спинного мозга и его корешков. Двигательные расстройства при

тяжелых травмах позвоночника и спинного мозга развиваются

остро (параличи в соответствующих конечностях, нередко сим-

метричные). При менее тяжелых повреждениях возникают раз-

/

личные парезы, в редких случаях по гемитипу. Двигательные
расстройства углубляются при дополнительной травме спинного
мозга (смещение костных фрагментов позвонков при неправиль-
ной транспортировке), при нарастающих расстройствах крово-
обращения. Тонус мышц в парализованных конечностях сразу
после травмы снижен. Как правило, выпадают сухожильные,
периостальные и кожные рефлексы. Сохранение рефлекторной

деятельности с некоторым повышением рефлексов в остром

периоде травмы возможно при сотрясении и легких ушибах

спинного мозга. Чувствительные расстройства в этом периоде
преимущественно проводниковые, равномерны на обеих частях
тела и обычно распространяются на 1—2 сегмента и более выше
уровня повреждения позвоночника, что связано с нарушением
спинальноТо кровообращения. Относительно быстрое восстанов-

ление чувствительности возможно при сотрясении спинного

мозга и неполных поперечных поражениях. Характер и стой-
кость расстройств функции тазовых органов зависят от уровня
и степени поражения спинного мозга. Мочеиспускание может
нарушаться по проводниковому или сегментарному типу при
поражении спинальных центров, регулирующих мочеиспу-
скание. О состоянии вегетативных центров (позволяющих опре-

делить уровень и тяжесть повреждения спинного мозга) судят

по сохранению потоотделения на участках, иннервируемых сег-

ментами ниже предполагаемого повреждения. Диссоциация гра-
ниц расстройств потоотделения и чувствительности позволяет
уточнить уровень и степень повреждения элементов спинного
мозга. Нарушение проходимости подпаутинных пространств
(блок) позвоночного канала при полном или частичном наруше-
нии проводимости спинного мозга выявляется при спинномозго-
вой пункции и выполнении ликвородинамических проб (см.

Пункция яюмбальная).

Исследование таза. При разрыве симфиза у больного обе ноги

согнуты в коленях и приведены, а попытка их отведения вызы-
вает боль. При переломах обеих лобковых и седалищных кос-
тей типа «бабочки», а также при вертикальном переломе с на-

рушением целости тазового кольца пострадавший принимает
положение «лягушки» — ноги, согнутые в коленях, разведены.
Осмотр области таза позволяет выявить ссадины, раны, крово-
излияния в области промежности, паховых складках, ягодичных
областях и другие повреждения, а также деформации при пере-
ломах с грубым смещением: расхождение симфиза, асимметрию
верхних остей, выетояние крестца сзади и т. д. Для определе-
ния асимметрии таза измеряют расстояние от передневерхних
остей подвздошных костей до мечевидного отростка или пупка
с обеих сторон. Осторожное сдавливание таза во фронтальном,

сагиттальном и горизонтальном направлениях или растягивание
за крылья подвздошных костей при переломе тазового кольца

вызывает редкую боль, а лри значительном нарушении целости

тазового кольца — подвижность отломков костей (специально

вызывать ее недопустимо).

Важным диагностическим признаком является усиление бо-

лей при напряжении прикрепляющихся к поврежденным кос-

тям мышц и нарушение вследствие этого функции нижних ко-

нечностей (при переломах седалищной кости боли усиливаются
при отведении бедер; при переломе верхней ветви лобковой
кости возникает симптом «прилипшей пятки» и т. д ). Ощупы-

ванием области таза иногда удается выявить отслойку кожи со
скоплением под ней крови и лимфы в зонах непосредственного
приложения травмирующей силы (чаше всего в области крест-
ца), определить чочеьые затеки в типичных местах (припухлость

тестоватой консистенции с крепитацией), \точнить смещение

отломков костей в доступных отделах (лобкоьсй, седалишнсй,
крыла подвздошной кости и т. д ) Пальпацию дополняют рек-

•гзл:ьмъш и вагинальным (> женщин) исследованием. При этом

можно обнаружить переломы крестца, копчика, вертлужной

впадины, лобковых костей, определить смещения отломков и
выраженность гематомы. При повреждении прямой кишки пли
влагалища ьа исследующем пальце остается кровь, иногда паль-

цем удается выявить разрыв слизистой сСолочкк или дефект кгш-
ки. Величину и расположение внутрптдзсвых

 к

 лредбрюшинных

гематом ориентировочно можно выявить при перкуссии по притуп-

лению над ними перкуторного звука. Исследуя таз, особое внима-

ние обращают на состояние и функцию ТАЗОБЫХ органов.

Для повреждения мужской уретры характерны острая задер-

жка мочи, уретроррагия, урогематома мошонки и промежности,

мочевая инфильтрация таза, повышение температуры тела. Сте-

пень и характер повреждения уточняют при уретрографии (см.).

Внебрюшинное повреждение мочевого пузыря, кроме задержки

мочеиспускания, частых болезненных позывов, гематурии и
ложной анурии, вызывает симптомы мочевой инфильтрации

•клетчатки таза: боли внизу живота, болезненность при пальце-

вом ректальном исследовании и пастозность тканей в области

промежности, в паховых областях, над лобком, на передневнут-

ренней поверхности бедер. При внутрмбрюшинном повреждении

мочевой пузырь пуст и над лобком не определяется; отмечают-
ся позывы на мочеиспускание. Позже при катетеризации вы-

деляется большое количество жидкости, несмотря на то, что

перкуторно над лобхом наполненный мочевой пузырь не опре-

деляется (симптом Зельдовича). Эта жидкость представляет со-

бой смесь мечи с внутрибрюшным экссудатом, при лаборатор-

ном анализе в ней определяется значительное количество бел-
ка. При ректальном и вагинальном исследовании возможно на-

висание передней стенки прямой кишки или влагалища. Окон-

чательно повреждение мочевого пузыря уточняют при
цистографии (см.), экскреторной урографии (см.). Повреждения

заднего тазового полукольца обычно сопровождаются внутрита-

зовыми забрюшинными и предбрюшинными кровоизлияниями,
нередко имитирующими картину «острого живота». Внутритазовая

новокаиновая блокада по Школьникову — Селиванову при этом
является важным лечебно-диагностическим мероприятием (см.

Блокада внутритазовая).

 При отсутствии внутрибрюшных повреж-

дений боли после блокады стихают, появляется перистальтика

кишечника, самочувствие больных улучшается. Завершают ди-

агностику повреждений обзорной рентгенографией костей таза.
Одновременно по показаниям выполняют контрастные исследо-

вания органов мочевыделения.

Исследование черепа.

 Внутричерепные повреждения следует

активно искать с помощью клинических и инструментальных

методов. По данным анамнеза дифференцируют первичную или

последующую потерю сознания, ее длительность. Иногда труд-
но установить факт травмы и приходится дифференцировать

травматическую кому с потерей сознания другой этиологии.

Диагностику затрудняют возбуждение вследствие как травмы

головного мозга, так и алкогольного опьянения и гипоксии моз-

га, повреждения конечностей, груди, живота, нередко исклю-

чающие детальное неврологическое обследование. Следует тща-

тельно осмотреть и пальпировать череп, выявить вдавления,

кровоподтеки, эмфизему, особенно в окологлазничной клетчат-
ке (перелом основания черепа). Осматривают слуховые прохо-

ды и нос (кровотечение, истечение спинномозговой жидкости),

конъюнктиву глаз (кровоизлияния), затем полость рта; пальпи-

руют нос, скуловые дуги, челюстные кости, проверяют прикус.

Западения и деформации, асимметрия лица из-за отечности мяг-
ких тканей и смещений костей, онемения в зоне разветвления
подглазничного нерва, ограничение движений челюстей, их дефор-

мация, патологическая подвижность, нарушение прикуса могут
служить достоверными клиническими признаками повреждений

лицевых костей. В отдельных случаях переломы верхней челюсти

могут сопровождаться вскрытием верхнечелюстной пазухи, экзо-

фтальмом, носовым кровотечением, обильной саливацией, затруд-
нением жевания, глотания, дыхания и нарушением речи.

Необходимо исследовать черепные нервы. Сужение или рас-

ширение зрачков, разная их величина (анизокория), нарушение

зрачковых и роговичных рефлексов, парезы лицевого и других

нервов могут свидетельствовать о внутричерепных повреждени-